Операция кесарева сечения (КС) в последние годы является самой распространенной среди акушерских операций [1, 2]. Частота КС не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 11 до 40% и более в родовспомогательных учреждениях, являющихся коллекторами акушерской патологии [3, 4]. Расширение показаний к КС является особенностью современного акушерства, что, в свою очередь, приводит к снижению профессионализма врачей при проведении родов через естественные родовые пути [5, 6].
В Кыргызской Республике (КР) актуальность данной проблемы не вызывает сомнения, так как обусловлена стабильно высоким уровнем КС, низким уровнем жизни населения, экономической нестабильностью (увеличение время нахождения в стационаре, снижение оборота койко-дней, увеличение финансовых затрат на реабилитацию). Однако работ, направленных на оценку сложившейся ситуации в стране не проводилось, что определяет социальную значимость проблемы и необходимость ее эффективного решения. Предполагаемым резервом для улучшения данной ситуации послужат исследования, посвященные оценки современных тенденций родоразрешения беременных путем операции КС, что и является основанием для планирования настоящего исследования.
Цель исследования – оценить современные тенденции частоты родоразрешений беременных путем операции КС в КР для научного обоснования и разработки мероприятий прикладной значимости.
Материал и методы исследования
База исследования – Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации (КГМИПиПК) МЗ КР.
Для проведения исследования использованы данные годовых отчетов Республиканского медико-информационного центра МЗ КР за период 2005–2015 годы. В целях оценки частоты КС проведен анализ динамических рядов по показателям абсолютного прироста, показателя наглядности, показателя роста, темпа прироста и значения 1% прироста; выравнивание динамического ряда осуществлялся путем вычисления скользящей средней и метода укрупнения интервала. Вычислялся процент КС к родам (100%) и М±m (на 1 тысячу родов). Показатели уровня материнской смертности были рассчитаны на 100 тыс. живорожденных. Показатель перинатальной смертности рассчитывался на 1 тыс. детей рожденных живыми и мертвыми. Для оценки формы, тесноты и достоверности корреляционной зависимости были рассчитаны коэффициент корреляции (r), коэффициент детерминации (r²), критерий Стьюдента (t), критерий Мак-Немара (х²), достоверность различий (р). Для статистической оценки достоверности были выбраны: t-тест (Стьюдента) – для сравнения непрерывных переменных. В качестве значений вероятности безошибочного прогноза были выбраны критерии статической значимости ошибки – менее 5% двусторонняя (p<0,05), при 95% доверительном интервале, и статистической мощности – 80% мощность. Для проведения статистической обработки полученных данных использован доступный в он-лайн-режиме свободный программный пакет Центра по контролю заболеваемости США OpenEpi 3.03.
Результаты исследования
Система здравоохранения в КР за последние двадцать пять лет претерпела несколько этапов реформирования. Медицинские услуги на первичном уровне здравоохранения оказываются населению по принципу семейной медицины. Акушерские стационары были разделены на первичный уровень – это Центры общей врачебной практики и Территориальные больницы, вторичный уровень – Областные родильные дома, а также третичный уровень – Национальные центры.
В КР, как и во всем мире, главной задачей акушерства является снижение уровня материнской смертности и заболеваемости. Для решения этой важной задачи разрабатываются клинические протоколы и рациональные тактики ведения беременных с различной патологией, а также оптимизируется тактика их родоразрешения.
Анализируя уровень материнской смертности в КР за период с 2005 по 2015 гг. (рисунок) следует отметить снижение данного показателя на 63%, р<0,001. Изначально в 2005 году показатель материнской смертности был равен 61,0 на 100 тыс. живорожденных с резким скачком в 2009 году до 75,3 (на 100 тыс.) и плавным волнообразным снижением до 38,5 (на 100 тыс.) к 2015 году. При этом следует отметить, что КР не удалось достичь Цели развития тысячелетия № 5 (ЦРТ-5) – сократить на три четверти коэффициент материнской смертности. Более того страна занимает первое место по уровню материнской смертности среди стран Центральной Азии.
Представленный на рисунке динамический ряд по уровню перинатальной смертности за этот же период имеет тенденцию к снижению с 32,4 на 1 тыс. детей, родившихся живыми и мертвыми в 2005 году до 22,1 на 1 тыс. к 2015 году, что наглядно показывает снижение данного показателя на 68,2%, р<0,001. В 2016 году страна достигла ЦРТ-4 снижение на две трети смертности среди детей в возрасте до пяти лет.
Анализируя динамический ряд по количеству родов путем КС за последние 11 лет в КР (табл. 1), следует отметить ежегодный рост количества КС с 5559 в 2005 году до 16 290 к 2015 году, увеличение в 2,9 раза, р<0,001. Если в 2005 году процент операций КС к родам через естественные родовые пути составлял 5,2% (рисунок), то уже в 2015 году он равняется 10,2%, наглядное увеличение данного показателя в 2 раза, р<0,001. В табл. 1 представлен анализ динамического ряда, при этом следует отметить, что наибольший показатель темпа роста отмечался в 2013 году и составил 20,5%. Полученные данные путем вычисления скользящей средней и методом укрупнения интервала наглядно демонстрируют ежегодный рост оперативного родоразрешения в среднем в 1,3 раза, р<0,001.
Для того чтобы понять, существует ли связь между ростом оперативных родоразрешений и снижением уровня материнской и перинатальной смертности нами произведен расчет корреляционной зависимости КС к уровню материнской и перинатальной смертности (табл. 2). Оценивая форму, тесноту и достоверность связи следует отметить, что связь обратная, сильная и достоверная. Однако следует обратить внимание, что за данный период количество оперативных родов возросло в 2 раза, тогда как материнская смертность снизилась на 63%, а перинатальная смертность – на 68,2%.
Из данных системного анализа литературного обзора последних лет следует обратить внимание на возрастание количества операций КС во всем мире, при этом Кыргызстан также не стал исключением.
Учитывая высокую внутреннюю миграцию из сел в столицу республики, следующим этапом в исследовании проведен анализ ситуации в г. Бишкек. Кроме 4 городских родильных домов в столице работают два медицинских центра третичного уровня – Национальный центр охраны матери и ребенка (НЦОМиД) и Кыргызский научный центр репродукции человека (КНЧРЧ), где оказывается высококвалифицированная медицинская помощь. В 2005 году роды путем операции КС были проведены у 1752 беременных (табл. 3), но уже к 2015 году отмечается рост КС до 4263, достоверный рост в 2,4 раза, р<0,001. При этом показатель процента к родам вырос в 1,5 раза (2005 г. – 13,0% и соответственно 2015 г. – 18,9%), р<0,001. Показатель наглядности за 11-летний период равен 243,3%, при этом темп роста был наиболее высоким также в 2013 году и составил 22,6%. И если отмечается снижение темпа роста в 2011 году на 7,2% и в 2015 году на 3,0%, то вычисление скользящей средней показывает ежегодный плавный рост КС. При этом метод укрупнения интервала позволяет выделить 2011–2012 годы, когда отмечается недостоверное, но снижение данного показателя.
Данный динамический анализ частоты родоразрешений путем операции КС показал достоверный рост показателя в КР в течение 11-летнего периода, однако сам по себе он не позволяет ответить на главный вопрос – много это или мало. Поэтому следующим этапом нашего исследования проведен сравнительный анализ процентного соотношения КС к родам через естественные родовые пути в разрезе областей.
Из табл. 4 видно, что в целом по КР отмечается рост данного показателя за 11 лет в 2 раза, р<0,001. В разрезе областей также наглядно виден рост КС в процентном соотношении к родам по всем областям. На первом месте по уровню КС в процентном соотношении к родам республиканские организации с хозрасчетом – 15,5% в 2005 году и к 2015 году достоверный рост до 27,8%, отмечается рост в 1,8 раза, р<0,001, учитывая особенности оказания высококвалифицированной медицинской помощи в данных организациях и как правило скопление беременных с различной патологией из всех регионов страны данный показатель соответствует третичному уровню медицинской помощи.
Второе ранговое место приходится на г. Бишкек в 2005 году – 13,0% и к 2015 году – 18,9%, достоверный рост в 1,5 раза, р<0,001. В столице концентрируются студенты и молодежь в поисках работы, мигрировавшая из сел и провинциальных городов.
Второй по значимости город Ош или, как его называют, южная столица занимает третье место в структуре 2005 года (9,7%), плавный ежегодный рост данного показателя до 2015 года (19,4%) в 2 раза, р<0,001.
Следует обратить внимание, что самым низким был показатель в Ошской области – 2,3% в 2005 году, в ранговой шкале последнее место, но уже к 2015 году он равен 5,9%, достоверный рост в 2,6 раза, р<0,001, что превышает средний рост данного показателя по КР.
В 2015 году последнее место приходится на Джалал-Абадскую область – показатель 5,3%, хотя изначально в 2005 году он был 2,6%, достоверный рост в 2 раза, р<0,001.
Отмечается рост КС в процентном соотношении к родам и в других областях КР, причем данный рост выше среднего республиканского показателя. Так, по Баткенской области за анализируемый период рост составил в 2,4 раза, р<0,001, в Иссык-Кульской области – в 2,1 раза, р<0,001, в Таласской области – в 2,1 раза, р<0,001. Следует обратить внимание на Нарынскую область, где показатель в 2005 году был равен 2,4%, а к 2015 году составил 10,6%. Частота КС в процентном соотношении к родам через естественные родовые пути выросла за 11 лет в 4,4 раза, р<0,001, что в 1,5 раза выше среднего республиканского показателя.
Заключение
Таким образом, проведенный анализ частоты родоразрешений путем операций КС в КР за 11-летний период (2005–2015 гг.) позволил сделать следующие выводы:
- Рост количества родов путем операции КС находится в обратной, сильной и достоверной корреляции с уровнем материнской и перинатальной смертности.
- Частота КС за истекшие одиннадцать лет в КР характеризовалась устойчивым ростом данного показателя в 2,9 раза, р<0,001.
- За этот период в г. Бишкек отмечен рост КС в 2,4 раза, р<0,001.
- Отмечается достоверный рост частоты КС в процентном соотношении к родам через естественные родовые пути в КР в 2 раза, р<0,001.
- Первое место по частоте КС в процентах к родам занимают республиканские организации с хозрасчетом и г. Бишкек.
- В Нарынской области за анализируемый период частота КС в процентах к родам возросла в 4,4 раза, р<0,001, что в 1,5 раза выше республиканского значения.
Учитывая вышесказанное, отмечается статистический достоверный рост родов путем операций КС. Данная ситуация требует оценки показаний и определению оптимальной частоты КС для различных уровней оказания медицинской помощи и, опираясь на мировой опыт и собственные данные, необходимо внедрить усовершенствованную тактику ведения беременности и родов с рубцом на матке для достоверного снижения частоты материнской и перинатальной смертности в масштабах страны.
