В последние годы возможности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) повышаются, в этой связи расширяются области применения данного метода, в том числе у женщин с тяжелой соматической патологией. Особую группу пациенток составляют женщины с трансплантированными органами в связи с тем, что им проводится непрерывная иммуносупрессивная терапия, и необходимо осуществлять тщательный мониторинг не только общего состояния пациентки, но и трансплантата.
В литературе описаны многочисленные случаи спонтанного наступления беременности и рождения детей у женщин с трансплантированными органами [1–4]. Однако данные о частоте бесплодия у таких пациенток и о возможностях применения метода ВРТ представлены фрагментарно [5, 6].
В таблице представлен обзор опубликованных клинических наблюдений наступления беременности в результате проведения программы ЭКО у пациенток с трансплантированными органами в период с 1995 по 2015 гг. [5–14]. В основном в литературе описаны случаи проведения программы ВРТ у пациенток с трансплантированной почкой, и встречаются лишь единичные публикации относительно применения данного метода у пациенток с трансплантированной печенью.
В данной публикации представлено наше клиническое наблюдение проведения программы ВРТ у пациентки с трансплантированной печенью.
Описание клинического наблюдения
В отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия НЦАГиП им. В.И. Кулакова обратилась пациентка Т., 28 лет, с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 6 лет регулярной половой жизни без контрацепции.
В возрасте 20 лет в связи с развитием цирроза печени в исходе болезни Кароли пациентке была произведена гепатэктомия и ортотопическая трансплантация правой доли печени от живого донора (брата). В течение всего посттрансплантационного периода пациентке проводилась длительная иммуносупрессивная терапия циклоспорином (сандиммун неорал, Новартис, Германия) под контролем врача-трансплантолога. На момент обращения было достигнуто состояние стойкой ремиссии.
Из анамнеза известно, что пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. Рост 168 см. Вес 55 кг. Перенесенные соматические заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРЗ, ангина, грипп. Гинекологический анамнез: менструальная функция не нарушена, без особенностей. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит.
В анамнезе у пациентки беременностей не было.
Произведено комплексное клинико-лабораторное обследование.
По данным проведенной гистеросальпингографии выявлено: правая маточная труба затрудненно проходима, левая маточная труба проходима, перитубарные спайки.
По результатам анализа эякулята супруга пациентки диагностирована нормозооспермия.
Диагноз: Бесплодие I. Трубно-перитонеальный фактор. Трансплантация правой доли печени – в анамнезе (болезнь Кароли, синдром Бадда–Киари). Резус-отрицательная кровь.
Принимая во внимание первичное бесплодие у пациентки, обусловленное трубно-перитонеальным фактором, с целью реализации репродуктивной функции было показано проведение программы ЭКО.
Супружеская пара была консультирована гепатологом и репродуктологом, были обсуждены возможные осложнения при проведении программы ВРТ и беременности, разработана тактика подготовки и ведения.
Учитывая наличие у пациентки собственных овуляций по данным динамической фолликулометрии, в качестве наиболее безопасного метода лечения первоначально было предложено проведение программы ЭКО в естественном цикле с целью исключения негативного влияния стимуляции суперовуляции на организм пациентки и состояние трансплантата. Было проведено 2 попытки забора ооцита в естественном цикле, без эффекта.
На втором этапе было решено провести программу ЭКО по стандартному протоколу с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) с последующей криоконсервацией полученных эмбрионов и переносом их в полость матки пациентки в нестимулированном цикле под наблюдением врача-трансплантолога.
Стимуляция функции яичников проводилась препаратом рекомбинантного ФСГ. Суммарная доза гонадотропина составила 975 МЕ. В качестве триггера овуляции использовался агонист ГнРГ. При трансвагинальной пункции яичников было получено 12 ооцитов. Оплодотворение произведено спермой мужа методом ЭКО. На 3-и сутки после забора ооцитов произведена криоконсервация 10 эмбрионов.
В период проведения стимуляции функции яичников показатели функции печени и почек были в пределах нормативных значений.
Через 2 цикла после стимуляции суперовуляции в естественном цикле на 5-е сутки после овуляции произведен перенос в полость матки пациентки 2 размороженных эмбрионов, без эффекта.
Через 4 цикла после стимуляции суперовуляции проведена вторая попытка переноса эмбрионов в полость матки в естественном цикле, которая завершилась беременностью.
Уровень хорионического гонадотропина на 14-й день после переноса эмбрионов составил 512 МЕ/л. По данным ультразвукового исследования органов малого таза на 28-й день после переноса эмбрионов в полости матки визуализируется одно плодное яйцо, содержащее эмбрион, сердцебиение эмбриона определяется.
В течение первого триместра беременности пациентка получала микронизированный прогестерон трансвагинально. Беременность протекала без осложнений, с динамической оценкой показателей функции печени и почек и под регулярным наблюдением профильных специалистов на фоне продолжающейся терапии циклоспорином.
На 39-й неделе беременности произведено плановое кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. На 2-й минуте извлечен живой доношенный мальчик массой 3450 г с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов.
Послеродовый период протекал без особенностей. Пациентка с ребенком выписаны из стационара на 7-е сутки после родоразрешения. На момент написания статьи пациентка чувствует себя удовлетворительно, ребенок растет и развивается соответственно возрасту.
Заключение
Тяжелые хронические заболевания печени могут приводить к нарушению менструальной и репродуктивной функции у женщин. Однако после проведения трансплантации печени у большинства женщин восстанавливается менструальная функция и возобновляются овуляции. В литературе представлены многочисленные случаи спонтанного наступления беременности и рождения детей у пациенток с трансплантированной печенью. Однако информация о возможностях применения ВРТ у данной уникальной группы пациенток крайне ограничена.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможность успешного проведения программы ВРТ и рождения здорового ребенка у женщины с трансплантированной печенью. Однако при планировании программы ЭКО у данной группы пациенток следует учитывать ряд особенностей.
Прежде всего, необходимо консультировать таких пациентов совместно с врачом-трансплантологом с целью выявления возможных рисков, связанных с проведением гормональной стимуляции и беременностью, и планирования дальнейшего лечения.
Крайне важно начинать программу ЭКО на фоне стабилизации показателей функции печени и почек. Так как невозможно адекватно оценить степень негативного влияния стимуляции функции яичников гонадотропинами на организм женщины и состояние трансплантата, предпочтительно проводить забор и оплодотворение ооцита в естественном цикле.
При проведении стимуляции суперовуляции в рамках стандартной программы ЭКО целесообразно применять малые дозы гонадотропинов с целью профилактики риска развития синдрома гиперстимуляции яичников; далее проводить криоконсервацию полученных эмбрионов с последующим их переносом в матку в естественном цикле после нормализации показателей функции трансплантата. Кроме того, следует проводить селективный перенос одного эмбриона в матку с целью профилактики многоплодной беременности, что несет дополнительные риски для здоровья таких пациенток.
Учитывая тот факт, что женщины с трансплантированными органами входят в группу высокого риска по развитию осложнений во время беременности, требуется тщательный динамический контроль профильными специалистами (акушером-гинекологом, терапевтом и трансплантологом) с подбором доз иммуносупрессивной терапии.
Благодаря тщательному анализу и мониторингу с привлечением профильных специалистов (трансплантологов, терапевтов, акушеров-гинекологов, неонатологов и др.) ВРТ могут успешно применяться у пациенток с бесплодием, перенесших трансплантацию органов.
