Послеродовые гнойно-воспалительные и тромбоэмболические осложнения продолжают оставаться значимыми причинами материнской заболеваемости и смертности в развитых странах. Так, каждый десятый случай материнской смертности в США обусловлен послеродовой инфекцией [1]. Представленная в литературе частота послеродовых инфекционных заболеваний широко варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев диагностики и колеблется в пределах от 2 до 10% [2]. Родоразрешение путем операции кесарева сечения увеличивает риск инфекционных осложнений в 5–20 раз по сравнению с самопроизвольными родами [3]. Вследствие постоянного увеличения числа оперативных родов ожидается и подъем инфекционных осложнений [4]. Внедрение в акушерскую практику более полувека назад антибиотиков способствовало резкому снижению частоты послеродовых инфекционных заболеваний. Однако в последнее десятилетие во всем мире отмечается рост послеродовых инфекций, связанный с широким и не всегда достаточно обоснованным применением антибиотиков широкого спектра действия и средств дезинфекции [5].
С одной стороны недооценка риска инфекционных и тромбоэмболических осложнений, недостаточная диагностика и неадекватное лечение могут привести к реализации этих осложнений, с другой стороны – полипрагмазия, гипердиагностика приводят к избыточным вмешательствам, назначению препаратов, не имеющих доказанной эффективности, побочным эффектам медикаментозной терапии.
Поиск эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском инфекционно-воспалительных осложнений привел к развитию мультимодальной программы «Fast track surgery» (FTS – хирургия быстрого восстановления), или «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS – ускорение выздоровления после хирургии), впервые разработанной датским анестезиологом Henrik Kehlet. Цель данной программы – максимальное ограничение физической травмы, обусловленной хирургическим вмешательством, борьба с послеоперационной болью и обеспечение выздоровления без осложнений в возможно короткий срок госпитализации.
Подбор методов анестезии, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в FT-хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления [6, 7].
В 2011 г. в ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России были утверждены клинические рекомендации «Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения» и «Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения» и проведена оценка их клинической эффективности.
Цель исследования: оценка клинической эффективности протоколов ведения послеродового и послеоперационного периода, основанных на современных принципах FTS и доказательной медицины.
Материал и методы исследования
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода были прослежены у 5614 женщин ретро- и проспективно, наблюдавшихся и родоразрешенных в ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова в период с 01.05.2011 по 30.04.2013. Из них в период до утверждения протоколов (01.05.11–30.04.12) была родоразрешена 2631 женщина: 1а группа (n=1196) – путем операции кесарева сечения; 1б группа (n=1435) – самопроизвольные роды. После внедрения протоколов (01.05.12–30.04.13) родоразрешено 2983 беременных, из них 2а группа (n=1252) – путем кесарева сечения; 2б группа (n=1731) – самопроизвольные роды. Протоколы «Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения» и «Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения» основаны на современных принципах доказательной медицины. Доказательной базой для рекомендаций стали публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE (соответствующие протоколы представлены на сайте ФГБУ НЦАГиП http://www.ncagip.ru/nmo/elib/clinicprot.php). Основой данных протоколов стали рациональная антибиотикопрофилактика и тромбопрофилактика (с использованием разработанных шкал уровня риска), современная FTS-программа послеоперационного ведения, отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины препаратов, а также снижение гипердиагностики и полипрагмазии (пересмотр лечебной тактики при гипертермии, нормативных показателей уровня лейкоцитов, интерпретации данных ультразвукового исследования).
Результаты исследования и обсуждение
Возраст женщин колебался от 18 до 47 лет и в среднем составил: в 1а группе – 31,6± 5,31 года, в 1б группе – 29,6±4,97 года, в 2а группе – 31,54±5,32 года, в 2б группе – 29,7±4,65 года и достоверно не отличался во всех группах.
Факторами, осложняющими течение беременности и родов, были: сердечно-сосудистые заболевания в 10,3 и в 8,0%, заболевания мочевыводящей системы – в 7,9 и 7,4%; эндокринной системы – в 13,9 и 13,8%, варикозная болезнь – в 8,8 и 7,0%, тромбофилия – в 18,2 и 11,6%, преэклампсия – в 10,7 и 10,9%, истмико-цервикальная недостаточность – в 5,6 и 4,6%, хроническая плацентарная недостаточность – в 16,5 и 9,3% случаях, до и после введения протокола соответственно. Таким образом, по структуре соматической и акушерской патологии данные группы не отличались. Следует отметить наличие у большинства наблюдавшихся женщин факторов, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода: возраст старше 35 лет, тяжелые соматические заболевания (состояние после трансплантации почки, онкологические заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также наличие акушерской патологии.
Основными отягчающими факторами развития гнойно-воспалительных осложнений являются оперативные влагалищные роды и кровотечение в послеродовом периоде. Частота послеродового эндометрита после оперативных влагалищных родов по данным литературы значительно выше, чем при самопроизвольных, и колеблется от 3,5 до 16,0% [8]. Согласно данным ФГБУ НЦАГиП, частота вакуум-экстракции плода составила 1,9 и 3,9% случаев; применение акушерских щипцов – 0,3 и 0,1% случаев; ручное обследование полости послеродовой матки – 11,8 и 11,3% случаев; кровотечение в родах было в 1,8 и в 1,1% случаев; гематомы влагалища в 0,3 и 0,1% случаев в 1б и 2б группах соответственно. Следует отметить, что за последние годы в большинстве зарубежных и отечественных клиник намечена тенденция замены акушерских щипцов вакуум-экстракцией плода. Так и в данном исследовании всего за год частота применения вакуум-экстракции возросла в 2 раза, а акушерских щипцов – снизилась в 5 раз.
Осложнениями при проведении операции кесарева сечения были: расширение объема операции (миомэктомия, стерилизация, разделение спаек и др.) – в 15 и 14,4% случаев в 1а и 2а группах соответственно; патологическая кровопотеря 1000–1500 мл – в 1,6 и 1,1% случаев, 1501–2000 мл – в 0,3 и 0,4% случаев, более 2000 мл – в 0,3 и 0% случаев в 1а и 2а группах соответственно.
Первым существенным изменением стала новая стратегия антибиотикотерапии. Эмпирическая антибактериальная терапия часто назначается с профилактической целью, чтобы избежать негативных последствий. Однако чрезмерное применение антибиотиков стало глобальной проблемой здравоохранения во всем мире, особенно с появлением резистентных штаммов бактерий [9].
Согласно данному протоколу, введение антибиотика проводилось однократно, за 30 минут до начала операции цефалоспоринами I–II поколения или ингибиторозащищенными аминопенициллинами. До протокола использовались различные схемы от однократного введения до 5-дневного курса с началом введения во время или после операции.
В данном исследовании отмечено значительное снижение использования антибактериальных препаратов после принятия протокола. Так, назначение антибиотикотерапии после оперативного родоразрешения было снижено с 72,4 до 23,6% (OR 8,02, 95% CI 1,9–2,2, p=0,05), а частота применения однократного введения антибиотика возросла с 30,3 до 74,2% (OR 0,15, 95% CI 2,1–2,5, p=0,05). После внедрения протокола основными показаниями к антибактериальной терапии были: сахарный диабет, трансплантированная почка, расширение объема оперативного вмешательства, патологическая и массивная кровопотеря и др.
Показаниями для назначения антибиотиков после самопроизвольных родов были: длительный безводный промежуток (более 12 ч), ручное обследование стенок послеродовой матки, влагалищные оперативные роды, гипертермия, кровотечение, субинволюция матки и др. В ходе данной работы были пересмотрены показания к антибиотикотерапии после родов, такие как: гипертермия в 1-е сутки и умеренный лейкоцитоз в 1-е и последующие сутки после родов, кровотечение, влагалищные оперативные роды, а также нормативы ультразвуковых параметров послеродовой матки. В данном исследовании была выбрана тактика динамического наблюдения за уровнем лейкоцитов и нейтрофилов. При снижении уровня лейкоцитоза в динамике пациентке не проводилось антибактериальное лечение.
Клинический анализ крови является одним из наиболее распространенных методов исследования для определения тактики лечения, однако нет достоверных доказательств диагностической надежности и клинической роли в определении уровня лейкоцитов для диагностики послеродовой инфекции. Также было показано, что выявление положительных бактериальных посевов не было выше среди лиц с повышенным уровнем лейкоцитов и нейтрофилов, по сравнению с их низким уровнем. Поэтому большинство исследователей считают, что умеренный лейкоцитоз в раннем послеродовом периоде имеет ограниченное значение в диагностике послеродовой бактериальной инфекции [10].
Кроме того, пересмотрены нормативы ультразвуковых параметров послеродовой матки. Если до протокола во всех этих случаях при расширении полости матки более 15 мм, а также наличии газа в полости матки без клинико-лабораторного подтверждения эндометрита назначались антибактериальные препараты разными курсами (от однократного применения до 5-дневного), то в проспективном исследовании это не было показанием для антибактериальной терапии. По данным ряда авторов такие ультразвуковые параметры, как переднезадний размер и ширина полости матки в группах с послеродовым эндометритом, после кесарева сечения и после ручного отделения плаценты сопоставимы с контрольными значениями и не являлись предикторами развития гнойно-воспалительных осложнений. Газ в полости матки присутствовал чаще после кесарева сечения и после ручного отделения плаценты, и не ассоциировался с развитием эндометрита. На 56-й день после родов размеры матки достигали тех же единиц, что в контрольной группе [11–13].
В результате пересмотра показаний применение антибиотикопрофилактики после самопроизвольных родов снизилось с 13,1 до 7,2% (OШ 1,95, 95% ДИ 1,5–2,5, р=0,05) антибиотикотерапии – с 9,6 до 0,5% (OШ 20,1, 95% ДИ 9,8–47,7, р=0,05).
В итоге использование антибиотиков в послеродовом и послеоперационном периоде снизилось: антибиотиков группы пенициллинов – в 3,5 раза, фторхинолонов – в 3 раза, цефалоспоринов – в 7 раз, линкозамидов – в 8 раз.
Несмотря на переход от длительной антибиотикотерапии к однократной антибиотикопрофилактике, частота инфекционных осложнений снизилась. Среди осложнений в послеродовом периоде наиболее часто встречалась субинволюция матки: после кесарева сечения – в 9,2 и 1,6% (OШ 6,3, 95% ДИ 3,9–10,8, р=0,05); после самопроизвольных родов – в 20,3 и 0,87% (OШ 29,1, 95% ДИ 17,2–52,9, р=0,05) до и после протокола соответственно. Это в ряде случаев потребовало проведение вакуум-аспирации и кюретажа полости матки: после самопроизвольных родов – в 4,4 и 0,6% (OШ 6,3, 95% ДИ 3,3–13,3, р=0,05), после кесарева сечения – в 3,3 и 1,4% (OШ 2,8, 95% ДИ 1,5–5,3, р=0,05) до и после протокола соответственно. Следует отметить, что такое снижение частоты субинволюции матки было связано, конечно, не с новой антибактериальной политикой, а с пересмотром критериев диагноза субинволюции.
Тяжелые гнойно-воспалительные осложнения, такие как эндометрит, отмечались в 7 и 5 случаях, раневая инфекция – в 7 и 3 случаях; перитонит на фоне несостоятельности швов – в 4 и 3 случаях в 1-й и 2-й группах соответственно. В то же время следует отметить, что во 2-й группе в 2 случаях гистерэктомии удалось избежать и провести пластику шва на матке.
Вторым изменением в данном исследовании был пересмотр структуры профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). До внедрения протокола профилактика ВТЭО в основном состояла из применения компрессионного трикотажа и назначения препаратов низкомолекулярного гепарина (НМГ) при отклонениях в параметрах гемостазиограммы (3-е сутки после родоразрешения). Назначение НМГ в основном базировалось на параметрах гемостазиограммы. В данном протоколе на основании рандомизированных исследований был разработан оценочный лист риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений, в котором на основании бальной оценки анамнестических факторов, соматических и акушерских осложнений, наличия клинически значимых тромбофилий формировались группы риска по ВТЭО.
При низком факторе риска развития ВТЭО (женщины после планового кесарева сечения (до 45 минут) с неосложненной беременностью и без других факторов риска) проводилась эластическая компрессия нижних конечностей. При среднем факторе риска развития ВТЭО (2–5 баллов) проводилась перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), назначались НМГ в течение 6 дней, а при высоком факторе риска развития ВТЭО (более 5 баллов) – ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов). Введение НМГ при отсутствии противопоказаний начиналось через 12 ч после окончания операции.
Применение НМГ после кесарева сечения составило: в 1а группе – 13,3%, во 2а группе – 15,2% (OШ 0,73, 95% ДИ 0,61–0,86). Отмечалось снижение применения НМГ после естественного родоразрешения: в 1б группе – 2,6%, во 2б группе – 1,3% (OШ 2,1, 95% ДИ 1,4–3,36).
Важно подчеркнуть, что назначение НМГ не должно основываться только на данных гемостазиограммы, в частности показателе D-dimer, так как свертывающая система крови достаточно динамична, и после родоразрешения, особенно оперативного, возможно повышение коагуляционного потенциала и маркеров внутрисосудистого свертывания. Наиболее оправданной для принятия решения о необходимости антикоагулянтной терапии является именно оценочная шкала, включающая основные факторы риска ВТЭО [14]. Назначение же НМГ через 12 ч после родоразрешения по всем современным протоколам является наиболее эффективной схемой тромбопрофилактики.
Третьим изменением при ведении пациенток после оперативного родоразрешения стало введение программы FTS, заключающейся в раннем энтеральном питании и пероральной гидратации, ранней активизации и выписке [15]. Одним из компонентов данной программы является ранняя возможность родильниц передвигаться, по крайней мере, через 6 ч после операции. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает легочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Если до внедрения протокола перевод в послеродовое отделение из реанимации выполнялся в среднем через 24 часа и, соответственно, активизация их осуществлялась только после перевода, то в последующем перевод осуществлялся через 5–6 часов в случае неосложненного оперативного вмешательства. Противопоказаниями к раннему переводу явились: кровотечение, преэклампсия, тяжелая соматическая патология, явления пареза кишечника.
Применение данной системы ведения пациенток привело к снижению таких осложнений, как парез кишечника в 3,5 раза – с 0,8 до 0,2% (OШ 3,5, 95% ДИ 0,898–19,82), а также инфекции мочевыводящих путей в 6 раз – с 2,4 до 0,4% (OШ 6,6, 95% ДИ 2,53–21,96). Снижение частоты инфекции мочевыводящих путей, прежде всего, можно связать с ранней активизацией после кесарева сечения и удалением мочевого катетера.
Четвертым изменением в системе ведения послеродового периода было исключение использования неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных препаратов. Были исключены из списка такие препараты, как прозерин, метилэргометрин, церукал, но-шпа, а также снижено использование инфузионной терапии с 3–4 до 1–2 дней. Помимо снижения побочных эффектов данных препаратов значительно снизилась и частота постинъекционных осложнений: инфильтрат ягодичной области – с 0,4 до 0,03% случаев, флебит – с 0,49 до 0,07% соответственно в 1-й и 2-й группах.
Таким образом, внедрение в практику клинических протоколов привело к снижению необоснованной антибиотикотерапии при оперативном родоразрешении, оптимизации тромбопрофилактики, использованию современных принципов ведения послеоперационного периода, что в свою очередь привело к снижению частоты послеродовых и послеоперационных осложнений.
Выводы
1. Данные медицины, основанной на доказательствах, послужили поводом к разработке оптимальной тактики ведения послеродового периода, включающей программу FTS, изменение стратегии антибиотикотерапии и тромбопрофилактики, исключение неэффективных лекарственных препаратов.
2. В результате внедрения данных протоколов были получены следующие выводы:
- применение однократного введения антибактериального препарата за 30 мин до кесарева сечения является эффективным методом профилактики инфекционных осложнений. Использование же антибактериальной терапии (3–5 суток) может приводить к развитию различных побочных реакций;
- внедрение современной программы, основанной на принципах FTS, позволило снизить частоту послеоперационных осложнений, включая парез кишечника, инфекцию мочевыводящих путей и др.;
- пересмотр критериев диагностики субинволюции матки (изменение отношения к гипертермии и лейкоцитозу в 1-е сутки после операции, интерпретации данных ультразвукового исследования) привело к снижению гипердиагностики, назначения антибактериальных препаратов и вакуум-аспирации;
- проведение профилактики ВТЭО с использованием шкалы факторов риска тромботических осложнений позволило снизить частоту тромботических осложнений, неоправданного назначения НМГ и исследований гемостазиограммы.
- исключение неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных препаратов привело к снижению постинъекционных и аллергических осложнений.
