По данным литературы, трубно-перитонеальные факторы бесплодия имеют место у 35–70% пациенток с нарушением генеративной функции. При первичном бесплодии частота поражения маточных труб колеблется от 29,5 до 70%, при вторичном – от 42 до 83% [4].
Анализ эффективности восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных указывает на несомненную пользу хирургических методов лечения, наиболее перспективным из которых является лапароскопия [1, 2, 3, 9]. Реконструктивные операции на маточных трубах дают альтернативную возможность достижения беременности естественным путем, не прибегая к методам вспомогательных репродуктивных технологий. Некоторые авторы считают, что целесообразно выполнять фимбриопластику и сальпингостомию и только по прошествии определенного времени при отсутствии беременности можно рекомендовать проведение программы экстракорпорального оплодотворения [5–7, 10].
Наличие гидросальпинксов обычно является показанием для удаления маточных труб. Однако имеются данные, что сальпингэктомия негативно влияет на кровоснабжение яичника [8]. С другой стороны, не каждая женщина с гидросальпинксом должна подвергнуться сальпингэктомии, поскольку в некоторых случаях маточные трубы можно восстановить.
Основным принципом реконструктивно-пластических операций у женщин детородного возраста является не только устранение патологического процесса, но и восстановление нарушенных функций репродуктивной системы с минимальной травматизацией матки, яичников и маточных труб. При этом принципиально важным для органосохраняющих операций является адекватное удаление патологически измененного объекта, которое зависит от точности определения локализации, выраженности патологического процесса, а также от возможностей хирургического метода, что в целом позволяет выработать оптимальную хирургическую тактику и выполнить адекватный объем операции.
Среди неинвазивных методов дооперационной диагностики наиболее информативным является эхография. Однако до настоящего времени нет четких ультразвуковых критериев при установлении трубно-перитонеальной формы бесплодия [11]. Диагностика некоторых патологических образований остается за пределами разрешающей способности приборов, в результате чего значительная их часть оказывается трудноопределимой во время операции, что снижает эффективность хирургических вмешательств у больных с бесплодием.
Создание нового поколения ультразвуковых приборов для интраоперационной диагностической эхографии позволяет более четко идентифицировать структуру патологических образований независимо от их локализации и величины.
Целью данного исследования явилось совершенствование до- и интраоперационной эхографии для выполнения оптимального объема хирургического лечения у женщин с трубноперитонеальным бесплодием.
Материал и методы иследования
В основную группу (ОГ) включены 76 женщин с бесплодием, у которых был диагностирован спаечный процесс в малом тазу по данным дооперационной трансвагинальной эхографии (ТВЭ) и гистеросальпингографии. Критериями исключения явились объемные образования малого таза более 3 см (киста яичника, миома матки), эндокринный, иммунный, мужской факторы бесплодия, аномалии развития половых органов и наличие в анамнезе операций на органах малого таза лапаротомическим доступом.
Группу контроля (ГК) составили 56 женщин с бесплодием, у которых отсутствовал спаечный процесс в малом тазу по данным дооперационной ТВЭ. Им были выполнены оперативные вмешательства на органах малого таза по поводу бесплодия и сопутствующей патологии, такой как наружный генитальный эндометриоз, синдром поликистозных яичников, миома матки, киста яичника (не более 3 см).
Группу сравнения (ГС) составили 59 женщин с первичным или вторичным трубно-перитонеальным бесплодием, оперированных без применения до- и интраоперационной эхографии. Применяли общеклинические, эхографические, рентгенологические, эндоскопические методы исследования.
Эхографию проводили при поступлении больных в стационар, непосредственно перед операцией, интраоперационно, после хирургического вмешательства на 1, 3, 7 и 14-е сутки, ежемесячно в течение 6 мес. В послеоперационном периоде осуществляли эхографический мониторинг заживления операционной раны, которое оценивали по уменьшению размеров (толщина, просвет) маточных труб (при гидросальпинксах) и восстановлению паренхимы и контуров яичника (после цистэктомии) и кровотока в зоне оперативного вмешательства.
Традиционное эхографическое исследование осуществляли всем пациенткам с использованием трансвагинального и трансабдоминального (при необходимости) датчиков частотой 6 и 5, МГц соответственно.
Интраоперацонную эхографию проводили у 76 пациенток ОГ и у 56 ‒ ГК. При интраоперационной ТВЭ использовали конвексный датчик частотой 5 и 6,5 МГц. При лапароскопической эхографии (ЛЭ) применяли линейный датчик частотой 7,5 МГц, обеспечивавший оптимальную глубину зондирования 6–8 см. Диаметр датчика составлял 10 мм, длина – 45 см. При множественных образованиях в малом тазу после разделения спаек, а также при контрольном исследовании применяли лапароскопический датчик.
Для полноценного полипозиционного исследования применяли лапароскопической датчик, имеющий управляемый рабочий конец, позволяющий проводить сканирование в двух плоскостях.
При интраоперационной эхографии в брюшную полость пациентки вводили 400–600 мл изотонического раствора натрия хлорида. При этом руководствовались тем, что использование жидкостной среды и орошение поверхности органов улучшают контакт между исследуемым объектом
и лапароскопическим ультразвуковым датчиком, что повышает качество изображения.
Продолжительность интраоперационного эхографического исследования варьировала от 3 до 13 мин (в среднем 4±1,3 мин).
Лапароскопию (ЛС) выполняли у всех больных ( 191 пациентка) по общепринятой методике, использовали лапароскопы фирмы Karl Storz (Германия), Olympus (Япония).
Результаты исследования и обсуждение
Возраст женщин обследуемых групп не различался и колебался от 20 до 40 лет, в среднем составлял 31,1±0,3 года. Продолжительность бесплодия среди обследуемых женщин колебалась от 1 до 15 лет и составила в среднем 4,0±0,25 года. Первичным бесплодием страдали 99 (51,8%) женщин, вторичным ‒ 92 (48,2%). В основной группе гистеросальпингография произведена 43 (56,6%) женщинам, эхогистеросальпингоскопия – 20 (26,3%).
По данным ТВЭ у всех женщин ОГ обнаружен спаечный процесс в малом тазу. В случаях, когда спайки были минимальными или более 50% поверхности яичника было свободно от спаек, диагностировали спаечный процесс в малом тазу 1—2-й степени распространения, а в случаях, когда контуры яичника четко не определялись, свободно от спаек было менее 50% поверхности яичника или визуализировался гидросальпинкс, диагностировали спаечный процесс в малом тазу 3–4-й степени.
На основании анализа эхограмм пациенток спаечный процесс 1–2-й степени распространения был выявлен у 44 (57,9%), 3–4-й степени ‒ у 32 (42,1%) женщин, из них у 17 (22,4%) ‒ без образования гидросальпинкса, у 15 (19,7%) ‒ с наличием гидросальпинкса. Односторонний гидросальпинкс выявлен у 11 (17,5%), двусторонний ‒ у 4 (5,3%) женщин.
Выполненные исследования позволили вывить следующие наиболее характерные признаки спаечного процесса в малом тазу: 1)появление небольших (толщиной до 1–2 мм) эхопозитивных линейных структур, идущих от коркового слоя яичника в стороны маточных труб, матки или брюшины малого таза; 2) гиперэхогенные точечные структуры по периферии яичников; 3) ограниченная подвижность яичников при вдавлении или глубоком введении ТВ-датчика; 4) лентообразные гиперэхогенные структуры в малом тазу, визуализация которых возможна при наличии свободной жидкости в малом тазу, чаще всего во вторую фаза цикла.
По данным лапароскопии спаечный процесс 1–2-й степени распространения выявлен у 26 (34,2%) пациенток, 3–4-й степени ‒у 36 (47,4%), без образования гидросальпинкса ‒ у 16 (21,1%) женщин, с образованием гидросальпинкса ‒ у 20 (26,3%). Односторонний гидросальпинкс обнаружен у 8 (10,5%) женщин, двусторонний ‒ у 12 (15,8%).
Спаечный процесс не обнаружен в 14 (18,4%) случаях. При этом была обнаружена сопутствующая бесплодию гинекологическая патология. По данным хромогидротубации маточные трубы были проходимы у 52 (68,4%), двусторонняя непроходимость маточных труб выявлена у 5 (6,6%), односторонняя непроходимость – у 10 (13,2%), интравазация контрастного вещества произошла у 9 (11,8%) женщин.
Сальпингоовариолизис произведен 62 (81,6%) пациенткам. У 16 (21,1%) женщин сальпинговариолизис сочетался с фимбриопластикой, у 20 (26,3%) ‒ с сальпингостомией и фимбриопластикой.
Односторонняя сальпингэктомия произведена 4 (5,3%) пациенткам, из них у 3 ‒ по поводу двустороннего и у 1 ‒ одностороннего гидросальпинкса.
ЛЭ произведена 54 (71,1%) женщинам, из них у 20 (15,2%) пациенток по поводу гидросальпинкса, у 10 (13,2%) ‒ при спаечном процессе 3–4-й степени распространения без образования гидросальпинкса и в 24 (31,6%) случаях – для оценки проходимости маточных труб. При ультразвуковом исследовании гидросальпинкс визуализировался в виде веретенообразного образования с тонкой капсулой и гипоэхогенным или анэхогенным содержимым, ределялись фимбриальный отдел и фимбрии (рис. 1, см. на вклейке). Длина гидросальпинксов варьировала от 5 до 10 см, в среднем составила 8±0,5 см, поперечный размер ‒ от 1 до 3 см, в среднем составил 2±0,5 см.
В 11 случаях гидросальпинкс был небольших размеров с незначительным содержимым. При гидросальпинксах целью ЛЭ после разделения спаек и мобилизации маточной трубы было тслеживание хода маточной трубы по находящемуся в ней гипоэхогенному или анэхогенному содержимому до фимбриального отдела, с визуализацией фимбрий, определением места для проведения сальпингостомии в анатомически правильном месте без повреждения стенок маточной трубы. ЛЭ обеспечила возможность произвести сальпингостомию, а не сальпингонеостомию у 19 женщин с гидросальпинксами. У 4 женщин в связи с деструктивно-воспалительными изменениями в фимбриальном отделе, отсутствием фимбрий и окклюзией маточной трубы по данным ЛЭ было принято решение
об удалении маточной трубы. В двух случаях произведена резекция фимбрально-ампулярного отдела маточной трубы при больших размерах гидросальпинкса с дальнейшим формированием нового фимбриального отдела, с сохранением протяженности маточной трубы не менее 5 см.
В случаях, когда по данным хромогидротубации маточные трубы были непроходимы или по причине интравазации контрастного вещества в маточные сосуды невозможно было судить о проходимости маточных труб, мы проводили их ЛЭ: при двусторонней непроходимости маточных труб – у 5 (6,6%) женщин, односторонней непроходимости – у 10 (13,2%), при интравазации контрастного вещества в маточные сосуды – у 9 (11,8%). По данным ЛЭ двусторонняя непроходимость маточных труб виде сращения стенок истмического отдела была выявлена у 2 (2,6%) женщин, односторонняя – у 1 (1,3%) женщины в ОГ (рис. 2, см. на вклейке). В остальных случаях маточные трубы были проходимы, о чем
свидетельствовало наличие жидкости в маточной трубе.
Таким образом, из 24 женщин с нарушениями проходимости маточных труб при хромогидротубации в 21 случае по данным ЛЭ маточные трубы оказались проходимыми.
В ГК гистеросальпингография произведена 37 (66,1%), эхогистеросальпингоскопия ‒ 17 (30,6%) женщинам.
По данным ТВЭ признаков спаечного процесса в малом тазу не обнаружено.
Согласно результатам лапароскопии спаечный процесс отсутствовал у 83,9% (47) женщин, у 10,7% (6) ‒ выявлен спаечный процесс 1–2-й степени. Патологических изменений в малом тазу по данным лапароскопии не обнаружено у 5,4% (3) женщин.
По данным хромогидротубации маточные трубы были проходимы у 42 (75%), двусторонняя непроходимость маточных труб выявлена у 3 (5,4%), односторонняя непроходимость – у 4 (7,1%), интравазация контрастного вещества произошла у 7 (12,5%) женщин.
Пациенткам с непроходимыми маточными трубами и интравазацией произведена ЛЭ. Во всех случаях маточные трубы были проходимы. В группе сравнения гистеросальпингография произведена 28 (47,5%) женщинам.
По данным лапароскопии спаечный процесс 1–2-й степени распространения выявлен у 22 (37,3%) пациенток, 3–4-й степени ‒ у 15 (25,4%), из них без образования гидросальпинкса ‒ у 4 (6,8%) женщин, с образованием гидросальпинкса ‒ у 11 (18,7%). Односторонний гидросальпинкс обнаружен у 5 (10,2%) женщин, двусторонний ‒ у 6 (8,5%).
Спаечный процесс не обнаружен в 19 (32,2%) случаях. Патологических изменений в малом тазу не выявлено у 5 (8,5%) женщин. По данным хромогидротубации маточные трубы проходимы у 44 (74,5%), двусторонняя непроходимость маточных труб выявлена у 3 (5,1%), односторонняя непроходимость – у 6 (10,2%), интравазация контрастного вещества произошла у 6 (10,2%) женщин.
Сальпингоовариолизис произведен 37 (62,7%) пациенткам. У 4 (6,8%) женщин сальпинговариолизис сочетался с фимбриопластикой, у 11 (18,6%) – с сальпингостомией и фимбриопластикой. Односторонняя тубэктомия произведена 2 (3,4%) пациенткам по поводу двустороннего и одностороннего гидросальпинкса по одному случаю соответственно.
Анализ сравнительных данных ТВЭ и ЛС при спаечном процессе в малом тазу показал, что ложноположительный результат получен в 14 (10,6%) случаях. У 6 пациенток причиной ложноположительного результата была уплотненная овариальная капсула, у 1 ‒ мелкие фибромы на поверхности яичника, у 5 ‒ эндометриоз заднего листка широкой маточной связки на месте соприкосновения яичника, у 2 больных параовариальная киста на длинной ножке, которая окутывала яичник, была ошибочно принята за спайки. Ложноотрицательный результат получен у 6 (4,5%) женщин. При этом в 1 случае после перенесенного ранее оперативного вмешательства придатки матки были интимно спаяны с широкой маточной связкой, в 2 случаях эндометриоз в области яичниковой ямки прорастал в яичник и также был с ним интимно спаян. В 3 случаях спайки располагались высоко между придатками и боковой стенкой передней брюшной стенки. При ТВЭ чувствительность диагностики спаечного процесса в малом тазу составила — 91,2%, специфичность – 92,6%, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) – 81,6%, прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) ‒ 89,3%, а диагностическая точность — 84,8%.
Анализ сравнительных данных, полученных при гидросальпинксах, показал, что ложноположительный результат имелся у 3 (2,3%) женщин, из них у 2 пациенток две сливающиеся параовариальные кисты были приняты за гидросальпинкс, а в 1 случае параовариальная киста сочеталась с гидросальпинксом контралатеральной стороны. Ложноотрицательный результат получен в 16 случаях у 11 (8,3%) женщин. Как выяснилось при ЛС, причиной ложноотрицательных результатов были небольшие размеры гидросальпинкса и незначительное количество жидкости в маточной трубе, которая не визуализируется при ТВЭ. Двусторонние гидросалпинксы небольших размеров не были диагностированы у 5 пациенток, односторонние ‒ у 2, а у 4 диагностирован односторонний гидросаль-
пинкс вместо двустороннего.
При ТВЭ чувствительность диагностики гидросальпинкса составила 50%, специфичность – 98,7%, ПЦПР – 84,2%, ПЦОР – 93,5%, диагностическая точность ‒ 92,8% .
Сравнение результатов хромогидротубации и ЛЭ маточных труб показало, что ложноположительный результат при оценке проходимости маточных труб получен в 31 (23,5%) случае, а ложноотрицательных результатов не было. Исходя из этих данных, чувствительность лапароскопической хромогидротубации составила 100%, специфичность –49,2%, ПЦПР – 18,4%, ПЦОР – 100%, диагностическая точность – 54,4%. При гидросальпинксах не было получено как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, следовательно, чувствительность
и специфичность метода при данной патологии составили 100%. При сравнении возможностей
ТВЭ с ЛС в определении степени спаечного процесса выявлено, что точность диагностики спаечного процесса при 1–2-й степени распространения составляет 72,7%, при 3–4-й степени распространения – 88,9%, а при отсутствии спаечного процесса – 87,5%.
Среди женщин с гидросальпинксами в ГС рецидив выявлен в 3 (5,1%) из 11 случаев, а в ОГ рецидив отсутствовал. Беременность наступила у 31 (20%) женщины основной и контрольной групп, из них у 2 (6%) ‒ внематочная. В ГС беременность наступила у 10 (16,9%) женщин.
У женщин ОГ со спаечным процессом 3–4-й степени беременность наступила у 5 (14,7 %) из 36:
без образования гидросальпинкса ‒ у 2 (14,2%) из 14, при гидросальпинксах ‒ у 3 (15%) из 20, при спаечном процессе 1–2-й степени ‒ у 9 (23,8%) из 32, при отсутствии спаечного процесса ‒ у 16 (26,2%) из 61.
У женщин ГС при спаечном процессе 3–4-й степени с образованием или без образования гидросальпинкса беременность не наступила ни в одном случае. При спаечном процессе 1–2-й степени забеременели 5 (23,8%) из 21 женщины, при отсутствии спаечного процесса ‒ 5 (26,3%) из 19.
Следует отметить, что при анализе эхограмм в 3 группах до операции диагностировался только выраженный спаечный процесс в малом тазу – у 25 (18,9%) в ОГ и у 18 (30,5%) в ГС. Таким образом, спаечный процесс 1–2-й степени выходит из поля зрения специалистов, тем самым затягивая оперативное лечение у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
Чувствительность эхографии при диагностике гидросальпинкса составила 50%. Расширение просвета маточной трубы до 0,3 см при утолщенных стенках, отсутствие больших скоплений жидкости в нем не дали возможность диагностировать данную патологию в ряде случаев.
Чувствительность и ПЦОР лапароскопии при оценке проходимости маточных труб составили 100%. Причиной этого является то, что при проходимых маточных трубах по данным хромогидротубации нет необходимости производить ЛЭ. Низкий показатель ПЦПР свидетельствует о большом количестве ложноположительных результатов при хромогидротубации. Специфичность и диагностическая точность существенно не различались (49,2 и 54,4% соответственно), т. е. у каждой второй женщины
с непроходимыми маточными трубами по данным хромогидротубации есть вероятность ошибки в диагнозе. Следовательно, при непроходимых маточных трубах по данным хромогидротубации для постановки окончательного диагноза необходимо произвести ЛЭ маточных труб, так как от правильно поставленного диагноза зависит дальнейшая судьба пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием в достижении беременности в естественном цикле или в программах экстракорпорального оплодотворения.
Как показали наши исследования, среди женщин, оперированных с применением до- и интраоперационной эхографии при спаечном процессе 3–4-й степени, беременность наступила
у 5 (14,7%), из них у 3 (15%) с гидросальпинксами, а в группе без применения этого метода ‒ ни в одном случае. При спаечном процессе 1–2-й степени и при отсутствии спаечного процесса частота наступления беременностей существенно не различалась. Таким образом, у женщин, оперированных с применением до- и интраоперационной эхографии при гидросальпинксах и выраженном спаечном процессе, метод позволяет избежать рецидива заболевания, беременность наступает в 15% случаев, а при отсутствии беременности нет необходимости в дополнительной оперативной подготовке к использованию вспомогательных репродуктивных технологий.
Следует отметить, что в отличие от традиционной дооперационной ТВЭ интраоперационная и лапароскопическая эхография более информативна при обнаружении тубоовариальных образований, особенно после разделения спаек, когда улучшается визуализация исследуемого объекта. ЛЭ имеет существенные преимущества в диагностике гидросальпинкса и при его дифференциации с образованиями овариального происхождения. Поэтому часто хирурги прибегают к неоправданным разрезам, коагуляции яичника, что приводит к травматизации последнего, возникновению спаечного процесса в малом тазу и снижению овариального резерва яичника.
Гидросальпинкс значительно чаще располагается кзади от матки и имеет связь с ее трубным углом, а при спаечном процессе в малом тазу определяются гиперэхогенные включения в виде точек по периферии яичников, нетипичное расположение яичника в малом тазу, фиксированное положение яичника при вдавлении и глубоком введении трансвагинального эхографического датчика. Интраоперационную эхографию после опорожнения гидросальпинкса, разделения спаек можно рассматривать в качестве контрольного метода для осмотра яичника с целью исключения или подтверждения наличия в нем жидкостного образования, особенно когда яичник не визуализируется до операции или расположен высоко, в недоступной локализации для ТВЭ. При этом ЛЭ дает возможность исследовать маточные трубы на всем протяжении до маточного угла, определить локализацию фимбриального отдела, что часто невозможно при до- и интраоперационной ТВЭ при наличии выраженного спаечного процесса.
При выраженном спаечном процессе и гидросальпинксах ЛЭ дает возможность точно определить фимбриальный отдел маточной трубы и выполнить адекватное хирургическое вмешательство – сальпингостомию, а не сальпингонеостомию, которая часто приводит к рецидиву гидросальпинкса [5].
Таким образом, результаты исследований показали, что при гидросальпинксах в сочетании с выраженными спайками и с вовлечением в спаечный конгломерат смежных органов интраоперационная эхография позволяет более четко определить объем хирургического вмешательства, обеспечить его безопасность, а также сохранить придатки у молодых женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Возможность лучшей ориентации в условиях выраженных анатомических изменений является бесспорным преимуществом данного диагностического метода, успешное применение которого позволяет значительно снизить риск травматизации репродуктивных органов.
