По данным литературы, трубно-перитонеальные факторы бесплодия выявлены у 35–70% пациенток с нарушением репродуктивной функции. По мнению большинства исследователей, в структуре этого патологического процесса преобладает трубный фактор, составляющий около 35–40%, перитонеальную форму бесплодия наблюдают в 9,2–34% случаев. При первичном бесплодии частота поражения маточных труб колеблется от 29,5 до 70%, при вторичном — от 42 до 83% [4].
Анализ эффективности восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных указывает на несомненную пользу хирургических методов лечения, наиболее перспективным из которых является лапароскопия [1—3, 6]. На эффективность реконструктивно-пластических операций оказывает влияние множество факторов, важнейший из которых — техника оперативного вмешательства. Преимущества лапароскопии несомненны и связаны с минимальной травматичностью хирургического пособия, ранней активизацией больных, менее высокой экономической стоимостью по сравнению с лапаротомией, хорошей переносимостью [4, 5, 7]. Среди неинвазивных методов наиболее информативным для определения трубно-перитонеальной формы бесплодия является эхография. Однако до настоящего времени нет четких ультразвуковых признаков для установления трубно-перитонеальной формы бесплодия, что имеет большое значение для выбора метода вспомогательных репродуктивных технологий и применения адекватного хирургического (эндоскопического) вмешательства [7]. Цель настоящего исследования — совершенствование до- и интраоперационных методов эхографической диагностики спаечного процесса в малом тазу для оптимизации тактики хирургического лечения у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием для достижения беременности.
Материал и методы исследования
Исследование проведено у 52 женщин в возрасте от 19 до 38 лет, страдающих бесплодием. В основную группу (ОГ) включены 30 женщин, у которых был диагностирован спаечный процесс в малом тазу по данным дооперационной трансвагинальной эхографии (ТВЭ). Критериями исключения явились объемные образования малого таза больших размеров (киста яичника, миома матки более 3 см), эндокринные формы бесплодия, иммунное бесплодие, мужской фактор бесплодия, аномалии развития половых органов и наличие в анамнезе лапаротомии на репродуктивных органах.
Группу контроля (ГК) составили 22 женщины, у которых при дооперационной ТВЭ не обнаружен спаечный процесс в малом тазу и выполнены оперативные вмешательства на органах малого таза по поводу бесплодия и сопутствующей патологии, такой как наружный генитальный эндометриоз, синдром поликистозных яичников, миома матки, киста яичника небольших размеров. Данные дооперационной ТВЭ, полученные в ГК, использованы для оценки основных характеристик диагностических методов.
В исследовании применяли общеклинические, эхографические, рентгенологические и эндоскопические методы.
Традиционное эхографическое исследование осуществляли всем пациенткам с помощью ультразвуковых приборов фирмы Aloka SSD-2000, Siemens Sienna, Elegra и Prima (Германия) с использованием трансвагинального и трансабдоминального (при необходимости) датчиков частотой 6 и 5 МГц соответственно. Эффективность до- и интраоперацонной эхографии при первичном и вторичном трубно-перитонеальном бесплодии оценена у 30 пациенток ОГ и у 22 — ГК. При интраоперационной ТВЭ использовали конвексный датчик частотой 5 и 6,5 МГц. При лапароскопической эхографии (ЛЭ) применяли линейный датчик частотой 7,5 МГц, обеспечивающий оптимальную глубину зондирования 6–8 см. Диаметр датчика составлял 10 мм, длина — 45 см. При множественных образованиях в малом тазу после разделения спаек, а также при контрольном исследовании применяли лапароскопический датчик. Датчик перед исследованием подвергали химической или холодной газовой стерилизации. Введение датчика в брюшную полость осуществляли через специальный троакар диаметром 10 мм.
Для полноценного полипозиционного исследования применяли лапароскопической датчик, имеющий управляемый рабочий конец и позволяющий проводить сканирование в двух плоскостях.
При интраоперационной эхографии в брюшную полость пациентки вводили 400–600 мл изотонического раствора натрия хлорида. При этом руководствовались тем, что использование жидкостной среды и орошение поверхности органов улучшают контакт между исследуемым объектом и лапароскопическим ультразвуковым датчиком, благодаря чему повышается качество изображения.
Продолжительность интраоперационного эхографического исследования варьировала от 3 до 13 мин (в среднем составляла 4 ±1,3 мин).
Лапароскопию выполняли у всех 52 больных по общепринятой методике, использовали лапароскопы фирмы Karl Storz (Германия), Olympus (Япония). В послеоперационном периоде осуществляли эхографический мониторинг заживления операционной раны, которое оценивали по уменьшению размеров (толщина, просвет) маточных труб (при гидросальпинксах) и восстановлению контуров яичника (после цистэктомии) и кровотока в зоне операции. Эхографию проводили при поступлении больных в стационар, непосредственно перед операцией, интраоперационно, после хирургического вмешательства на 1, 3, 7 и 14-е сутки, через каждый месяц в течение 6 мес.
Результаты исследованияи обсуждение
Первичное бесплодие имелось у 18 (60%) женщин ОГ и 15 (68,2%) женщин ГК, длительность бесплодия составляла от 1 года до 13 лет. Вторичным бесплодием страдали 12 (40%) женщин ОГ и 7 (31,8%) женщин ГК, длительность бесплодия составляла от 1 года до 9 лет.
Помимо бесплодия, сопутствующими гинекологическими заболеваниями были множественная миома матки небольших размеров у 4 пациенток ОГ и у 2 — ГК, эндометриоидные кисты яичников у 4 женщин ОГ и у 2 — ГК, поликистозные яичники у 7 пациенток ОГ и у 4 — ГК. Параовариальные кисты выявлены у 2 и гидросальпинксы у 10 женщин только в ОГ. Из перенесенных полостных операций можно отметить аппендэктомию в детстве у 4 пациенток ОГ и у 3 — ГК. Эндоскопические реконструктивно-пластические операции по поводу бесплодия ранее были выполнены у 7 женщин ОГ и у 1 — ГК. Искусственный аборт имел место у 8 пациенток ОГ и у 4 — ГК. 20 пациенток ОГ и 10 пациенток ГК указывали на воспаление придатков матки. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи отмечалось у 7 пациенток с ПКЯ в ОГ и 4 — в ГК. Перед операцией гистеросальпингография проводилась 13 пациенткам ОГ и 8 — ГК, эхогистеросальпингоскопия — соответственно 5 и 3 женщинам.
По данным лапароскопии в ОГ спаечный процесс малого таза подтвержден у 25 (83,3%) больных. Этим женщинам выполнен сальпингоовариолизис. В ГК спаечный процесс был обнаружен у 2 больных. В связи с сопутствующей патологией, помимо сальпингоовариолизиса, у 20 женщин ОГ и у 2 пациенток ГК дополнительно выполнена фимбриопластика, у 9 женщин ОГ — фимбриопластика в сочетании с сальпингостомией, у 7 женщин ОГ и у 4 пациенток ГК — каутеризация яичников, у 4 больных ОГ — тубэктомия с одной стороны, у 7 женщин ОГ и у 2 пациенток ГК — миомэктомия без вскрытия полости матки, у 4 больных ОГ и 2 пациенток ГК — цистэктомия, у 6 женщин ОГ и у 2 пациенток ГК — удаление параовариальных кист, у 3 больных ОГ и у 2 пациенток ГК — удаление фибромы яичника, у 10 женщин ОГ у 8 пациенток ГК — коагуляция очагов эндометриоза.
Интраоперационой находкой были: параовариальная киста у 4 женщин ОГ и у 2 — ГК, миома матки у 3 пациенток ОГ и у 1 — ГК, фиброма яичника небольших размеров у 10 больных ОГ и у 3 — ГК, наружный генитальный эндометриоз у 10 женщин ОГ и у 8 — ГК.
ЛЭ в сочетании с ТВЭ была выполнена у 9 больных с гидросальпинксами в ОГ, у 4 пациенток в ОГ и у 2 — в ГК с кистами яичников, у 7 женщин с персистирующими кистами желтого тела и фолликулярными кистами, у 5 –с эндометриозом яичников в ОГ.
У пациенток с гидросальпинксами после разделения спаек и мобилизации маточной трубы, учитывая извитую, отечную структуру маточной трубы при данной патологии, при ЛЭ отслеживали ход маточной трубы по находящейся в ней гипоэхогенной жидкости до фимбриального отдела, что обеспечило проведение сальпингостомии в анатомически правильном месте, без повреждения стенок маточной трубы. ЛЭ дала возможность произвести сальпингостомию, а не сальпингонеостомию у всех женщин с гидросальпинксом. За период послеоперационного наблюдения (3–6 мес) у 9 пациенток, оперированных по поводу гидросальпинкса, рецидива не наблюдалось.
Перед тубэктомией всем 4 женщинам были произведены ТВЭ и ЛЭ, сальпингостомия, оценено состояние фимбрий и слизистой маточной трубы. В связи с деструктивно-воспалительными изменениями в фимбриальном отделе маточной трубы было принято решение об удалении маточной трубы, чтобы избежать рецидива заболевания и препятствий в случае отсутствия беременности в естественном цикле для дальнейшей реализации репродуктивной функции в программе ЭКО.
ЛЭ и ТВЭ позволили дифференцировать желтое тело от эндометриоидной кисты у 5 женщин, персистирующий фолликул от серозной цистаденомы у 2 женщин, эндометриоидную кисту от поверхностного эндометриоза яичника у 2 больных. Целью ЛЭ в сочетании с ТВЭ при кистах яичника было определение точной локализации кист в яичниках, что позволило избежать лишних разрезов и коагуляции поверхности яичника и тем самым сохранить овариальный резерв у женщин с нереализованной репродуктивной функцией и у женщин старшего репродуктивного возраста.
Интрапоперационно у 5 женщин ОГ спаечный процесс в малом тазу на основании дооперационной ТВЭ не подтвердился (ложноположительный результат). У 3 пациенток диагностирован поликистоз яичников в сочетании с фибромой яичника небольших размеров (диаметром до 1,5 см). У 1 женщины эндометриоидные очаги на брюшине яичниковой ямки и на поверхности яичника диаметром до 0,5 см при соприкосновении поверхностей друг с другом ошибочно приняты за спайку. У 1 больной параовариальная киста на длинной ножке диаметром 1,5 см ошибочно принята за гидросальпинкс.
В ГК интраоперационно у 2 женщин был обнаружен спаечный процесс в малом тазу (ложноотрицательный результат). Во всех случаях спайки располагались высоко, в труднодоступной локализации для ТВЭ.
В течение 1 года после операции в основной группе беременность наступила у 6 (20%) женщин, из них у 2 (33,3%) больных диагностирована неразвивающаяся беременность на ранних сроках (5–9 нед), у 4 (66,7%) беременность завершилась своевременными родами. В контрольной группе забеременели 7 (31,8%) женщин, из них у 3 (42,86%) диагностирована неразвивающаяся беременность на ранних сроках (5–9 нед), у 4 (57,14%) произошли своевременные роды.
При персистирующих кистах желтого тела и фолликулярных кистах дооперационные эхографические данные часто бывают противоречивыми, так как кисту желтого тела можно ошибочно принять за эндометриодную, а фолликулярную кисту — за цистаденому. Поэтому часто хирурги прибегают к неоправданным разрезам, коагуляции яичника, что приводит к травматизации яичника, возникновению спаечного процесса в малом тазу и невосполнимому снижению овариального потенциала яичника. Аналогичная ситуация возникает при поверхностном эндометриозе яичника.
Следует отметить, что в отличие от традиционной дооперационной ТВЭ интраоперационная и лапароскопическая эхография более информативна при обнаружении тубоовариальных образований, особенно после разделения спаек, когда улучшается визуализация исследуемого объекта (см. таблицу).
ЛЭ имеет существенные преимущества в диагностике гидросальпинкса и при его дифференциации с образованиями овариального происхождения. Следует отметить, что гидросальпинкс значительно чаще располагается кзади от матки и имеет связь с ее трубным углом, а при спаечном процессе в малом тазу определяются гиперэхогенные включения в виде точек по периферии яичников, нетипичное расположение яичника в малом тазу, фиксированное положение яичника при вталкивании трансвагинального эхографического датчика. Интраоперационную эхографию после опорожнения гидросальпинкса, разделения спаек можно рассматривать в качестве контрольного метода для осмотра яичника с целью исключения или подтверждения наличия в нем жидкостного образования, особенно когда яичник не визуализируется до операции или расположен высоко, в недоступной локализации для ТВЭ. При этом ЛЭ дает возможность исследовать маточные трубы на всем протяжении до маточного угла, определить локализацию фимбриального отдела, что часто невозможно при до- и интраоперационной ТВЭ.
При выраженном спаечном процессе и гидросальпинксах ЛЭ позволяет точно определить фимбриальный отдел маточной трубы и выполнить адекватное хирургическое вмешательство — сальпингостомию.
При выраженном спаечном процессе, низкорасположенных и больших образованиях в позадиматочном пространстве наиболее информативно сочетанное применение ТВЭ и ЛЭ или применение секторального лапароскопического датчика.
Результаты исследования показали, что при гидросальпинксах в сочетании с выраженными спайками и с вовлечением в спаечный конгломерат смежных органов интраоперационная эхография позволяет более четко определить объем хирургического вмешательства, обеспечить его безопасность, а также сохранить придатки у молодых женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Возможность лучшей ориентации в условиях выраженных анатомических изменений является бесспорным преимуществом данного диагностического метода, успешное применение которого позволяет значительно снизить риск травматизации жизненно важных органов и отдельных анатомических структур малого таза.
