Проблема бесплодного брака на современном этапе развития медицины далека от своего решения. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире более 186 млн супружеских пар испытывают проблемы с зачатием [1]. Частота таких браков не имеет тенденции к снижению и варьирует в разных странах от 5 до 20% [2]. В России частота бесплодия, по данным Росстата, в 2016 г. составила 278,8 на 100 тыс. женщин в возрасте 18–49 лет, увеличившись за период с 2005 по 2016 гг. в 1,9 раза [3]. Частота невынашивания беременности в мире, по данным регистра Европейской ассоциации репродукции человека (European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE), составляет от 5 до 15% [4].
В России, как и во всем мире, активно растет число программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) как способа преодоления бесплодия. Так, по данным отчета Российской ассоциации репродукции человека, в 2018 г. общее количество программ ВРТ непрерывно росло и достигло 139 779 циклов в 2017 г., что на 13,5% больше, чем в 2016 г. [5]. Одной из ключевых причин неудач программ ВРТ и имплантации эмбрионов, в частности, является патология эндометрия, в том числе хронический эндометрит (ХЭ) [6]. Однако далеко не всегда возможно установить первопричину неудач имплантации при невынашивании беременности [7]. Своевременное выявление управляемых причин имплантационной недостаточности эндометрия и их коррекция закладывают надежный фундамент беременности.
С древних времен и до наших дней человечество применяет кровь и ее компоненты для лечения различных заболеваний. Среди препаратов крови отдельный интерес представляет плазма, обогащенная тромбоцитами (Platelet Rich Plasma – PRP), которая представляет собой плазму, полученную дифференциальным центрифугированием аутологичной цельной крови, с содержанием в ней тромбоцитов в концентрации, превышающей исходную [8]. Центральное место в составе PRP занимает количество тромбоцитов, поскольку именно они являются донорами факторов роста и оказывают влияние на различные этапы регенерации – хемотаксис, миграцию, пролиферацию и дифференцировку клеток. Сегодня PRP применяют в различных областях медицины: в спортивной медицине, хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии, урологии, стоматологии, дерматологии и косметологии [9–15]. Эволюция современных клеточных технологий прогрессивно ускорила развитие методики PRP. Идентификация тромбоцитарных факторов роста и ангиогенеза, раскрытие механизмов их влияния и роли в сигнальных путях клетки привели к переосмыслению триггерных точек процесса регенерации [16, 17], а отсутствие токсичности и иммунореактивности позволило считать PRP безопасным источником биогенной регенерации.
Неуклонный рост научного и практического интереса к применению PRP обусловлен безопасностью при относительно невысокой стоимости. Однако с позиций доказательной медицины имеется стабильный дефицит оценок ближайшей и отдаленной клинической эффективности PRP, особенно касательно применения в гинекологии.
Поиск литературы для настоящего обзора проводился в следующих наукометрических системах: Pubmed Национальной медицинской библиотеки США, Scopus, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials для англоязычных источников и в системе научной библиотеки еLIBRARY.RU для русскоязычных источников. Отбор статей базировался на ключевых словах.
Тромбоциты как источник биологически активных веществ
Тромбоциты содержат большое количество секреторных везикул диаметром от 200 до 600 нм, имеющих вид гранул в гистологических препаратах [14]. Функции тромбоцитов заключаются в участии в коагуляции крови, регуляции процессов воспаления и регенерации. Известно, что тромбоциты – накопители факторов роста, регуляторов гемостаза и воспаления. Они определяют способность к продукции белков и широкого спектра метаболитов арахидоновой кислоты, которая, в свою очередь, предопределяет мощный стимулирующий эффект в отношении процессов тканевого воспаления и репарации [17].
Изучение молекулярной биологии тромбоцитов выявило ряд факторов, демонстрирующих важность их участия в фазах воспалительного ответа, ремоделировании сосудов и периваскулярных тканей: синтезе метаболитов арахидоновой кислоты, экспрессии цитокинов, секреции хемокинов и металлопротеиназ, экспрессии Toll-like рецепторов. Особая роль отведена контактным взаимодействиям между тромбоцитами и лейкоцитами с помощью целой палитры хемокинов, обеспечивающих коактивацию и взаимостимуляцию тромбоцитов и лейкоцитов. Незамедлительный ответ состоит в активации интегринов, хемотаксисе и миграции лейкоцитов, секреции гранул тромбоцитами, продукции активных радикалов кислорода и молекул адгезии. Одним из наиболее важных хемокинов тромбоцитов считается Regulated upon Activation, Normal T-Cell Expressed and Presumably Secreted (RANTES), который связывается с эндотелием и образует хемоаттрактантную поверхность для моноцитов. RANTES и P-селектин индуцируют экспрессию моноцитарного хемотаксического белка-1, способствуя рекрутингу моноцитов в зону повреждения. Тромбоциты также являются клетками иммунной системы, будучи задействованными в презентации антигенов. Они, так же как фагоциты, нейтрофилы и моноциты, имеют общие поверхностные антигены и рецепторы к иммуноглобулинам, C-реактивному белку, тромбоспондину – CD36 (тромбоцитарный гликопротеин 4), фракциям комплемента CR3 и CR5а, цитокинам и хемокинам [17].
Тромбоциты содержат более 700 белков, из которых на сегодняшний день идентифицированы лишь около 200. В ходе активации тромбоцита происходит выбрасывание содержимого гранул наружу, после чего процесс активации становится необратимым. Считается, что дегрануляция тромбоцитов является необходимым условием для их дальнейшей функциональной активности [18].
Компоненты гранул тромбоцитов – важнейшие регуляторы регенерации, которые обеспечивают терапевтические эффекты PRP, являясь мощными стимуляторами синтеза компонентов внеклеточного матрикса. Кроме того, факторы, секретируемые тромбоцитами, способствуют активации миофибробластов, стимулируют их пролиферацию и миграционную активность, что обеспечивает активное ремоделирование тканей. После активации тромбоцит путем экзоцитоза высвобождает различные факторы роста, что сопровождается потерей тромбоцитом зернистости. В первые 10 минут высвобождается до 70% ростовых факторов. Установлено также, что тромбоциты сохраняют свою жизнеспособность и возможность продукции биологически активных веществ в течение 7 дней, и даже одного введения PRP в поврежденную ткань может быть достаточно для обеспечения регенераторного эффекта [19].
Противовоспалительное действие PRP связывают с продукцией тромбоцитами мультифункционального медиатора сфингозин-1-фосфата, который функционирует, как специфический лиганд для семейства G протеинсвязанных рецепторов (sphingosine-1-phosphate (S1P): S1P1, S1P2, S1P3, S1P4, S1P5). PRP ингибирует интерлейкин-1β-индуцированную экспрессию провоспалительных цитокинов c помощью S1P. O’Connell et al. (2019) в своей работе показали, что внутрисуставное введение PRP достоверно снижает уровень провоспалительных цитокинов [19, 20].
Классификация и методики получения PRP
Концентрация тромбоцитов в венозной крови варьирует в пределах 150–350 тыс. клеток/мкл. Терапевтические свойства PRP проявляются при концентрации в ней тромбоцитов, приблизительно вчетверо превышающей их уровень в периферической крови. По классификации D.M. Ehrenfestetal (2009) все препараты PRP подразделяют на 4 группы:
- чистая обогащенная тромбоцитами плазма крови (Pure Platelet Rich Plasma – P-PRP);
- обогащенная лейкоцитами и тромбоцитами плазма крови (Leucocyte and Platelet Rich Plasma – L-PRP);
- чистый обогащенный тромбоцитами фибрин (P-PRF – Pure Platelet Rich Fibrin);
- обогащенный лейкоцитами и тромбоцитами фибрин (L-PRF – Leucocyte and Platelet Rich Fibrin) [21].
Препараты PRP готовят в виде суспензии, геля или мембраны. Разработка, стандартизация и сертификация технических устройств привели к созданию огромного количества протоколов получения PRP, в которых главное значение отведено объему обрабатываемой крови, скорости и длительности центрифугирования, а также диапазону ускорения. Для стандартизации получаемого клеточного продукта предложены различные формулы и номограммы. Имеются сведения о преимуществах L-PRР на основании того, что включение в препарат лейкоцитов усиливает его противомикробное и ангиогенное действие [18]. Установлено, что жизнеспособность и пролиферация клеток уменьшаются при высокой концентрации тромбоцитов, и наоборот. Однако вопрос о преимуществах конкретного продукта плазмы требует дальнейшего изучения. Концентрация тромбоцитов, необходимая для активации регенерации, также окончательно не определена.
Применение PRP при бесплодии и невынашивании
Исследования последних лет демонстрируют значительную распространенность ХЭ в популяции женщин репродуктивного возраста. Данные о его частоте вариабельны (от 2,5 до 85 %), и прежде всего это связано с некоторыми трудностями диагностики, клинической и морфологической верификации [19, 22]. Согласно общепризнанному определению, ХЭ – это патологический процесс воспалительного генеза с нарушением структуры и функции эндометрия, характеризующийся такими преимущественно ранними репродуктивными неудачами, как самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов, бесплодие и осложнения беременности и послеродового периода [23].
Наиболее частой причиной бесплодия у женщин является трубно-перитонеальный фактор (до 39%), часто ассоциированный с ХЭ (до 68%). В структуре первопричин бесплодия ХЭ достигает 15%, причем среди пациенток с верифицированным ХЭ бесплодием страдают две пациентки из трех [24]. У пациенток с привычной потерей беременности отмечается наиболее высокая частота ХЭ – до 70%. При ХЭ нарушение секреторной трансформации эндометрия обусловлено неадекватностью реакции органа-мишени на достаточный уровень прогестерона. Механизм прерывания беременности у этой категории пациенток связан с гипоплазией желез, стромы, сосудов эндометрия, недостаточным накоплением гликогена, белков, факторов роста, нарастанием количества провоспалительных цитокинов, что приводит к имплантационной недостаточности и отторжению плодного яйца [25]. Существует мнение, что при ХЭ неполноценная секреторная трансформация эндометрия обусловлена нарушенной экспрессией генов [26].
Популяционные исследования последних лет показали, что распространению трубно-перитонеального бесплодия во многом способствуют инфекции, передаваемые половым путем, при которых не исключен риск хронизации воспалительного процесса в эндометрии [24, 27]. У пациенток с неудачными попытками ЭКО частота ХЭ составляет около 37%, при этом наблюдаются нарушения секреторной трансформации эндометрия, затрудняющие процесс имплантации эмбриона. Доказано, что существенная роль в развитии ХЭ принадлежит нарушениям местного и общего иммунитета, манифестирующим в виде воспалительных осложнений после родов и абортов [28]. Длительная стимуляция иммунокомпетентных клеток эндометрия приводит к декомпенсации регуляторных механизмов локального гомеостаза. Пролонгированная активация воспаления сопровождается гиперпродукцией цитокинов и других биологически активных веществ, обусловливающих экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия, что поддерживает продуктивное течение воспалительного процесса. Гиперактивность фагоцитов эндометрия стимулирует функции фибробластов, что в условиях неадекватного иммунного ответа приводит к усиленному синтезу компонентов соединительной ткани, формируется нарушение микроциркуляции с фиброзом стромы эндометрия и образованием внутриматочных синехий различной степени выраженности, в ряде случаев, ограничивающих процессы имплантации и развития эмбриона. Провоспалительные цитокины активируют протромбиназу, провоцируют микротромбозы и инфаркты трофобласта, его отслойку, тем самым ограничивают инвазию цитотрофобласта. Все эти процессы являются морфологическим субстратом потерь беременности на разных сроках гестации [25].
Роль функциональной несостоятельности эндометрия в неудачах имплантации неоднократно освещалась и российскими исследователями. По мнению Д.И. Файзулиной и соавт. (2018), а также И.В. Кузнецовой и соавт. (2015), терапия эстрогенами не способна самостоятельно решить вопрос контроля нарушенной рецептивности эндометрия [7, 29]. Гипоплазия эндометрия может развиться вследствие не только эндокринной дисфункции, но и персистирующей инфекции. Оценка состояния эндометрия должна учитывать его рецептивность, и лечение пациенток с ХЭ и тонким эндометрием должно быть направлено не только на увеличение толщины, но и улучшение его функционального состояния с учетом всех индивидуальных факторов риска.
Вышеперечисленные аспекты патогенеза ХЭ диктуют необходимость поиска современных и надежных способов преодоления бесплодия. Наибольшее применение получили гистероскопия, антиагрегантная, иммуномодулирующая и антибактериальная терапия, оценка рецептивности эндометрия методом ERA (endometrial receptivity array), преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов, вспомогательный хэтчинг, применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста, донорские программы [30]. Однако несмотря на разнообразие стратегий, результативность всех этих подходов ограничена и требует дальнейшего изучения.
Одним из способов восстановления механизма нормального функционирования базального и функционального слоев эндометрия у пациенток с ХЭ может явиться применение PRP, обладающей существенным потенциалом и не реализованным пока преимуществом среди других перечисленных методик реабилитации эндометрия. Было показано, что использование аутологичной PRP стимулирует процессы клеточной пролиферации и регенерации, а также способствует ангиогенезу. Согласно данным Chang Y. et al. (2019 г.), внутриматочные инфузии аутологичной PRP пациенткам с «тонким» эндометрием в цикле переноса эмбриона в полость матки привели к статистически значимому увеличению толщины эндометрия, частоты имплантации и наступления клинической беременности по сравнению с пациентками, получавшими только гормональную терапию [31].
Результаты пилотного исследования L. Nazari et al. (2016), в котором в цикле переноса размороженных эмбрионов вводили PRP 20 пациенткам с рецидивирующими неудачами имплантации в анамнезе, показали, что у 16 достигнута клиническая беременность [32]. S. Tandulwadkar et al. (2017) исследовали эффективность применения PRP у 68 женщин с субоптимальным эндометрием в цикле переноса размороженных эмбрионов. Авторы провели оценку изменения толщины эндометрия, параметров кровотока с помощью ультразвукового исследования и допплерометрии, а также проанализировали частоту наступления беременности и ее течение до II триместра. Толщина эндометрия увеличилась с 5 до 7,2 мм после внутриматочного введения PRP; также было отмечено положительное влияние этой процедуры на внутриматочный кровоток. У 60,93% женщин тест на беременность был положительным. Из 68 пациенток у 31 наступила беременность, при этом частота клинических беременностей составила 45,3% – 26 случаев. Авторы пришли к заключению, что применение PRP является оправданным методом лечения у пациенток с субоптимальным эндометрием и бесплодием [33–35]. S. Zadehmodarres et al. (2017) также продемонстрировали позитивное влияние терапии PRP на исходы программы ЭКО у пациенток с «тонким» эндометрием [35].
Заключение
Применение PRP имеет минимальное количество противопоказаний, не требует специальной подготовки пациента и снижает медикаментозную нагрузку на организм. При соблюдении определенных условий методика может быть использована амбулаторно. Методику можно отнести к «стандартам безопасного лечения» пациентов в регенеративной медицине.
Управление активацией тромбоцитов и освобождением различных факторов роста считается ключом к управлению процессами регенерации тканей. Введение в ткани PRP в инъекционной форме обеспечивает залповый выброс сигнальных молекул, стимулирующих рассмотренные выше биологические процессы. В итоге происходят восстановление обменных процессов, нормализация тканевого дыхания, активация местного иммунитета при активном росте капилляров, восстановление рецептивности и образование молодой соединительной ткани, активируя большинство звеньев естественных процессов регенерации одновременно. PRP – перспективный, удобный, естественный и безопасный биологический «инструмент» преодоления имплантационной недостаточности эндометрия как в программах ВРТ, так и при невынашивании беременности, обусловленном ХЭ. Полученные на сегодняшний день результаты научных исследований позволяют предположить, что применение PRP может стать перспективным методом лечения не только при рецидивирующих неудачах имплантации в программах ЭКО, но и у пациенток с невынашиванием беременности.
