Согласно общепризнанному определению, предменструальный синдром (ПМС) – это комплекс нервно-психических, обменно-эндокринных и вегето-сосудистых нарушений, проявляющихся во второй фазе менструального цикла и исчезающих во время или сразу после менструации [1–14].
ПМС характеризуется высокой частотой встречаемости в структуре гинекологической заболеваемости (20–85%), значительным снижением качества жизни и существенным влиянием на повседневную деятельность, причиняя страдания многим миллионам женщин во всем мире [15–26].
Ни одна из существующих теорий происхождения ПМС не объясняет всего многообразия симптомов, которые могут встречаться. Наиболее распространенной теорией развития ПМС является концепция, характеризующая ПМС как результат неадекватной реакция ЦНС и, прежде всего, гипоталамуса на нормальные колебания уровня половых стероидных гормонов в течение менструального цикла [3, 11].
Впервые о проблеме ПМС заявил Robert Frank в 1931 г. на заседании Нью-Йоркской академии медицины, представив статью «Гормональные причины предменструальной напряженности», хотя об отдельных проявлениях ПМС было известно еще с давних времен [7].
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ICD-10) ПМС является самостоятельной нозологической единицей (код N 94.3) «Синдром предменструального напряжения».
Около 75% женщин страдают легкими формами ПМС, примерно 25% испытывают умеренные или тяжелые симптомы. У 3–8% женщин имеет место чрезвычайно тяжелая форма ПМС, называемая предменструальными дисфорическими расстройствами (ПМДР) [8].
Существуют ряд классификаций ПМС, отличающихся различным подходом к систематизации многообразия вариантов и проявлений заболевания.
В соответствии с ICD-10 для постановки диагноза ПМС требуется наличие одного симптома значительной тяжести, без четкого уточнения степени тяжести симптомов [23].
В настоящее время дискуссируется вопрос о принадлежности ПМС к физическим/медицинским или психологическим/психическим расстройствам. Следует отметить, что Robert Frank, впервые заявивший о ПМС, был психиатром.
Американская психиатрическая ассоциация (APA – American Psychiatric Association) предложила определение и классификацию предменструальных расстройств с позиций психиатрических нарушений. В октябре 1998 г. в IV издании руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ПМДР было признано отдельной нозологической единицей (приложение В). В отличие от более распространенного ПМС, предменструальное дисфорическое расстройство является тяжелым и инвалидизирующим состоянием [8].
В мае 2013 года была опубликована последняя, пятая версия DSM, согласно которой, ПМДР была перенесена из приложения В DSM-IV в основную часть DSM-V, что более упрочило позиции ПМДР как объекта особого интереса не только гинекологов, но и психиатров. Диагностические критерии ПМДР согласно DSM V насчитывают 11 симптомов, при этом 10 из 11 относятся к психоэмоциональным и поведенческим нарушениям. Оговаривается, что симптомы вызывают значительные нарушения, необходимо наличие, по крайней мере, не меньше пяти симптомов.
Следует отметить, что согласно ICD-10, диагнозом ПМС страдает слишком много женщин, в то время как классификация DSM-V является ограничительной, что может приводить к недостаточной диагностике [3,23].
В сентябре 2008 г. в Монреале состоялась встреча международной междисциплинарной группы экспертов, которые создали Международное общество по предменструальным расстройствам (ISPMD). Экспертами ISPMD были рассмотрены существующие критерии, изложенные в ICD-10, DSM-IV, в королевском колледже акушеров и гинекологов (RCOG), в американском колледже акушеров и гинекологов (ACOG) и после соответствующего анализа был создан унифицированный вариант классификации и диагностики предменструальных расстройств (ПМР) [13].
Согласно достигнутому ISPMD консенсусу ПМР делятся на две категории: основные и вариантные предменструальные расстройства.
Клинические проявления ПМС характеризуются большим разнообразием. В литературе сообщается о более 200 предменструальных симптомах [1, 2, 13].
Нередко женщины ставят собственный ретроспективный диагноз предменструального синдрома, который основан на симптомах предшествующих циклов, однако широкомасштабное комплексное исследование, сравнивающее ретроспективный диагноз с проспективной оценкой симптомов, показало, что ретроспективный диагноз является недостоверным [16].
В настоящее время наиболее надежным и эффективным методом диагностики и количественной оценки ПМС является проспективная ежедневная оценка симптомов пациентками в специальном дневнике или менструальном календаре симптомов. Заполнение менструальных календарей симптомов имеет большое значение для оценки эффективности проведенной терапии и осуществления лечебного мониторинга. В последнее время появились электронные, более эффективные, системы для оценки симптомов ПМС, учитывающие индивидуальные особенности пациенток (например – www.symptometrics.com). Необходимо и дальше развивать систему оценки клинических проявлений в виде онлайн регистрации симптомов с использованием многочисленных программных приложений для Windows, Android и iPhone OS, что, несомненно, будет намного удобнее и эффективнее как для пациентки, так и для врача.
Учитывая полиэтиологичность и многофакторность ПМС предлагаются разные методы терапии. Тактика терапии во многом зависит от преобладания тех или иных симптомов ПМС.
В ходе проведения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований было доказано, что спиронолактон в дозе 100мг/день, принимаемый в лютеиновой фазе, ослабляет такие симптомы, как вздутие живота, отеки, дискомфорт молочных желез и перепады настроения [22].
При выраженных психических проявлениях, возникающих перед менструацией у психически здоровых женщин, необходима психотерапевтическая коррекция в сочетании с небольшими дозами психотропных препаратов, меньшими, чем рекомендуемые при лечении психических заболеваний [4, 17, 19].
Мета-анализ плацебо-контролируемых исследований показал, что наиболее эффективны при колебаниях настроения селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС – флуоксетин, пароксетин, циталопрам, сертралин), а ингибиторы обратного захвата норадреналина (ИОЗН – венлафаксин) при физических симптомах ПМС [4, 17]. Следует отметить, что обратимые побочные эффекты СИОЗС оказываются менее распространенными при интермиттирующей терапии [19].
СИОЗС и оральные контрацептивы можно принимать одновременно без снижения эффективности какого-либо из класса препаратов [20]. В ходе проведения плацебо-контролируемых исследований было доказано, что некоторые транквилизаторы (алпразолам, тазепам, элениум, диазепам, буспирон) превосходят эффект плацебо [19], но оказываются менее эффективными, чем СИОЗС.
В мета-анализе 9 рандомизированных исследований (n=40) было показано, что прием пиридоксина (50–600 мг/сут в течение 2–6 мес) приводил к значимому снижению симптоматики ПМС по сравнению с плацебо (ОШ 2,32; 95% ДИ 1,95–2,54) при отсутствии побочных эффектов [26].
В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 170 женщин были изучены эффекты сочетанного приема органической формы магния с витамином В6 в течение 2 менструальных циклов. Наибольшее снижение симптоматики ПМС достигалось при сочетании магния с витамином В6 по сравнению с приемом только препарата магния и с группой плацебо [6].
Данные систематического обзора свидетельствуют, что применение прогестерона в лечении ПМС неэффективно и часто вызывает повторную стимуляцию симптомов [24].
Различные симптомы предменструальных расстройств могут быть обусловлены разными причинами, однако пусковой механизм одинаков – это овуляция, соответственно подавление овуляции является патогенетически обоснованным подходом к терапии ПМС.
Подавление овуляции успешно достигается путем применения оральных контрацептивов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, ингибитора гонадотропина даназола и др.
Результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований показали, что агонисты гонадотропин-рилизинг гормона эффективны при облегчении симптомов ПМС тяжелой формы [25]. Длительно действующий гонадотропин-рилизинг гормон подавляет выработку яичниками стероидов, что приводит к «лекарственной менопаузе», и, тем самым, облегчает предменструальный синдром. Однако, как известно, терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона не может продолжаться длительно вследствие выраженных нежелательных явлений и главное – снижении минеральной плотности костной ткани, что ограничивает возможности применения данного класса препаратов в лечении больных с ПМС.
При проведении рандомизированного плацебо–контролируемого перекрестного исследования было установлено преимущество даназола в сравнении с плацебо при лечении пациенток с тяжелой формой ПМС [9]. Однако, выраженные побочные эффекты на фоне приема даназола также ограничивают его широкое применение в лечении больных с ПМС.
Целый ряд рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют о выраженном уменьшении частоты и степени тяжести симптомов ПМС на фоне терапии с использованием оральных контрацептивов [1, 2, 10, 12, 15, 18, 21].
Наиболее эффективным подходом к применению оральных контрацептивов при ПМС является использование препаратов, содержащих в качестве гестагенного компонента дроспиренон.
Дроспиренон подобен спиронолактону, однако превосходит последний по выраженности антиминералокортикоидного эффекта [14, 18]. Данный факт имеет особую значимость с учетом того, что большинство симптомов ПМС обусловлены заинтересованностью тканей в задержке жидкости. Например, головные боли могут быть инициированы задержкой жидкости в тканях головного мозга, масталгия и мастодиния – отеком ткани молочной железы, чувство дискомфорта внизу живота при ПМС – задержкой жидкости в стенке кишечника и др.
Дроспиренон характеризуется высокой биодоступностью и не накапливается в организме при длительном приеме [15], что обуславливает безопасный профиль его применения.
Отличительной особенностью оральных контрацептивов, содержащих дроспиренон, от большинства других комбинированных контрацептивов является положительное влияние на психоэмоциональную составляющую при ПМС [10]. Verma RK, Chellappan DK, Pandey AK. проанализировав результаты рандомизированных клинических исследований пришли к заключению о высокой эффективности применения оральных контрацептивов, содержащих дроспиренон, в комплексной терапии больных ПМС, отмечая при этом особое положительное влияние лечения на психоэмоциональную составляющую заболевания [21].
Различные аспекты применения оральных контрацептивов содержащих дроспиренон были тщательно проанализированы Lopez L.M, Kaptein A.A, Helmerhorst F.M. в базе данных Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, POPLINE; EMBASE, LILACS, PsycINFO, ClinicalTrials.gov и International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) of the World Health Organization. Авторы на основании анализа описанных клинических наблюдений у 1920 женщин утверждают, что после трех месяцев применения орального контрацептива с дроспиреноном (3 мг) и этинилэстрадиолом (20 мкг) отмечались статистически значимые уменьшения степени выраженности ухудшения производительности труда, нарушения общественной деятельности и социальной дезадаптации у больных с ПМС [12].
В настоящее время наиболее широкое распространение среди оральных контрацептивов, содержащих дроспиренон, получили препараты димиа и мидиана (Гедеон Рихтер). Препараты отличаются между собой дозой этинилэстрадиола и режимом приема: димиа (20 мкг этинилэстрадиол + 3 мг дроспиренон, режим 24+4), мидиана (20 мкг этинилэстрадиол + 3 мг дроспиренон, режим 21+7). Прием димиа особенно предпочтителен у молодых женщин (до 25 лет) вследствие минимальной гормональной нагрузки. С целью уменьшения степени выраженности гормональных флюктуаций и более выраженного лечебного эффекта приема оральных контрацептивов рядом исследователей рекомендуется пролонгированный прием указанных препаратов [2, 5].
Таким образом, применение оральных контрацептивов, содержащих дроспиренон, в комплексной терапии ПМС патогенетически обосновано, что подтверждается статистически значимым уменьшением или исчезновением большинства симптомов ПМС, существенно улучшая качество жизни женщин и членов их семей.
В комплексном лечении больных с ПМС также довольно эффективна физиотерапия. При обращении во врачебно-физкультурный диспансер женщине может быть предложена специальная программа, по типу лечебной аэробики, в сочетании с гидротерапией – разнообразными приемами водолечения и массажа.
Огромное значение в достижении и сохранении эффективного лечения имеют различного рода физические упражнения. Умеренные физические нагрузки снижают стресс, вероятно, увеличивают выделение эндорфинов. Ходьба, подъем по лестнице, велосипед, бег или плавание при ПМС дают прекрасный результат и положительные эмоции.
