Плацентарная недостаточность (ПН) представляет симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения как со стороны плаценты, так и со стороны плода вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений [1]. ПН – частое осложнение беременности, сопровождается гипоксией, задержкой развития плода, нарушениями структуры и функции его жизненно важных органов, а также является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности [2]. Разнообразие вариантов проявления ПН, частота и тяжесть осложнений для беременной и плода, преобладающее нарушение той или иной функции плаценты зависят от срока беременности, силы,
длительности и характера воздействия повреждающих факторов, а также от степени выраженности компенсаторно-приспособительных возможностей системы мать-плацента-плод [3]. К сожалению, на начальном этапе развития ПН клинические признаки могут быть выражены слабо или отсутствовать. До настоящего времени дискутабельными остаются вопросы этиологии и патогенеза ПН. Широко обсуждается инфекционный аспект ПН, немаловажное значение отводится врожденным тромбофилиям и ряду других патологических состояний [4]. При этом значимый вклад в развитие ПН может вносить недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ), представляющая собой синдром, обусловленный нарушением строения и формирования соединительной ткани [5].
По данным литературы, патология беременности у женщин с НДСТ встречается значительно чаще по
сравнению со здоровыми женщинами [6].
Известно, что НДСТ может возникать не только вследствие генетических дефектов в коллагеновых
волокнах, но также из-за нарушений биосинтеза, секреции, сборки, ремоделирования коллагенов [7].
Ремоделирование (то есть деградация или протеолиз) коллагеновых волокон внеклеточного матрикса
происходит при участии матриксных металлопротеиназ (ММП) [8]. Активность различных ММП имеет
чрезвычайно широкий спектр биологических последствий, поскольку они деградируют большинство
компонентов внеклеточного матрикса: интерстициальные коллагены и коллагены базальной мембраны,
протеогликаны, декорин, фибромодулин, фибронектин и др. [9, 10].
Цель исследования: на основе проспективного анализа выявить особенности течения беременности,
родов, послеродового периода, а также изучить иммуногистохимические особенности экспрессии ММП в элементах плаценты в наблюдениях ПН у беременных с НДСТ.
Материал и методы исследования
Обследовано 300 беременных, находившихся под наблюдением и родоразрешенных в ФГБУ НЦ АГиП
им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России за период с 2008 по 2012 г. Определение НДСТ проводилось согласно рекомендациям Т.И. Кадуриной [5]. Наличие ПН установлено по данным клинического
обследования, результатам функциональных методов исследования (нарушение маточно- и/или фетоплацентарного кровотоков и/или усиление кровотока в среднемозговой артерии по данным допплерометрии, ЗРП по данным УЗИ). Все пациентки были разделены на три группы: I (основная группа) – 100 пациенток с фенотипическими признаками НДСТ от 6 баллов и более и ПН, II (группа сравнения) – 100 пациенток с НДСТ (от 6 баллов и более) и без признаков ПН, III (контрольная группа) – 100 беременных без признаков НДСТ и ПН. В ходе исследования были получены данные об анамнезе, особенностях течения беременности, родов, послеродового периода в трех сравниваемых группах. Возраст беременных колебался от 18 до 45 лет и составил в среднем 29,1±1,2, 27,6±1,6, 30,9±0,9 лет соответственно по группам, преобладали пациентки моложе 30 лет.
Полученные последы подвергали комплексному макро- и микроскопическому исследованию [11].
На гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, оценивали степень зрелости ворсинчатого дерева и соответствие его сроку гестации, наличие и характер компенсаторно-приспособительных (синцитиальные узелки, синцитио-капиллярные мембраны) и инволютивно-дистрофических процессов (отложения периворсинчатого фибриноида, солей кальция), а также степень отека ворсин. Также оценивали состояние и наличие патологических изменений в пуповине и
плодных оболочках. Для иммуногистохимического исследования было отобрано 35 наблюдений (15 в
I группе и по 10 во II и III группе), проводили на парафиновых срезах толщиной 3–4 мкм с использованием автоматизированной системы окрашивании «BenchMark-XT» (Ventana Medical Systems, Roshe) и готовых к употреблению поликлональных кроличьих антител к матриксным металлопротеиназам MMP-2 и MMP-9 производства Spring Bioscience. Экспрессию маркеров в синцитиотрофобласте терминальных ворсин, трофобласте и децидуальных клетках базальной пластинки плаценты проводили по уровню оптической плотности при помощи системы анализа изображения на базе микроскопа «Nicon Eclipse 80i» с использованием программы «Nis Elements 3.2».
Статистический анализ количественных данных проводили с использованием программного пакета
«Statistica 7.0».
Результаты исследования и обсуждение
Принимая во внимание, что одним из важных факторов, определяющих развитие ПН, является исходное здоровье матери, было изучено состояние здоровья исследуемых беременных, а также особенности соматического и гинекологического анамнеза.
В соматическом анамнезе у пациенток основной группы среди заболеваний сердечно-сосудистой системы превалировал пролапс митрального клапана (в 19%, OR=0,45; CI=0,23–0,86), а также варикозная болезнь нижних конечностей в 20,2% (OR=0,502; CI=0,28–0,89) и в 33,5% (OR=0,3466; CI=0,202–0,594) соответственно. Кроме того, у пациенток группы сравнения отмечалась высокая частота вегето-сосудистой дистонии в 38% (OR=0,41; CI=0,25–0,67) и аритмии в 8% наблюдений (OR=0,24; CI=0,07–0,83).
При анализе заболеваний желудочно-кишечного тракта были выявлены достоверные различия в виде
преобладания дискинезии желчновыводящих путей в основной группе (14% OR=24,2; CI=3,13–187 и 9% OR=0,07; CI=0,56–0,01 соответственно). Анализ заболеваний эндокринной системы в группах не выявил достоверных различий, однако в I группе чаще встречалась патология щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит) (в 5,1%, OR=5,26; CI=1,003–27,64), в то время как в II группе – патология молочной железы (в 11%, OR=0,225; CI=0,076–0,67).
Учитывая высокую частоту инфекционных заболеваний у пациенток всех групп, был проведен анализ
спектра возбудителей. У пациенток основной группы преобладала вирусная инфекция: вирус папилломы человека в 16% (OR=2,66; CI=1,153–6,136) и вирус простого герпеса в 18% (OR=3,89; CI=1,6–9,3), в то время как во II группе – бактериальная флора, в частности уреаплазма в 59% (OR=1,835; CI=1,1–3,026).
Подавляющее большинство пациенток ранее наблюдались и лечились по поводу различных заболеваний женских половых органов. При изучении структуры гинекологической заболеваемости была отмечена более высокая частота эктопии шейки матки во II группе (в 38%, OR=0,494; CI=0,286–0,853) по сравнению с основной группой. Вместе с тем у пациенток I группы чаще встречалась дисфункция яичников (в 7%).
Течение настоящей беременности в первом триместре у пациенток основной группы чаще осложнялось ранним токсикозом (в 35%, OR=135; CI=18,2–1002), ретрохориальной гематомой (в 7%, OR=5,5; CI=1,12– 27,3) и угрозой прерывания (в 48%) по сравнению со II группой. В течение II триместра у пациенток основной группы также чаще отмечались угроза прерывания (в 36%, OR=4,8; CI=2,57–8,98) и истмико-цервикальная недостаточность, в связи с чем проводилась хирургическая коррекция.
Течение III триместра беременности у пациенток основной группы чаще осложнялось угрозой преждевременных родов (в 25%, OR=3,25; CI=1,65–6,41) по сравнению с группой контроля (9%) и группой сравнения (13%), гипоксией плода (в 26%, OR=5,16; CI=2,43–10,9) в отличие от II и III групп (9 и 7% соответственно).
Большинство пациенток были родоразрешены через естественные родовые пути – 83,8, 78,8, и
75,3% соответственно. Основными показаниями к оперативному родоразрешению в нашем исследовании были гипоксия плода – в основной группе 11,1% и 4,1% в группе контроля (OR=2,95; CI = 1,05–8,28).
Течение родов у пациенток I группы чаще осложнялось разрывами шейки матки (в 10,5%, OR=0,8;
CI=0,2–2,3) по сравнению с группой сравнения и контроля и дефектом последа (в 3% наблюдений), в
связи с чем проводилась операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Однако изучение особенностей течения послеродового периода не выявило статистически значимых различий.
Таким образом, у пациенток с признаками НДСТ и ПН выявлена более высокая частота сопутствующей
соматической патологии в виде пролапса митрального клапана и варикозной болезни, которые рассматриваются как проявления нарушений коллагенообразования, являющихся в свою очередь основой для развития осложнений беременности. Кроме того, проведенное исследование выявило более высокую частоту сопутствующих осложнений беременности у пациенток с НДСТ и ПН.
Одной из причин развития вышеуказанных осложнений течения беременности и родов у женщин с
НДСТ являются нарушения функционирования плаценты. Действительно, в наблюдениях НДСТ нами
установлены более низкие значения средней массы плаценты: 395,3±32,4 г и 387,3±35,6 г в I и II группе соответственно (в контрольной группе 476,1±33,8 г). Чаще наблюдались отложения фибриноида и солей кальция.
На гистологических препаратах в трети наблюдений беременных I и II групп отмечалось отставание созревания ворсинчатого дерева плаценты от срока гестации на 2–4 нед, при этом в составе ворсинчатого дерева преобладали ворсины промежуточного типа (рис. 1а см. на вклейке). В остальных наблюдениях выявлено преобладание разветвленного ангиогенеза, характеризующегося наличием многочисленных мелких терминальных ворсин с большим количеством синцитиальных узелков, что свидетельствует о преплацентарной гипоксии. Кроме того, в половине наблюдений I группы определялись обширные отложения периворсинчатого фибриноида, в том числе с формированием псевдоинфарктов (рис. 1б см. на вклейке).
При иммуногистохимическом исследовании нами установлены определенные различия в уровнях экспрессии MMP-2 и MMP-9 в структурах плаценты изученных групп (рис. 2 см. на вклейке).
Максимальные значения MMP-2 у пациенток контрольной группы отмечаются в клетках трофобласта
базальной пластинки (рис. 1в см. на вклейке). В децидуальных клетках базальной пластинки показатели ниже на 29,4%. В синцитиотрофобласте терминальных ворсин (рис. 1г см. на вклейке) ее уровень ниже: на 73,9 и 63% по сравнению с трофобластом и децидуальными клетками базальной пластинки (p<0,05). Наиболее высокие показатели MMP-9 также отмечаются в клетках трофобласта базальной пластинки: они на 10,6 и 21,6% (p<0,05) соответственно превышают значения децидуальных клеток и синцитиотрофобласта терминальных ворсин.
У беременных, страдающих НДСТ, нами выявлен преимущественно более высокий по сравнению с контрольными показателями уровень экспрессии MMP-2 и MMP-9. Наиболее выраженное повышение (на 17,5%, p<0,05) уровня экспрессии MMP-2 установлено в элементах инцитиотрофобласта терминальных ворсин. В децидуальных клетках (рис. 1д см. на вклейке) ее значения на 14,3% выше, а в трофобласте базальной пластинки – на 1,8% ниже контрольных значений. В то же время отношение уровня экспрессии MMP-2 в трофобласте и децидуальных клетках базальной пластинки к его значениям в синцитиотрофобласте терминальных ворсин меньше показателей контрольной группы на 16,6 и 2,6% соответственно (p<0,05).
Интенсивность реакции MMP-9 у пациенток с НДСТ выше контрольных значений во всех изученных структурах плаценты. Максимальные отличия отмечаются в синцитиотрофобласте терминальных
ворсин, где они на 19,9% выше контрольных (p<0,05). В децидуальных клетках ее значения выше контрольных на 16%.
В группе беременных с НДСТ с признаками ПН интенсивность реакции MMP-2 выше таковой как
контрольной группы, так и группы беременных, страдающих НДСТ, но без признаков ПН. Наибольшие
отличия показателей MMP-2 отмечаются в синцитиотрофобласте терминальных ворсин, где они выше
контрольного уровня на 28,1% (p<0,05) и показателей II группы на 9%. В клетках трофобласта эта разница составляет 10,1 и 12,1% соответственно. При этом отношение уровня ММР-2 в децидуальных клетках и синцитиотрофобласте ворсин имеет минимальные значения, а отношение уровня в трофобласте базальной пластинки и синцитиотрофобласте несколько выше (на 3,1%) показателей женщин, страдающих НДСТ.
Уровень экспрессии MMP-9 на препаратах плаценты в группе беременных с развившейся ПН также
выше соответствующих показателей контрольной группы (на 6,4–9,9%) (рис. 1е). Однако в децидуальных клетках базальной ворсинки и синцитиотрофобласте ворсин ее показатели ниже (на 8,3%), чем у беременных, страдающих НДСТ и не имеющих признаков ПН. Вследствие этого соотношение уровня ММР-9 в децидуальных клетках и синцитиотрофобласте ворсин превышает показатели II группы на 16,5% (p<0,05).
Заключение
Таким образом, в структурах плаценты беременных, страдающих НДСТ, установлено выраженное в
различной степени повышение экспрессии MMP-2 и MMP-9, сопровождающееся нарушением их межклеточной кооперации. Подобное повышение уровня их активности, видимо, и обусловлено наличием НДСТ. В свою очередь это закономерно сопровождается повышенным протеолизом элементов внеклеточного матрикса, приводящих к нарушениям структуры и функции последа. Сочетанное поражение как децидуальных клеток (элемента материнских тканей), так и трофобласта (элемента плода) базальной пластинки свидетельствует о патологии всех компонентов системы мать-плацента-плод, что и сопровождается вышеуказанными нарушениями течения беременности и родов. Следует также отметить, что развитие плацентарной недостаточности у беременных с НДСТ происходит, на наш взгляд, по принципу порочных кругов и в этой связи сопровождается еще бóльшим повышением уровня экспрессии MMP-2 и снижением интенсивности реакции MMP-9 в децидуальных клетках базальной пластинки и синцитиотрофобласте терминальных ворсин.
