Острый аппендицит (ОА) – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка слепой кишки; является одним из самых распространенных заболеваний среди острой хирургической патологии органов брюшной полости [1]. ОА выявляется в течение жизни у 7–12% населения экономически развитых стран (5,7–50 человек на 100 000 жителей в год) [2], являясь при этом второй по частоте (после острого холецистита) причиной госпитализации в хирургический стационар по неотложным показаниям (10–30% больных) и первой – по количеству выполняемых неотложных операций (от 60 до 80%) [3].
Стоит отметить, что установление диагноза ОА у женщин несколько сложнее, чем у мужчин, из-за особенностей анатомического строения и близкого расположения к червеобразному отростку внутренних органов женской репродуктивной системы [4, 5]. Необходимо также обратить внимание на то, что правый яичник обладает большей функциональной физиологической активностью и отвечает за 55% овуляций на протяжении жизни женщины [6]. При этом левый яичник топографо-анатомически прикрыт ректо-сигмоидным отделом толстой кишки, защищающим левый яичник от травматизации [7]. С этими факторами ряд авторов связывают более частую патологию правого яичника; однако есть работы, в которых не отмечена разница между частотой возникновения заболеваний правого и левого яичника [6, 7].
Несмотря на приведенные рядом исследователей данные о более частом возникновении ОА у мужчин [2, 8], аппендэктомия из-за гипердиагностики в 2–3 раза чаще производится у женщин [2, 9], и, соответственно, у женщин чаще удаляется неизмененный или вторично измененный червеобразный отросток [5, 10]. Таким образом, аппендэктомия является самой распространенной хирургической операцией на органах брюшной полости, проводимой при доброкачественной патологии у женщин репродуктивного возраста [8]. При этом у 92,5% пациенток с диагнозом ОА при ревизии органов брюшной полости и малого таза выявляются сочетанные гинекологические заболевания [1].
Клинические проявления «острого живота» у женщин требуют тщательной дифференциальной диагностики между негинекологическими заболеваниями, например, ОА и гинекологической патологией, такой как разорвавшаяся киста яичника, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит и др.), перекрут маточных труб и яичника, внематочная беременность, заболевания, вызывающие внутрибрюшинное кровотечение (апоплексия яичника), опухоль яичника, овуляторный синдром, а также эндометриоз [11–13].
Для облегчения постановки предварительного диагноза выделяется ряд характерных симптомов, которые могут помочь клиницисту. Так, некоторые исследователи пришли к выводу, что боль при обследовании шейки матки, зачастую ассоциированная с лейкореей и меноррагией, наиболее характерна для ВЗОМТ (чувствительность 95–99%) [11]. Однако другие авторы полагают, что изолированная боль при подвижности шейки матки не патогномонична для ВЗОМТ и встречается также до 25% при аппендиците и до 50% – при эктопической беременности [11].
Перенесенные заболевания, передающиеся половым путем, в анамнезе предрасполагают к развитию ВЗОМТ [11]. Несмотря на большую специфичность цервикальной боли для ВЗОМТ, в 28% случаев такая боль может возникать и при ОА [11]. Также есть различия в продолжительности болей: боль при ОА может до развития перитонита длиться 24–36 ч, а при ВЗОМТ может без перитонита наблюдаться на протяжении нескольких недель [11]. Помимо этого, по сравнению с ОА, при ВЗОМТ пациентки, как правило, моложе (p=0,003); у них выше лихорадка (p=0,016), чаще наблюдается двусторонняя тазовая боль (p<0,001) и отмечается боль при подвижности шейки матки (p<0,001) [11]. В свою очередь, для пациенток с диагнозом ОА более характерны эпигастральная боль (p<0,001) с последующей миграцией боли в правую подвздошную область (симптом Кохера) (p<0,001), потеря аппетита (p<0,001), тошнота и рвота (p<0,001), локальная боль в правой подвздошной области (p<0,001) [11]. При этом для симптома тошноты специфичность составляет 36%, чувствительность – 58%, а для такого симптома, как рвота, специфичность составляет 45% и чувствительность 51% [12].
Помимо физикального исследования и сбора анамнеза, ведущую роль в постановке окончательного диагноза играют лабораторные методы, а также инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование (чувствительность – 75–90%, специфичность – 85–98%; 6,7% «напрасных» аппендэктомий), компьютерная томография (3–8% «напрасных» аппендэктомий), в редких случаях – магнитно-резонансная томография (чувствительность – 95%, специфичность – 89%) [4, 9, 11].
Для уменьшения числа неоправданных аппендэктомий некоторыми клиницистами рекомендуется к использованию шкала Alvorado (таблица), согласно которой показатель <5 баллов говорит о том, что ОА маловероятен, 5–6 баллов – ОА возможен, пациент нуждается в наблюдении, 7–8 баллов – ОА вероятен, 9–10 баллов – имеется ОА, и пациенту требуется немедленное хирургическое вмешательство [14, 15]. В данной шкале учитываются клинические и лабораторные критерии [16].
При использовании шкалы Alvorado доля «напрасных» аппендэктомий составляет 14,3–17,5% [9]. В работе Bouali M. et al. (2022) (n=208) при гистопатологическом подтверждении ОА у 98,4% пациентов диагноз ОА был поставлен с оценкой по шкале Alvorado ≥7 баллов, у 75% – от 4 до 6 баллов и у 16,7% – с оценкой ≤3 балла [14]. В исследовании Yılmaz E.M. et al. (2017) (n=105) после гистологического исследования удаленного аппендикса было показано, что прогнозирование ОА по балльной системе Alvorado является статистически значимым (р=0,027) [17].
Диагностика ОА у женщин репродуктивного возраста осложняется тем, что в середине менструального цикла по данным Durai R., Ng P.C. (2009) [18] у 20%, а по данным Brott N.R., Le J.K. (2023) [19] – более чем у 40% пациенток возникает синдром Миттельшмерца (Mittelschmerz), или овуляторный синдром, характеризующийся болью в подвздошной области, обусловленной выходом яйцеклетки со стороны овулирующего фолликула в середине менструального цикла. Если овуляция произошла в правом яичнике, то данное состояние схоже с клинической картиной, наблюдаемой при ОА, что может осложнить постановку верного диагноза и привести к неоправданному хирургическому вмешательству [18, 19]. По мнению Durai R., Ng P.C. (2009), этот синдром связан с выходом небольшого количества жидкости из овулирующего фолликула, что вызывает локальное раздражение брюшины и боль [18]. В то же время боль при данном синдроме совпадает с пиком концентрации в крови лютеинизирующего гормона, что, согласно исследованиям Brott N.R., Le J.K. (2023), может вызывать сокращение гладкомышечных клеток в строме яичника и таким образом стать причиной возникновения болевого синдрома [19]. Помимо этого, женские половые гормоны оказывают влияние на центральную и периферическую нервную систему, модулируя боль, и, таким образом, у здоровой женщины может возникнуть клиническая картина, подобная симптомам ОА [20].
Как упоминалось выше, клиническая картина «острого живота», сходная с ОА, может быть и при гинекологических заболеваниях. В исследованиях Aziz W.M. et al. (2019) не было выявлено различий в продолжительности и локализации боли, в частоте положительного симптома раздражения брюшины, напряжении передней брюшной стенки при ОА и при кистозных образованиях яичника (КОЯ) (n=236). Однако было отмечено, что потеря аппетита (у 92,3% – при ОА, у 80,0% – при КОЯ, p=0,016), лихорадка (у 88,8% – при ОА, у 75,0% – при КОЯ, p=0,020), лейкоцитоз (у 80,6% – при ОА, у 25,0% – при КОЯ, p<0,001) встречаются чаще при ОА. В свою очередь, нерегулярный менструальный цикл, тошнота и рвота более характерны при кистах яичника (p=0,028) [7]. Ezem U. (2022) описал клинический случай разрыва кисты желтого тела яичника, при котором у пациентки был положительный симптом Кохера, Ровзинга, Щеткина–Блюмберга, наблюдались тошнота и рвота, болезненность в точке Мак-Бурнея. При операции был обнаружен гемоперитонеум, выполнена аппендэктомия и удаление кисты правого яичника, а после гистологического исследования выявлен неизмененный аппендикс и установлен диагноз разрыва кисты желтого тела (кровоизлияние в желтое тело) [6].
Топографо-анатомически червеобразный отросток располагается в брюшной полости близко к внутренним половым органам женщины, чем объясняется вовлечение женской половой системы в патологический процесс при его воспалении и наоборот [4]. При развитие сочетанного воспаления аппендикса и придатков матки говорят об «аппендикулярно-генитальном синдроме», при котором воспаление может распространиться от воспаленного аппендикса на внутренние половые органы при непосредственном контакте, по протяжению, интраканаликулярным, гематогенным, лимфогенным и периневральным путями [21]. Между правым яичником и червеобразным отростком расположена связка Кладо, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды [22]. По этой связке воспалительные процессы из-за наличия прямого лимфатического протока между яичником и червеобразным отростком могут распространяться от кишечника на внутренние женские половые органы и наоборот [1, 22]. Можно предположить, что поскольку при хирургическом удалении червеобразного отростка перерезается связка Кладо, это может влиять на кровоснабжение правого яичника, лимфоотток от него и, соответственно, на его овуляторную функцию. К сожалению, в доступной нам литературе мы нашли крайне мало сведений об анатомии и структуре связки Кладо и ее роли в кровоснабжении правого яичника и лимфооттоке от него. Отсутствуют сведения о нервах, которые могут проходить в составе сосудисто-нервного пучка в связке Кладо. Также нет точной информации о направлении тока лимфы и тока крови в данной связке.
Возможна и обратная ситуация – гинекологическое заболевание, например, ВЗОМТ, может стать причиной развития вторичного аппендицита [23].
Так, в наблюдениях Macedo M. et al. (2017) описано воспаление червеобразного отростка, которое наблюдалось из-за некроза правой маточной трубы [24], при гематосальпинксе и ретроградном токе менструальной крови в связи с атрезией гимена [25]. Инициировать вторичное воспаление аппендикса также может выход из фолликула серозной жидкости при овуляции; с этим фактом, вероятно, связано более частое интраоперационное диагностирование катарального аппендицита у женщин с установившимся менструальным циклом [22].
Лечение ОА – хирургическое вмешательство, и в настоящий момент аппендэктомия является наиболее частой операцией у женщин детородного возраста [8]. Независимо от хирургической техники (открытая или лапароскопическая операция) всегда существует риск воспаления в области послеоперационной раны, и, по данным литературы, общая частота инфицирования хирургической раны составляет около 7% [26]. До 5,8% случаев ОА осложняется образованием аппендикулярного инфильтрата [27]. В инфильтрат вовлекаются окружающие червеобразный отросток органы и ткани, в том числе большой сальник, правый яичник и правая маточная труба, что может привести к вторичному правостороннему гнойному сальпингоофориту, тубоовариальному абсцессу, пиовару, значительно повышая риск возникновения бесплодия [27–29]. Известны случаи развития сальпингита, гидросальпинкса после операции по удалению воспаленного аппендикса. Также описан случай развития тубоовариального абсцесса после аппендэктомии по поводу перфоративной формы аппендицита [8, 30].
Частой причиной бесплодия является трубный фактор, в частности, непроходимость маточных труб и наличие тазовых спаек [8]. Вплоть до 5% женского бесплодия вызвано ятрогенными факторами и формированием перитонеальных спаек [8]. Безусловно, пусковым фактором для образований спаек может служить ВЗОМТ [21]. Воспаление, хирургические вмешательства, особенно открытые лапаротомии, в частности и при ОА, также ведут к образованию спаек, что может приводить к спаечному процессу и анатомо-функциональным нарушениям органов малого таза [4, 8, 21]. Кулавский В.А. и соавт. (2019) описывают следующий механизм образования спаек: при повреждении брюшины в первые сутки активируются цитокины, происходит стимуляция синтеза фибрина и образуются фиброзные тяжи для отграничения воспалительного процесса. Обычно на 3-4-е сутки нестабильные фиброзные тяжи лизируются. Если лизис не происходит, то в фиброзные тяжи мигрируют фибробласты, мезотелиальные и эндотелиальные клетки, накапливается коллаген, прорастают кровеносные сосуды, и к 7-м суткам процесс завершается образованием устойчивых перитонеальных спаек [31]. В свою очередь, спаечный процесс в малом тазу может привести к трубно-перитонеальному бесплодию или эктопической беременности [8, 31].
Наличие прямой взаимосвязи между проведением аппендэктомии, формой ОА и впоследствии снижением фертильной функции у женщин остается спорным вопросом. Тем не менее, есть ряд исследований, подтверждающих эту связь. Так, в исследовании Thompson W.M. et al. (1971) в исследуемую группу вошло 37 пациенток с перфоративной формой ОА, в контрольную группу вошли пациентки, которые перенесли ОА, но без перфорации червеобразного отростка (181 пациентка). При этом у 16% пациенток в исследуемой группе не было детей; в контрольной группе этот показатель составил 3,3%. [32]. В работе Mueller B.A. et al. (1986) (всего пациентов в исследовании – 279, контрольная группа – 957) при перфоративной форме аппендицита относительный риск был повышен, как для первичного (относительный риск 4,8 (95% ДИ 1,5–4,9); p<0,05), так и для вторичного (относительный риск 3,2 (95% ДИ 1,1–9,6); p<0,050) бесплодия [33]. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что перфоративная форма ОА повышает риск развития первичного и вторичного трубного бесплодия [32, 33].
Ермакова Н.П. и Елисеев А.В. (2001) отметили нарушение менструальной функции у девушек, перенесших аппендэктомию (n=40, регулярный менструальный цикл был у 21/40(53%) пациентки, нарушения менструальной функции встречались у 19/40 (48%) [22].
В работе Margaux Becker V. et al. (2019) также было замечено, что 24,9% пациенток, у которых наблюдаются проблемы с наступлением беременности, ранее перенесли аппендэктомию. Однако, несмотря на большое количество интраабдоминальных спаек у этих пациенток (спайки чаще диагностировались у пациентов, перенесших аппендэктомию (46,6% против 22% без аппендэктомии; p<0,001), авторами не было обнаружено нарушения проходимости маточных труб. В связи с чем они предположили, что хирургическая операция оказывает влияние не только на маточные трубы, уменьшая подвижность фимбрий и понижая секрецию желез слизистой оболочки в полости маточной трубы, а также и на яичники, в частности приводит к возникновению фиброза капсулы яичника [34].
Однако, есть исследователи, которые опровергают снижение фертильной функции у женщин после перенесенной аппендэктомии [4, 8, 35]. Более того, в исследовании Wei L. et al. (2012) указывают на увеличение частоты наступления беременности при перенесенной аппендэктомии, что может быть связано с иммунными процессами, уменьшением хронического воспаления из-за удаления лимфоидного органа и влиянием женских половых гормонов на воспалительный процесс [20]. В их когортном исследовании (n=229 278, 76 426 пациентов, перенесших аппендэктомии, 152 852 – контрольная группа), у 30 030/76 426 (39,3%), перенесших аппендэктомию, и у 43 321/152 852 (28,3%) в контрольной группе наступила беременность. В группе перенесших аппендэктомию беременность наступала чаще, чем в группе сравнения: отношение рисков 1,54 (95% ДИ 1,52–1,56) [20].
В то же время в систематическом обзоре и метаанализе Elraiyah T. et al. (2014) не выявили значительного снижения репродуктивной функции, но отметили значительное увеличение риска наступления эктопической беременности после ОА [35].
Анализ доступной литературы позволяет сделать заключение, что единого мнения о четкой связи между фазой менструального цикла, возникновением и формой ОА нет, а работы, посвященные данной проблеме, в последние годы практически отсутствуют.
Ранее Arnbjornsson E. (1982) в своем исследовании отмечал, что деструктивно-язвенные формы (перфоративный и гангренозный) ОА чаще наблюдались во время фолликулярной фазы менструального цикла в сравнении с секреторной (лютеиновой). Но эта разница при обработке данных оказалась статистически незначимой (p>0,001) [10]. Однако в исследовании Jabbar A.K. et al. (2007) (n=216) большее число случаев (77,81%) деструктивных форм аппендицита во время фолликулярной фазы менструального цикла оказалось статистически значимым (p<0,001) [36]. Согласно исследованиям Robinson J.A. et. al. (1984) [37] и Eldar S. et al. (1995) [38], ОА возникает с равной вероятностью в любой фазе менструального цикла. При этом в работе Eldar S. et al. было показано, что чаще неизмененный аппендикс был выявлен после аппендэктомии во время фазы десквамации (p=0,04, n=140). Также авторы отметили, что симптом Кохера чаще наблюдался в лютеиновую фазу [38]. В исследовании Arnbjornsson E. (1982) ОА чаще встречался в лютеиновую фазу (n=95, ОА в лютеиновую фазу у 59 пациенток), что оказалось статистически значимым (p<0,001) [10]. Более частое возникновение ОА в лютеиновую фазу было также отмечено Singh T.B. et al. (2022) (n=78, у 69,2% пациенток ОА был в лютеиновую фазу, p<0,05) [12] и Jabbar A.K. et al. (2007) (n=216, у 72,88% пациенток ОА был в лютеиновую фазу, p<0,001) [36].
Такие результаты можно объяснить непосредственным влиянием женских половых гормонов на возникновение ОА, механизм которого описан в исследовании Arnbjörnsson E. (1982) [10]. Пониженный уровень эстрогенов и повышенный уровень прогестерона модулирует иммунный ответ и повышает восприимчивость к кишечной микрофлоре [12], влияя, таким образом, на начальную стадию воспаления в лимфоидной ткани червеобразного отростка, которая впоследствии набухает и обтурирует его просвет [8, 20].
Abbasi N. et. al (2014) в статистическом анализе за 8-летний период обнаружили, что на 7 037 386 родов ОА был выявлен у 7114 пациенток, что составило 0,101% [39]. По данным некоторых других исследований, частота ОА у беременных схожа с таковой в общей популяции и истинная распространенность ОА среди беременных варьирует от 0,075 до 0,18% [40].
Заключение
Согласно значительному числу исследований, аппендэктомия ведет к понижению фертильной функции женщин, опосредованно нарушая проходимость маточных труб, подвижность фимбрий, уменьшая секрецию слизи в просвет маточной трубы и приводя к фиброзу капсулы яичника. Однако, в то же время есть ряд работ, в которых продемонстрировано улучшение репродуктивной функции женщин после аппендэктомии.
Анатомическая связь червеобразного отростка и правого яичника посредством связки Кладо объясняет генерализацию инфекции и возможность гематогенного и лимфогенного распространения воспалительного процесса от аппендикса к яичнику, и наоборот. Возможно, пересечение связки Кладо при аппендэктомии ведет к ухудшению функции правого яичника из-за уменьшения кровоснабжения, поэтому риск бесплодия может значительно повыситься. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть данную гипотезу.
Несмотря на то что ряд авторов также указывают на прямое влияние женских половых гормонов на инициацию воспаления в червеобразном отростке, сведения о связи возникновения ОА и фазы менструального цикла весьма противоречивы.
Таким образом, из-за особенностей анатомического строения женской репродуктивной системы при картине «острого живота» у женщин необходима совместная консультация гинеколога и хирурга.
По нашему мнению, необходимо продолжить изучение особенности лимфооттока, иннервации, кровоснабжения илеоцекальной области и внутренних половых органов женской репродуктивной системы.
