Определенный количественный и качественный состав микрофлоры влагалища — основа репродуктивного здоровья женщины. Его изменения могут приводить к дисбиотическим нарушениям различной степени тяжести.
По данным разных авторов [2-4, 6-8], в зависимости от группы обследованных женщин частота встречаемости бактериального вагиноза может составлять от 5 до 80%, частота вульвовагинального кандидоза — от 7 до 25% [1, 5].
До недавнего времени исследования биоценоза влагалища основывались прежде всего на результатах микроскопического исследования влагалищных мазков [3]. Данный метод прост, не требует больших материальных затрат и обеспечивает быстрое получение результата, что обусловило его широкое распространение.
У пациенток с дисбиозом или вагинитом и клинические симптомы, и результаты микроскопического исследования позволяют врачу-клиницисту безошибочно поставить диагноз, но такая ситуация встречается все реже. Гораздо чаще врачи встречаются с вагинальными мазками промежуточного или нормального типа. Пациентки при этом могут предъявлять или не предъявлять жалобы, а врач-клиницист не всегда наблюдает специфическую клиническую картину. Основная проблема диагностики дисбиозов влагалища неясного генеза связана с отсутствием чувствительного метода для исследования количественного и качественного состава микрофлоры.
На сегодняшний день большое практическое значение имеет оценка клинической значимости выявления так называемого промежуточного типа мазка и разработка алгоритма дополнительного обследования таких пациенток. Одним из методов дополнительного исследования может быть полимеразная цепная реакция с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ), позволяющая получить количественную характеристику состава биоценоза влагалища.
Целью настоящего исследования явилась характеристика вагинального биоценоза, полученная с помощью метода ПЦР-РВ у женщин репродуктивного возраста, при выявлении нормального и промежуточного типов мазков.
Материал и методы исследования
Обследованы 684 женщины репродуктивного возраста вне беременности, у которых при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого выявляли нормальный или промежуточный вариант мазка согласно классификации Е.Ф. Киры [3].
Критериями исключения являлись наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатитов В и С, обнаружение генитальных инфекций, вызванных облигатными патогенами (C.trachomatis, N.gonorhaeae, M.genitalium, T.vaginalis).
Материал для исследования брали с заднебоковой стенки влагалища в пробирку Эппендорф, содержащую 1 мл физиологического раствора. ДНК выделяли с использованием комплекта реагентов «Проба-ГС» (ООО «НПО ДНК-Технология»). Исследование биоценоза влагалища проводили методом ПЦР-РВ с использованием реагентов «Фемофлор» (ООО «НПО ДНК-Технология») в детектирующем ампли-фикаторе ДТ-96 согласно инструкции производителя (ООО «НПО ДНК-Технология»). В соответствии с данными клинической апробации теста «Фемофлор» была предложена следующая классификация видов биоценоза:
1. Нормоценоз (абсолютный нормоценоз) — вариант биоценоза, при котором доля нормофлоры в его составе была более 80%, количество Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Candida spp. — менее 104 геном-эквивалентов/мл (гэ/мл).
2. Относительный нормоценоз — вариант биоценоза, при котором доля нормофлоры в его составе была более 80%, количество Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Candida spp. — более 104 гэ/мл.
3. Умеренный (аэробный или анаэробный) дисбиоз — вариант биоценоза, при котором доля лактобактерий в его составе определяется в пределах 20–80% и увеличена доля аэробов и/или анаэробов.
4. Выраженный (аэробный, анаэробный или смешанный) дисбиоз — вариант биоценоза, в составе которого доля аэробов и/или анаэробов достигает 80%, а доля лактобактерий составляет менее 20%.
5. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета SPSS Statistics версии 17.0. В качестве меры центральной тенденции количественных признаков была выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки — верхний и нижний квартили, так как исследуемые выборки не подчинялись закону нормального распределения.
Результаты исследования и обсуждение
На основании микроскопической картины все пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 343 женщины с нормальной микроскопической картиной вагинального отделяемого, во 2-ю группу — 341 женщина с промежуточным вариантом микроскопической картины. Группы статистически значимо различались по частоте и характеру клинических признаков дисбиоза влагалища. Так, в 1-й группе у 113 (32,9%) женщин имелись различные субъективные и/или объективные признаки патологии влагалища по сравнению с 287 (84,2%) женщинами во 2-й группе (табл. 1). На основании клинических данных внутри каждой группы дополнительно выделили подгруппы клинически здоровых женщин (1а и 2а) и женщин с признаками патологии влагалища (1б и 2б).
По результатам исследования методом ПЦР-РВ выделенные группы существенно различались между собой по структуре биоценозов (см. рисунок).
Дисбиоз различной степени выраженности (доля нормофлоры в биоценозе менее 80%) у пациенток с промежуточным типом мазка выявлялся в 52,8% случаев, тогда как при нормальном мазке — только в 14% случаев [p=1·10-8, OR=8,8 (6,1–12,8)].
У женщин с нормальной микроскопической кар-тиной мазка (1-я группа) структура биоценоза влагалища по данным ПЦР-РВ существенно различалась в зависимости от наличия (подгруппа 1б) или отсутствия (подгруппа 1а) клинических проявлений патологии влагалища. Так, частота обнаружения абсолютного нормоценоза в подгруппе 1а была значительно выше, чем в подгруппе 1б (p=1,3·10-6). Следует отметить, что у пациенток с промежуточным типом мазка такая закономерность не наблюдалась. Частота обнаружения различных нарушений биоценоза у пациенток 2-й группы не связана с клиническими признаками патологии влагалища.
Доля биоценозов с сохраненной нормофлорой была выше в 1-й группе (р=1,73·10-6) и не различалась между подгруппами внутри каждой из групп. Однако в 1-й группе на фоне сохранной нормофлоры при наличии клинических проявлений статистически значимо чаще выявляли Ureaplasma spp. и Candida spp. (33,2 и 60,17% соответственно; р=7,8·10-9). Во 2-й группе таких различий между подгруппами не наблюдали. Полученные данные свидетельствуют о том, что появление жалоб и клинических проявлений, характерных для заболевания влагалища, при нормальной микроскопической картине и сохраненной нормофлоре чаще всего обусловлено увеличением количества Ureaplasma spp. и Candida spp. Вполне закономерно, что у этих пациенток при микроскопии не выявлено отклонений от нормы, так как именно доминирующую лактофлору визуализировали при исследовании вагинальных мазков. В связи с отсутствием клеточной стенки уреаплазмы не могут быть выявлены при световой микроскопии. Для обнаружения грибов рода Candida такого препятствия не существует, тем не менее у части женщин дрожжеподобные грибы не были обнаружены микроскопически, несмотря на значительные количества. Отмечено, что часть женщин с нормальной микроскопической картиной и относительным нормоценозом, ассоциированным с Ureaplasma spp. и Candida spp., предъявляет жалобы на дискомфорт в области влагалища (эти пациентки были отнесены к подгруппе 1б), а часть считает себя здоровыми (подгруппа 1а). Такой субъективный критерий, как жалобы, у пациенток подгруппы 1б подкреплен и данными гинекологического обследования (наличие выделений и/или гиперемии слизистой). Можно предположить, что имеет место разная степень выраженности индивидуальной реакции на наличие инфекционного агента во влагалище, вопрос же о целесообразности лечения клинически здоровых пациенток с относительным нормоценозом должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае. Полученные данные позволяют рекомендовать углубленное исследование биоценоза влагалища методом ПЦР-РВ женщинам с нормальным вариантом мазка при наличии у них субъективных и объективных признаков патологии влагалища.
При относительном нормоценозе чаще всего выявляли Ureaplasma spp. (68,4; 63,2; 63,2 и 60,9% соответственно в 1а, 1б, 2а и 2б подгруппах), реже Candida spp. (26,3; 26,5; 21,0 и 26,9% в 1а, 1б, 2а и 2б группах). Относительный нормоценоз, связанный со смешан-ной инфекцией, регистрировали у 5,3% женщин группы 1а, 10,3% — 1б, 15,8% — группы 2а и 17,2% — группы 2б. Структура относительных нормоценозов не зависела от типа мазка и наличия или отсутствия клинических признаков патологии влагалища.
При анализе состава биоценоза влагалища (табл. 2) у женщин с нормальной микроскопической картиной (1-я группа) наличие клинических проявлений патологии влагалища было достоверно связано с увеличением количества факультативных и облигатных анаэробов: семейства Enterobacteriaceae spp. (р=5,8·10-4) и Streptococcus spp. (p=0,048), Gardnerella spp. (p=4,6·10-3), Sneathia spp. (p=2,4·10-3), Clostridium spp. (p=0,041), Megasphaera spp. (p=6,6·10-3), Peptostreptococcus spp. (p=0,014), Atopobium vaginae (p=1·10-4). Кроме того, у пациенток подгруппы 1б достоверно выше количество Candida spp. (p=7,3·10-6). В то же время по количеству общей бактериальной массы (ОБМ) и нормофлоры подгруппы 1а и 1б не различались. Количество Ureaplasma spp. у пациенток с клиническими проявлениями патологии влагалища было в 1000 раз больше, чем у здоровых женщин (p=2,8·10-5). Кроме того, у пациенток подгруппы 1б чаще выявляли одновременно несколько различных микроорганизмов в диагностически значимых количествах (р=0,013).
Таким образом, количественная оценка биоценоза влагалища у пациенток с нормальной микроскопической картиной подтверждает сделанные выводы о роли Ureaplasma spp. в возникновении жалоб и клинических проявлений у этих пациенток.
У пациенток 2-й группы определяли статистически значимо более высокие количества аэробных микроорганизмов по сравнению с таковыми в 1-й группе: Enterobacterium spp. (p=6,7·10-8), Streptococcus spp. (p=3,4·10-4) и всех групп анаэробных микроорганизмов (p<0,001), а также Ureaplasma spp. (р=5,7·10-4) и Candida spp. (р=4,4·10-5) по сравнению с аналогичным показателем в подгруппе 1а (см.табл. 2). Таким образом, изменения микроскопической картины у женщин 2-й группы объективно отражают дисбиотические изменения во влагалище, выявленные методом ПЦР-РВ.
Количество Ureaplasma spp. и Candida spp. у пациенток подгруппы 2б было несколько ниже, чем в подгруппе 1б (различия статистически незначимы). Таким образом, наличие жалоб и клинических проявлений, характерных для патологии влагалища, в подгруппе 2б не связано с присутствием генитальных микоплазм, а возможно, обусловлено индивидуальной реакцией пациентки на изменения состава биоценоза влагалища.
Проанализировали частоту выявления Ureaplasma spp., Mycoplasma spp. и Candida spp. в количестве более 104 гэ/мл у пациенток с различной микроскопической и клинической картиной. Ureaplasma spp. более 104 гэ/мл как у пациенток с дисбиотическим вариантом мазка (р=5,7·10-4), так и у женщин с при-знаками патологии влагалища при нормальном мазке выявляли чаще, чем у клинически здоровых женщин (р=2,8·10-5). Примечательно, что самые высокие показатели фиксировали в подгруппе 1б. В подгруппе 1а Ureaplasma spp. более 104 гэ/мл в 97% случаев выявляли при нормальном количестве лактофлоры, в подгруппах 1б и 2а возрастала доля женщин, у которых Ureaplasma spp. более 104 гэ/мл была ассоциирована с дисбиотическими состояниями различной степени тяжести (12 и 38% соответственно). В подгруппе 2б в 66% случаев Ureaplasma spp. более 104 гэ/мл выявляли у пациенток со сниженной долей лактофлоры в составе биоценоза.
Mycoplasma spp. более 104 гэ/мл была крайне редкой находкой у клинически здоровых женщин (подгруппа 1а) — 0,9%, причем во всех случаях микоплазму выявляли при сохраненном количестве лактобактерий. Среди пациенток подгруппы 1б Mycoplasma spp. более 104 гэ/мл обнаружили у 3,5% женщин, у половины из них имелись дисбиотические нарушения микрофлоры влагалища. Во 2-й группе Mycoplasma spp. более 104 гэ/мл обнаруживали статистически значимо чаще, чем у пациенток 1-й группы (р=9,8·10-6), причем в 94,3% случаев микоплазмы были ассоциированы с дисбиозом различной степени выраженности. В проведенном исследовании выявление Mycoplasma spp. в количестве более 104 гэ/мл коррелировало со сниженным количеством лактобактерий в составе биоценоза влагалища, напротив, Ureaplasma spp. в количестве более 104 гэ/мл чаще обнаруживали в составе биоценозов с сохраненной долей нормофлоры. С учетом того, что Mycoplasma spp. в количестве более 104 гэ/мл практически не встречалась в группе сравнения, выявление этого микроорганизма может свидетельствовать о наличии патологического процесса во влагалище.
Candida spp. более 104 гэ/мл чаще всего выявляли у женщин с нормальной микроскопической картиной и клиническими признаками патологии влагалища (25,6%), в группе сравнения только у 10,4% женщин обнаруживали диагностически значимое количество дрожжеподобных грибов (р=7,3·10-6). У женщин с промежуточным типом мазка частота выявления Candida spp. более 104 гэ/мл также была существенно ниже (16,7 и 15,7% в подгруппах 2а и 2б соответственно). В проведенном нами исследовании в 72,9% случаев выявление Candida spp. в количестве более 104 гэ/мл коррелировало с сохранной нормофлорой, причем у женщин с нормальной микроскопической картиной дисбиотические нарушения с одновременным увеличением количества Сandida spp. регистрировали в единичных случаях. Дисбиотические нарушения в сочетании с увеличением количества Candida spp. чаще всего отмечали в группе женщин с промежуточным типом мазка и клиническими провлениями патологии влагалища (подгруппа 2б), при этом в 60% случаев у этих пациенток диагностировали смешанные грибковомикоплазменные инфекции. У женщин подгрупп 1б и 2а смешанные инфекции, обусловленные одновременным присутствием грибов и генитальных микоплазм, на фоне дисбиоза влагалища регистрировали в единичных случаях, в группе сравнения такие варианты биоценоза влагалища отсутствовали.
Выводы
1. У пациенток с промежуточным типом мазка субъективные и объективные признаки патологии влагалища встречаются статистически значимо чаще, чем у женщин с нормальным типом мазка.
2. Различные виды дисбиоза влагалища встречаются у большинства пациенток с клиническими признаками патологии влагалища независимо от типа мазка, при этом наиболее выраженные дисбиотические нарушения по данным ПЦР-РВ статистически значимо чаще сопутствуют промежуточному типу мазка.
3. У пациенток с нормальной микроскопической картиной наличие жалоб может указывать на повышение количества Ureaplasma spp. и Candida spp. в составе вагинальной микрофлоры.
4. Выявление Mycoplasma spp. в количестве более 104 гэ/мл, как правило, коррелирует со сниженным количеством лактобактерий в составе биоценоза влагалища, напротив, Ureaplasma spp. и Candida spp. в количестве более 104 гэ/мл чаще обнаруживаются в составе биоценозов с сохраненной нормофлорой.
5. Промежуточный тип мазка независимо от наличия клинических проявлений, а также нормальный тип мазка при наличии клинических проявлений патологии влагалища требуют углубленного исследования биоценоза влагалища, включающего количественную оценку состава биоценоза с помощью ПЦР-РВ.
