В течение многих лет опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) у женщин остается достаточно распространенным гинекологическим заболеванием [13]. Применение проленовой системы Prolift (ETHICON «Women’s Health & Urology», Johnson & Johnson Company, США) для хирургического лечения пролапса тазовых органов (ПТО) прочно занимает одно из ведущих мест среди современных методов коррекции этого заболевания, дающих оптимальные функциональные и анатомические результаты. [1].
Однако использование новых технологий в оперативнойгинекологиинеизбежновлечетвозникновение
новыхинтра-ипослеоперационныхосложнений.Так, по данным Федерального Агенства США по надзору за использованием пищевых и лекарственных средств (FDA – US Food and Drug Administration, 2008) ежегодно в мире выполняется 30 тыс. операций с использованием синтетических имплантов. При этом тяжелые осложнения возникают в 3,4% случаев, легкие – в 14,8% случаев, что в абсолютных цифрах
составляет 5500 осложнений в год [4]. Полная тазовая реконструкция при ПТО с помощью проленовой системы Proliftтакже сопровождается рядом осложнений. Целью данного исследования было изучение частоты и характера интра- и послеоперационных осложнений при тазовой реконструкции с использованием проленовой системы Prolift при ОиВВПО у женщин, а также разработка способов профилактики таких осложненийиоценкакачестважизнипрооперированных больных.
Материал и методы исследования
На базе ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗОРАМН с 2005 по 2011 г. проведено
обследование и лечение 300 пациенток, имевших пролапс тазовых органов II–IV стадий по классификации POP-Q (ICS, 1996). Основной объем оперативного вмешательства заключался в выполнении забрюшинной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift. При наличии
показаний выполнялись различные дополнительные операции – влагалищная гистерэктомия, ампутация шейки матки, передняя или задняя кольпоррафия, перинеолеваторопластика, при стрессовой инконтиненции – субуретральная пластика синтетическим слингом TVT-Obturator или TVT-Secur (ETHICON «Women’s Health & Urolog» Johnson & Johnson Company, США). В отдаленном послеоперационном периоде наблюдение проводилось через 1, 6, 12 мес и в последующем – 1 раз в год.
Результаты исследования
В исследовании участвовали 300 пациенток, средний возраст которых составил 58,3±3,2 года. Забрюшинная влагалищная кольпопексия с системой Prolift Total была выполнена в 128 (42,6%) случаях, с Prolift anterior и posterior в 77(25,7%) случаях, изолированный задний протез Prolift Posterior установлен 63 (21,0%) пациенткам, изолированный передний протез Prolift Anterior – 32 (10,7%) больным. В связи с доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз, гиперплазии
эндометрия) сопутствующая влагалищная гистерэктомия выполнена в 87 (29,0%) случаях. У больных со стрессовым недержанием мочи субуретральная пластика петлей TVT-Obturator выполнена в 106 (35,3%) случаях, петлей TVT-Secur – в 6 (2,0%) случаях. Средняя длительность операции составила 70±23 мин (35–185 мин).
Ранение полых органов в ходе выполнения операции было отмечено в 5 (1,7%) случаях и связано с выраженным рубцово-спаечным процессом в области мочевого пузыря и/или прямой кишки после предыдущих пластических операций на стенках влагалища. У 3 (1,0%) пациенток произошло ранение
мочевого пузыря на этапе диссекции предпузырного пространства. Ушивание раны было выполнено во время операции под контролем цистоскопии, в послеоперационном периоде выполнялась катетеризация мочевого пузыря (6 сут), проводилась антибактериальная терапия, лечение уросептиками. У 2 (0,7%) пациенток возникло забрюшинное ранение передней стенки прямой кишки в
ходе ее диссекции перед установкой задней части проленового импланта, вследствие чего установку Prolift Posterior не выполняли. После ушивания раны кишки производили перинеолеваторопластику. Послеоперационный период у этих больных протекал без осложнений. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде в объеме 1,5 литров из венозного сплетения предпузырной клетчатки
слева возникло у 1 (0,3%) больной, что потребовало удаления передней части протеза наряду с роведением традиционных гемостатических мероприятий (вскрытие и дренирование гематомы с наложением гемостатических швов) (рис. 1, см. на вклейке).
Такие осложнения, как травма мочеиспускательного канала, перфорация влагалища и мочевого пузыря перфоратором при выполнении операции не отмечены, а частота ранений мочевого пузыря и прямой кишки не превысила таковой по литературным данным (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика интраоперационных осложнений.
В послеоперационном периоде глубокие гематомы в области операционной зоны возникли в 11 (3,7%) случаях, что совпадает с данными литературы [4, 14,15]. Для их лечения применяли инфузионную, антибактериальную, физио- и гирудотерапию. Хирургическое лечение ни в одном случае не потребовалось. Также отмечены случаи обширных подкожных гематом – 35 (11,7%) случаев, лечение которых было консервативным (рис. 2, см. на вклeйке).
Инфекции мочевыводящих путей, раневой инфекции у наших пациенток не отмечалось. У 2 (0,6%)
больных сформировался абсцесс Ретциева пространства из-за случайно оставленных в ране (в Рециевом пространстве) инородных тел (марлевой салфетки) во время операции. В обоих случаях производилось вскрытие и дренирование абсцесса (у одной из женщин с иссечением импланта), проводилось антибактериальное лечение (рис. 3, см. на вклейке).
Эрозия слизистой оболочки влагалища над полипропиленовым имплантом возникла у 26 (8,7%)
пациенток. При этом хирургическое лечение (частичное иссечение сетки) потребовалось в 5 (1,7%)
случаях, тогда как в остальных было успешным консервативное лечение: местное применение антибиотиков (полижинакс), эстрогенсодержащих препаратов (овестин), препаратов для коррекции дисбактериоза во влагалище (рис. 4, см. на вклейке).
Здесь необходимо отметить, что протокол послеоперационного ведения 40 пациенток, прооперированных в течение 2010–2011 гг., включал профилактическое местное использование препарата аскорбиновой кислоты вагинорма-С с целью коррекции/профилактики бактериального вагиноза и создания оптимальных условий для приживления импланта и эпителизации влагалищной раны.
Основным действующим веществом препарата вагинорм-С является аскорбиновая кислота, которая в
отличие от ряда органических кислот, используемых в фармацевтической промышленности (уксусной,
лимонной, молочной, янтарной кислот), не диссоциируетприрастворении, нетоксична и снижает рН среды до 4–4,3 [3, 6]. Все наши пациентки в послеоперационном периоде в профилактическом режиме получали общую (широкого спектра) и местную (полижинакс) антибактериальную терапию, а это является фактором риска развития дисбиоза, в том числе и во влагалище. В связи с этим применение вагинорма-С с целью поддержания оптимальных значений рН среды для нормальной флоры влагалища позволяло создать условия для профилактики бактериального вагиноза и, следовательно, для нормального течения процессов заживления в раннем послеоперационном периоде.
Больных, получавших вагинорм-С, мы выделили в I группу сравнения (40 человек). Препарат применяли по 1 таблетке на ночь вагинально с 10-х по 20-е сут послеоперационного периода с последующим
назначением препаратов лактофлоры (ацилакт) местно. У этих пациенток в течение 12–20 мес наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде эрозий слизистой оболочки влагалища отмечено не было. Через 12 мес наблюдения была проведена оценка качества жизни этих больных по сравнению с пациен-тками, не получавшими вагинорм-С и препараты лактофлоры (группа II, состоящая также из 40 человек), с помощью ряда специализированных опросников: PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory-20), Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ-12) [16, 22]. При этом качество жизни пациенток I группы оказалось значимо выше (рис. 5).
Смещение импланта было выявлено в течение 1-го мес после полной тазовой реконструкции с использованием Prolift Total у 4 (1,2%) больных. Выяснилось, что данные пациентки не соблюдали рекомендованный режим с ограничением физических нагрузок и это, вероятно, явилось причиной смещения задней части импланта и возникновения рецидива пролапса задней стенки влагалища. Кроме того, больных беспокоили болевые ощущения во влагалище при занятиях спортом и при половой жизни. Для устранения данного осложнения у этих больных выполняли лапароскопическую MESH-сакровагинопексию с субтотальной гистерэктомией.
Рецидивов стрессового недержания мочи у 112 пациенток после слинговых операций TVT-Obturator и TVT-Secur выявлено не было. У 3 (1,0%) пациенток недержание мочи при напряжении развилось после установки Prolift Total de novo, что потребовало в последующем выполнения операции TVT-Obturator с отличным результатом.
У 12 (4,0%) больных после установки Prolift Total развилось ургентное недержание мочи de novo, проводилась терапия препаратами с антихолинергическим, антимускариновым типами действия, местно применяли эстрогенсодержащие свечи с положительным эффектом.
Рецидив пролапса тазовых органов (ПТО) III стадии (POP-Q, ICS 1996) в нашем исследовании отмечался в 11 (3,8%) случаях.
У 10 (3,0%) пациенток после установки Prolift Total развилась элонгация шейки матки и ее выпадение за пределы половой щели, что соответствует пролапсу III стадии (точка C). Во всех случаях с целью лечения данного осложнения была выполнена высокая ампутация шейки матки с перинеолеваторопластикой. Для профилактики такого осложнения необходимо выполнять ампутацию шейки матки при ее элонгации в сочетании с забрюшинной влагалищной кольпопексией системой Prolift [2]. Рецидивов пролапса гениталий IV стадии не отмечали.
Обсуждение
Возникновение интраоперационных осложнений при выполнении операции Prolift связано с техникой операции, которая предусматривает проведение ножек (рукавов) полипропиленовой сетки через
фасциальные структуры малого таза с помощью специальных перфораторов. Так, с целью коррекции
пролапса передней стенки влагалища с сопутствующим цистоцеле передняя часть импланта Prolift
Anterior располагается между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища и фиксируется с помощью 2 пар рукавов, проходящих трансобтураторно через проксимальную и дистальную части arcus tendineus fascia pelvis. При перфорации этой связки существует риск повреждения апирательных сосудов и нерва, проходящих в запирательном канале (рис. 6, см. на вклейке).
Задняя часть импланта Prolift Posterior устанавливается между прямой кишкой и задней стенкой влагалища, при этом ликвидируется опущение задней стенки влагалища и сопутствующее ректотероцеле. Рукава импланта проводятся через fossa ischiorectalis и фиксируются за ligamentum sacrospinalis. В непосредственной близости от проводника слева на расстоянии 0,5–1,0 см находится канал Алькока с проходящими в нем n. pudentus, a. и v. pudenta, а справа на расстоянии 0,8–1,0 см – прямая кишка. Через fossa ischio-rectalis проходят a. и v. rectales inferiora и n. rectalis inferior (рис. 7, см. на вклейке).
При проведении перфоратора неизбежно происходит травматизация мелких венозных сосудов, что может привести к венозному кровотечению. Использование гемостатических губок, тампонирование места кровотечения в ходе диссекции, быстрое завершение операции и введение тугого тампона
во влагалище способствуют остановке кровотечения. Ранение таких сосудов, как запирательная и
пудентальная артерии может потребовать вскрытия брюшной полости и перевязки их на протяжении.
Необходимо отметить, что знание топографической анатомии малого таза и точное соблюдение техники выполнения отдельных этапов операции позволит избежать травматизации перфоратором сосудистонервных пучков, а также мочевого пузыря, уретры, влагалища и прямой кишки [9]. В нашем исследовании повреждения сосудов и нервов отмечено не было, так же как и в работах многих авторов [14, 17].
При ранении мочевого пузыря при отсутствии травмы уретры необходимо ушить рану под контролем цистоскопии и продолжить установку передней части синтетического протеза. По данным литературы, в случае ранения прямой кишки во избежание инфекционных осложнений установку Prolift Posterior выполнять не следует.
К осложнениям, возникающим непосредственно в связи с использованием синтетических имплантов
(MESH), относят сморщивание/смещение сетки, инфекционные осложнения, эрозии слизистой
оболочки влагалища. Смещение или сморщивание полипропиленового протеза имеет определенную
клиническую симптоматику, но может быть бессимптомным и выявляться только при УЗИ тазового дна.
По данным литературы, местное применение противовоспалительных, эстрогенсодержащих препаратов, физиотерапевтическое лечение, а при необходимости – иссечение MESH успешно применяется при лечении смещения/сморщивания сетки.
Профилактикой этого осложнения является слабое латеральное натяжение при установке импланта,
раннее лечение эрозий сетки, избежание сдавления сеткой мочевого пузыря и прямой кишки.
Известно, что 65–85% патогенных микроорганизмов образуют устойчивые биопленки, которые состоят из продуктов жизнедеятельности бактерий (полисахаридов, гликопротеидов) и являются своего рода
«убежищем» для одного или нескольких видов микроорганизмов [3, 6]. В биопленке наблюдается высокая микробная плотность, межвидовой синергизм и концентрация питательных веществ. Существование микробов в виде биопленок позволяет им надежно защищаться от неблагоприятных физических, химических и биологических факторов внешней среды, к которым относятся широко используемые в медицинской практике биоциды, а также клеточные и гуморальные факторы защиты макроорганизма. Рост биопленки повышает резистентность составляющих ее бактерий к санирующим воздействиям – к антибиотикам и антисептикам [3, 6].
Нахождение в биологических тканях шовного материала или синтетического импланта повышает
риск инфицирования, т.к. инородный материал становится «входными воротами» для инфекционного агента. В связи с этим особую актуальность приобретает соблюдение определенного комплекса мер профилактики инфекционных осложнений (табл. 2), как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.
Таблица 2. Комплекс мер профилактики инфекционных осложнений.
Кроме того, использование синтетических имплантов, таких как полипропиленовая, монофиламентная, вязаная сетка с низким весом Gynemesh Soft, обладающих определенными свойствами, также позволяет снизить риск инфицирования послеоперационной раны. Ареактивность, монофиламентность, прочность, легкость, отсутствие фитильного эффекта повышает устойчивость синтетических протезов к контаминации их биопленками. Лечение возникших инфекционных осложнений должно сочетать консервативную (антибактериальную, инфузионную) терапию и максимально полное иссечение инфицированного импланта.
Возникновение эрозии слизистой оболочки влагалища над полипропиленовой сеткой связано с нарушением процессов заживления и является достаточно распространенным осложнением. Частота возникновения эрозии при коррекции пролапса гениталий вагинальным доступом с использованием синтетических имплантов колеблется от 5,0 до 30,0% [7, 17]. В зависимости от локализации и размера выделяют 5 степеней эрозии (табл. 3).
Таблица 3. Степени эрозии слизистой оболочки влагалища.
Эрозия слизистой оболочки может быть бессимптомной или проявляться кровомазанием, поллакиурией, диспареунией. Факторами риска возникновения эрозии, по данным литературы, являются особенности хирургической техники. Так, выполнение Т-образного разреза во влагалище, сопутствующая гистерэктомия, избыточное иссечение тканей влагалища, недостаточное закрытие сетки тканями влагалища, расположение сетки над пузырно-влагалищной и ректо-вагинальной фасциями, использование коагулятора существенно повышает риск возникновения эрозий [12].
Кроме того, эстрогенный дефицит в менопаузе, а также, наличие дисбиоза во влагалище являются
факторами, существенно влияющими на репаративные возможности тканей в послеоперационном
периоде. Так, использование местных антибактериальных и антисептических препаратов, системных антибиотиков на фоне ухудшения трофики тканей влагалища в постменопаузе приводят к подавлению роста лактобацилл – представителей нормальной флоры влагалища. В свою очередь изменение рН среды и угнетение роста биопленок лактобактерий влечет за собой активацию роста условно-патогенной и патогенной флоры, что является ключевым моментом в патогенезе бактериального вагиноза [3, 6].
Таким образом, использование препаратов для коррекции бактериального вагиноза на дооперационном и послеоперационном этапах в комплексе профилактических мероприятий позволит существенно снизить процент возникновения эрозий слизистой оболочки влагалища. В своем исследовании мы использовали препарат аскорбиновой кислоты вагинорм-С, в удобной форме реализующий необходимые для нормального течения раневого процесса биологические эффекты: антиоксидантный, нормализацию рН среды (4–5), стимуляцию системы фибробластов и фагоцитарной активности лейкоцитов. Уникальная галеническая форма препарата позволяет постепенно высвобождать действующее вещество в течение суток, не раздражая при этом влагалищный эпителий, и эффективно воздействовать на все звенья патогенеза дисбиоза влагалища – снижать рН среды, подавлять рост условно-патогенных микроорганизмов, восстанавливать нормальную флору. Таким образом, протокол послеоперационного ведения пациенток после вагинопексии с системой Prolift включает несколько этапов и представлен в табл. 4.
Таблица 4. Протокол послеоперационного ведения больных после влагалищной кольпопексии с
системой Prolift.
Заключение
Таким образом, исходя из собственного опыта и по данным литературы, можно заключить, что
использование проленовой системы Prolift для хирургического лечения ОиВВПО сопровождается
рядом интра- и послеоперационных осложнений. Специальное обучение хирурга технике выполнения
операции, знание топографо-анатомических ориентиров в оперируемой области, четкое соблюдение
методики операции, информированность о причинах возникновения возможных осложнений и мерах
их предотвращения позволит свести к минимуму число осложнений при использовании данного способа хирургического лечения ОиВВПО.
