Варикозное расширение вен конечностей как заболевание хорошо известно практикующим врачам, однако несколько других состояний, объединенных термином «хроническая венозная недостаточность», а также состояния, сопровождающиеся нарушениями венозной и лимфатической микроциркуляции после перенесенных оперативных вмешательств, пока еще незаслуженно остаются вне внимания большинства гинекологов.
Первые описания венозного полнокровия как причины тазовой боли появились в XIX веке. В дальнейшем в более подробном описании патогенетического механизма приняли активное участие отечественные исследователи. Так, В.Ф. Снегирев, один из основателей гинекологии как научной дисциплины в России, описал полнокровные венозные сплетения в виде плотных болезненных образований; болевой синдром, который они вызывали получил название «плеторические боли» [1]. В 1954 г. авторы методики тазовой флебографии Д. Гильем и Г. Бо впервые описали извитые и расширенные гонадные вены. Однако, несмотря на явную патологическую измененность их внешнего вида, исследователи не соотнесли это явление с симптомами нарушения оттока из вен малого таза. И только в 1970 г. венографические исследования позволили диагностировать вазодилатацию у пациенток с характерными клиническими проявлениями [2].
На сегодняшний день терапевтических стратегий, убедительно продемонстрировавших свою эффективность, очень немного. К основной группе препаратов первого выбора относятся флебопротекторы. Их применяют независимо от локализации поражения, при варикозной болезни как вен нижних конечностей, так и малого таза [3]. К наиболее перспективным средствам относятся полусинтетические аналоги природных флавоноидов: диосмин, гесперидин. Согласно клиническим практическим рекомендациям Общества сосудистых хирургов и Американского венозного форума, степень рекомендаций и уровень доказательности для этих препаратов составляет 2В. Ряд авторов описывают антиангиогенные и антиоксидантные свойства у этой группы препаратов [4]. Повышение проницаемости капилляров и воспалительная реакция, которая вызвана попаданием крови в окружающие ткани, корригируются действием флавоноидов, которые воздействуют непосредственно на эндотелий сосудов, снижая гиперпроницаемость и отек посредством угнетения процессов неоангиогенеза. Наличие противовоспалительной и антиаллергической активности у флавоноидов было показано еще в 1972 г. M. Gabor [5]. Спустя много лет современные исследования выявили дозозависимое влияние диосмина и гесперидина на метаболизм арахидоновой кислоты и высвобождение гистамина [6]. Флавоноиды подавляют активность лизосомальных ферментов и арахидоновой кислоты посредством ингибирования липооксигеназы, циклооксигеназы и фосфолипазы А2 [7]. Эти фармакологические свойства флавоноидов позволяют рассматривать их не только в качестве венотоников, корригирующих венозную и лимфатическую проницаемость, но и препаратов, обладающих противовоспалительной активностью. Поэтому применение флавоноидов у пациентов с хронической венозной недостаточностью в послеоперационном периоде может иметь дополнительные клинические преимущества. В данной статье описан опыт применения флавоноидов в послеоперационном периоде у пациенток с хронической венозной недостаточностью, перенесших эмболизацию маточных артерий (ЭМА).
На сегодняшний день ЭМА – достаточно известный метод лечения миомы матки [8]. Критерием технически успешной ЭМА считается двухсторонняя селективная катетеризация маточных артерий с обеих сторон и коаксиальная окклюзия концевых артериол, кровоснабжающих узлы миомы матки. В результате эмболизации миоматозные узлы подвергаются коагуляционному некрозу, организации, склерозированию и в дальнейшем гиалинизируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. При этом ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозные узлы – концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение. Затем вокруг миомы образуется кальцифицированная капсула [9]. После ЭМА у всех пациенток появляется симптомокомплекс в виде постэмболизационного синдрома (ПЭС). Основные его проявления заключаются в болевом синдроме, субфебрильной гипертермии, чувстве недомогания. Средняя продолжительность ПЭС составляет 6 дней (от 3 до 14). Следует подчеркнуть, что в первые дни после ЭМА в условиях прекращения артериального кровоснабжения при функционирующей венозной системе наиболее отчетливо проявляется дегидратация миоматозных узлов, выражающаяся в уменьшении их в диаметре [4]. Затруднение оттока крови, связанное с уменьшением тонуса венозных сосудов, потенциально характерное для узлов миомы матки [10], может способствовать большей выраженности болей, которые в свою очередь вызывают гипердинамическую реакцию кровообращения, еще большее нарушение венозной и лимфатической микроциркуляции в матке и, возможно, тормозят регресс эмболизированных узлов миомы. Это обусловливает необходимость применения средств, направленных на коррекцию венозной и лимфатической микроциркуляции с целью облегчения ПЭС. С этой целью оправдано применение венопротекторных препаратов, содержащих флаваноиды и классически применяемых при симптомокомплексе, сопровождающем хроническую венозную недостаточность.
С целью изучения эффективности применения венопротекторных средств у женщин перенесших ЭМА, сопровождавшуюся ПЭС, было проведено настоящее исследование.
С целью повышения тонуса и резистентности, уменьшения проницаемости и ломкости, улучшения микроциркуляции и лимфооттока и, тем самым, уменьшения венозного застоя, 30 пациенткам с миомой матки с признаками венозной лимфатической недостаточности нижних конечностей (1-я группа) после ЭМА назначали препарат венарус (гесперидин 50 мг, диосмин 450 мг) по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в сутки в течение 1 месяца, начиная с первого дня после ЭМА. В контрольную (2-ю группу) вошли 30 пациенток с миомой матки, перенесшие ЭМА без признаков венозно-лимфатической недостаточности, которым не назначалась венопротекторная терапия. Анализируемые группы были сходны по расположению (преимущественно интерстициальные), размерам (диаметр доминантного узла не превышал 6 см) и количеству миоматозных узлов (больше 3); возрасту пациенток (30–49 лет, Ме=40,6 года); наличию в анамнезе родов и абортов (детородная функция выполнена), а также вида эмболизата. Пациенткам обеих групп ЭМА выполнялась в рентгеноперационной с использованием С-дуги передвижного аппарата Philips по следующим показаниям:
- миома матки, за исключением субсерозных узлов на тонком основании;
- отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению ангиографической процедуры;
- осознанное нежелание подвергаться хирургическому лечению и согласие на проведение ЭМА.
При этом у пациентки должны были отсутствовать противопоказания для проведения ЭМА:
- наличие субсерозных миоматозных узлов на тонком основании;
- наличие злокачественных или предраковых состояний гениталий;
- тяжелая почечная недостаточность;
- воспалительный процесс в органах малого таза;
- венозно-артериальная мальформация;
- васкулиты;
- неуправляемые коагулопатии.
Критериями исключения для проведения ЭМА и назначения препарата венарус в 1-й группе пациенток с миомой матки и признаками венозно-лимфатической недостаточности нижних конечностей считали следующие состояния:
- трофическая язва нижних конечностей;
- облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей;
- сахарный диабет;
- деменция;
- хроническая сердечная недостаточность III–IV ст. по NYHA;
- хроническое декомпенсированное легочное сердце;
- уровень гликемии более 10 ммоль/л;
- биллирубин сыворотки крови >80 мкмоль/л;
- креатинин сыворотки крови >200 мкмоль/л;
- поливалентная лекарственная аллергия.
Характер болевого синдрома в первую неделю после ЭМА всеми больными описывался одинаково. Боли носили тянущий характер и напоминали таковые во время менструации, однако интенсивность их по 10-балльной шкале была намного более выраженной во 2-й группе.
Оценка регресса миоматозных узлов и объема матки проводилась с помощью ультразвукового исследования через 3 месяца с момента ЭМА (таблица). При наличии нескольких миоматозных узлов оценивались размеры наиболее крупного.
Таким образом, применение венопротектора венарус в постэмболизационном периоде у больных миомой матки может предполагать оптимизацию рентгенэдоваскулярного лечения этого контингента больных. При этом следует отметить, что пациентки с длительно существующими признаками венозно-лимфатической недостаточности в ногах отметили купирование болей, отеков, периодических судорог, ощущений тяжести, распирания, усталости нижних конечностей и выразили приверженность к дальнейшему использованию препарата венарус.
Кроме того, венотонические средства в постэмболизационном периоде могут быть назначены женщинам, страдающим геморроем. Полученные результаты позволяют сделать выводы об эффективности применения флеботонических средств в послеоперационном периоде у пациенток с хронической венозной недостаточностью.
