Optimization of endometrial preparation prior to assisted reproductive technology programs for HIV-infected women with tuboperitoneal factor infertility

Medvedeva V.V., Malygina G.B.

1 Ural Research Institute of Maternal and Infant Care, Ministry of Health of Russia, Yekaterinburg 620028, Repina str. 1, Russia; 2 Family Medicine Center, Yekaterinburg 620043, N. Vasilieva str. 1/3, Russia
Objective. To assess the possibility of enhancing the efficiency of assisted reproductive technologies (ART) in HIV-infected patients with infertility after therapeutic and diagnostic hysteroscopy (TDH).
Subjects and methods. A prospective study was conducted in 121 HIV-infected women with infertility in preparation for ART. Of them, 63 patients underwent TDH (a study group) and 58 patients did not (a control group); randomization was performed by an envelope method. The investigation methods included histology and ultrasonography (USG).
Results. Endometrial pathology was detected in 79.5% of the study group and in 51% of the control group where only USG was carried out (p < 0.05). After TDH conducted before IVF, the pregnancy rate was higher (40.7 versus 14.2%; p < 0.05); the frequency of miscarriage with a small duration of gestation was lower (14.8 versus 50%; p < 0.05).
Conclusion. TDH in HIV-infected patients with infertility enhances the efficiency of IVF and reduces the risk of miscarriage.

Keywords

infertility
assisted reproductive technologies
human immunodeficiency virus
therapeutic and diagnostic hysteroscopy
histological examination

В Российской Федерации бесплодны 17% всех супружеских пар, то есть около 6 млн; из них 3 млн нуждаются в проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1, 2]. Эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) варьирует от 30 до 45%. Среди ВИЧ-инфицированных пар 60% не могут забеременеть самостоятельно, а эффективность программ ВРТ у данной категории пациентов не превышает 25% [3, 4]. У пациентов с ВИЧ лидирующим является трубно-перитонеальный фактор бесплодия, который имеет место в 27–56% случаев. Причиной нарушения проходимости маточных труб может являться сам вирус, который, по мнению некоторых авторов, способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза [5].

Не исключено, что возникновению воспаления способствуют передаваемые половым путем инфекции, выявляющиеся у данной категории женщин чаще, чем в популяции неинфицированных ВИЧ пациенток [6, 7]. Частота эндокринного бесплодия среди ВИЧ-инфицированных пациенток, по разным данным, составляет от 15 до 31% [8, 9].

Некоторые авторы объясняют снижение фертильности у ВИЧ-инфицированных женщин преждевременным снижением или истощением овариального резерва, особенно среди женщин с низким уровнем CD4 лимфоцитов, сопутствующими вирусными гепатитами [10]. Выявлено, что молодые ВИЧ-инфицированные пациентки имеют склонность к образованию персистирующих функциональных кист яичников, что свидетельствует о нарушении процесса овуляции [11, 12].

Выявлено отсутствие достоверных различий в количестве и качестве получаемых эмбрионов у серопозитивных к ВИЧ и серонегативных пар. Однако процент клинических беременностей, по данным исследований, достоверно ниже у серопозитивных женщин [13, 14]. В проведенном N.R. Mugo и соавт. исследовании у 49% исследуемых женщин с ВИЧ-инфекцией по результату гистологического исследования был выявлен хронический эндометрит при отсутствии яркой клинической картины заболевания [15].

Низкая эффективность программ ЭКО у ВИЧ-позитивных пациентов, при отсутствии достоверных различий между качеством ооцитов и эмбрионов у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных лиц, может свидетельствовать о нарушении имплантации эмбрионов на фоне структурных изменений эндометрия при стертой клинической картине.

До настоящего времени обнаружение ВИЧ в клетках репродуктивных органов женщины (ооцитах, фолликулярной жидкости, эндометрии) связывали с контаминацией менструальной кровью. Однако заслуживают внимание результаты исследований, свидетельствующие о наличии детектируемой вирусной нагрузки в эндометрии при отсутствии РНК ВИЧ в крови. Это подтверждает прямое токсическое воздействие ВИЧ на ткань эндометрия с последующим развитием структурных изменений в нем [16].

Учитывая высокий процент воспалительных и структурных изменений в эндометрии, особую значимость в повышении эффективности программ ЭКО приобретает прегравидарная подготовка у данной категории пациенток. Высокая частота хронического эндометрита у ВИЧ-позитивных пациенток обусловливает необходимость расширения показаний к лечебно-диагностической гистероскопии перед процедурой ЭКО.

Цель исследования: оценка возможности повышения эффективности ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациенток с бесплодием после лечебно-диагностической гистероскопии.

Материал и методы исследования

В период 2015–2016 гг. 121 ВИЧ-инфицированной пациентке была проведена программа ЭКО. Из них 63 пациенткам предварительно (за 2–3 цикла до программы ЭКО) проведена лечебно-диагностическая гистероскопия с мануальной вауумной аспирацией эндометрия – основная группа, 58 пациенткам гистероскопия не проводилась (контрольная группа). Рандомизация методом конвертов.

Критерии включения в основную группу: репродуктивный возраст (19–35 лет); трубно-перитонеальный фактор бесплодия; ВИЧ-инфекция 3, 4А,Б стадии; отсутствие противопоказаний к ЭКО; отсутствие противопоказаний к гистероскопии; проведенная за 2–3 цикла до ЭКО гистероскопия с мануальной вакуумной аспирацией эндометрия.

Критерии исключения из основной группы: поздний репродуктивный возраст; стадии ВИЧ инфекции 1,2,4В,5; другие факторы бесплодия; наличие противопоказаний к ЭКО, гистероскопии.

Средний возраст пациенток основной группы составил 32,6±3,37 года.

Критерии включения в контрольную группу: репродуктивный возраст (19–35 лет); трубно-перитонеальный фактор бесплодия; ВИЧ-инфекция 3, 4А,Б стадии; отсутствие противопоказаний к ЭКО; отсутствие гистероскопии в анамнезе.

Критерии исключения из контрольной группы: поздний репродуктивный возраст; стадии ВИЧ инфекции 1,2, 4В, 5; другие факторы бесплодия; наличие противопоказаний к ЭКО.

Средний возраст пациенток контрольной группы составил 33,4±3,42 года.

При клиническом обследовании женщин всех групп использовались общепринятые методы: сбор анамнеза, общий осмотр. Гинекологический анамнез включал оценку менструальной функции, количество и исходы беременностей, гинекологические заболевания. Наряду с клиническим осмотром всем пациенткам проводились гинекологический бимануальный осмотр, исследование в зеркалах

Обследование согласно приказу МЗ РФ № 107н от 30.08.12 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Ультразвуковое исследование было проведено на аппарате Mindray DP-50 (Китай) конвексными датчиками частотой 2,0–5,0 МГц трансвагинальным доступом в гинекологической программе. Всем пациенткам на этапе подготовки к программе ЭКО проводилось трансвагинальное сканирование на 5–7-й день менструального цикла.

Гистероскопия проведена всем пациенткам основной группы в первую фазу менструального цикла. Процедура проведена по стандартному протоколу жидкостной гистероскопии (в качестве расширяющей среды использован 0,9% раствор натрия хлорида). Гистероскопию проводили с помощью аппарата «Карл Шторц».

Морфологический раздел исследования включал гистологическое исследование биопсированного материала эндометрия. Материал биоптатов и аспирата фиксировали в 10% нейтральном формалине, заключали в парафин, делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические заключения формулировали в соответствии с современными стандартами и с учетом требований Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10).

Всем пациенткам проспективной и контрольной группы на этапе обследования перед программой ВРТ проведена количественная оценка урогенитального микробиоценоза методом «Фемофлор». Результаты исследования выражались как в абсолютных (геном-эквивалентах – ГЭ/образец), так и в относительных показателях (%), которые рассчитывались программным обеспечением прибора IQ5 Multicolor Real-Time PCR Detection System фирмы BIO-RAD (США).

Статистическая обработка данных c применением прикладных программ для IBM SPSS Statistics 22. Использованы методы оценки средних значений и стандартных ошибок, t-критерий Стъюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

При сравнении данных анамнеза основной и контрольной групп достоверных различий получено не было (табл. 1). Средний возраст пациенток обеих групп не превышал 34 лет (32,6 в основной группе и 33,4 в контрольной группе). У большей части пациенток как основной группы, так и группы контроля ранее были беременности, но большая их часть закончилась прерыванием (33,3% в основной группе и 31% в группе контроля). У 12% женщин как основной, так и контрольной группы имела место эктопическая беременность, потери беременности в сроках выкидыша произошли у 6,4% пациенток основной группы и 8,6% пациенток контрольной группы. Только 5% исследуемых женщин родили детей, этот показатель не имел достоверных различий в обеих группах.

По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) эндометрия основной и контрольной групп достоверных различий получено не было (табл. 2). Патология отсутствовала в 54% случаев в основной группе и в 57% случаев в группе контроля. В структуре патологии эндометрия чаще всего выявлялись полипы – в 24% случаев у пациенток основной группы и в 22% случаев у женщин контрольной группы. Признаки эндометрита (неоднородная структура и асимметрия толщины стенок эндометрия; неоднородная структура субэндометриального слоя; гиперэхогенные включения с акустическим феноменом, характерным для пузырьков газа; расширение полости матки за счет жидкостного содержимого) были выявлены при УЗИ у 12% пациенток обеих групп. В 3% случаев выявлено нарушение отторжения эндометрия с менструацией, признаки гиперплазии эндометрия обнаружены у 6% пациенток основной группы и у 5% пациенток контрольной группы.

Всем пациенткам основной группы на этапе прегравидарной подготовки проводилась лечебно-диагностическая гистероскопия, что позволило уточнить характер патологии, дополнительно обнаружить недиагностированную при УЗИ патологию эндометрия, провести гистологическое исследование и лечение. В результате проведенного гистологического исследования эндометрия пациенток основной группы патология была выявлена у 79,4% пациенток, что в 1,7 раза чаще, чем по данным УЗИ, согласно результатам которого патология эндометрия выявлялась в 46% случаев. Спектр подтвержденной гистологически патологии эндометрия отражен на рис. 1.

По структуре патологии эндометрия у женщин основной группы в 27% выявлены признаки хронического воспаления эндометрия – из них в 87% случаев имелись все гистологические критерии эндометрита (обнаружены инфильтраты лимфоидных клеток, скопления плазматических клеток, склеротические изменения стенок спиральных артерий), в 13% случаев картина была «неполной» – признаки эндометрита выявлены не в полном объеме. В 33,3% случаев выявлены гиперпластические процессы эндометрия, а в 19,1% случаев – сочетание обоих патологических процессов. Только 20,6% пациенток не имели патологии эндометрия по данным гистологических заключений.

Всем пациенткам после проведенной гистероскопии (до результата гистологии) назначался дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день цикла; далее при получении заключения о наличии признаков воспаления в ткани эндометрия добавлялась противовоспалительная терапия, в случае выделения патогенной и условно-патогенной микрофлоры из отделяемого цервикального канала – антибактериальная терапия, подобранная с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. Наиболее часто использовалась комбинация препаратов (доксициклин с метронидазолом на 2 недели). По данным нашего исследования, выделение условно-патогенной флоры зарегистрировано в 17,5% в основной и в 17,8% в контрольной группе. Оценка биоценоза методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (фемофлор-16) показала, что у 43% в основной группе и у 51% в контрольной группе выявлен абсолютный нормоценоз, в 19,6% в основной группе и в 24,4% в контрольной группе выявлен относительный нормоценоз. Антибактериальная терапия назначалась 12,7% пациенток основной и 12,1% пациенток контрольной группы. Физиотерапевтическое лечение данной группе пациенток не проводилось.

Коррекция выявленных гиперпластических процессов эндометрия заключалась в назначении только дидрогестерона, поскольку само по себе проведение мануальной вакуумной аспирации эндометрия позволяет удалить патологические очаги в эндометрии.

Всем пациенткам, согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» назначали антиретровирусную терапию. Одним из критериев начала программы ЭКО у ВИЧ-инфицированной женщины, согласно приказу, является неопределяемая вирусная нагрузка в крови (менее 100 копий ВИЧ в 1 мл крови) [1]. В ранее опубликованных нами работах была выявлена возможность репликации ВИЧ в слизистой оболочке матки при отсутствии вирусной нагрузки в крови [16]. По данным вирусологического исследования 29 пациенток, ВИЧ в тканях эндометрия выявлен в 76% случаев, причем у 11% женщин при неопределяемой вирусной нагрузке в крови ВИЧ был выявлен в тканях эндометрия, у 65% ВИЧ выявлен из крови и эндометрия. Только у 24% пациенток на этапе подготовки к ЭКО ВИЧ из эндометрия не был выделен. Учитывая доказанную возможность репликации ВИЧ в эндометрии с развитием признаков хронического эндометрита, проведение ВРТ рекомендовано не позднее второго цикла после лечебно-диагностической гистероскопии и последующего лечения. Это обусловлено необходимостью снижения вероятности повторного «обсеменения» эндометрия вирусом, поскольку жизненный цикл продуктивно инфицированной клетки составляет 22 дня [17].

После проведенной гистероскопии и лечения пациентки включались в программу ЭКО. У 88% пациенток основной группы и 82% контрольной группы проведен протокол с антагонистами, остальным пациенткам проведен длинный протокол с агонистами (12% пациенток основной и 18% пациенток контрольной групп). В результате программы ЭКО у пациенток основной группы беременность наступила в 40,7% случаев, тогда как в контрольной группе этот показатель не превысил 14,2% (p<0,05). Достоверно отличается процент потери беременности в первом триместре – он оказался значительно ниже у женщин, которым была проведена гистероскопия – 14,% (против 50% в контрольной группе) (p<0,05). Возможно, улучшение репродуктивных исходов в циклах после предварительного проведения лечебно-диагностической гистеросокпии, связано не только с индукцией децидуализации эндометрия, увеличением секреции цитокинов, интерлейкинов, макрофагов, необходимых для имплантации [18], но и с удалением при мануальной вакуумной аспирации эндометрия патологического очага скопления ВИЧ.

Заключение

ВИЧ-инфицированные пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием имеют повышенную склонность к развитию патологии эндометрия в сравнении с бесплодными пациентками без ВИЧ – в 79,4% гистологических заключений выявляется патология эндометрия. При этом УЗИ эндометрия у ВИЧ-инфицированных пациенток выявляет патологию лишь в 46% случаев. Низкая диагностическая ценность УЗИ, вероятно, связана с возможностью репликации ВИЧ в слизистой оболочке матки, который вызывает развитие недиагностируемого по УЗИ эндометрита. Проведение лечебно-диагностической гистероскопии не ранее чем за два цикла до ЭКО позволяет удалить пораженный вирусом эндометрий и провести своевременное лечение выявленной по гистологии патологии.

Поэтому для правильной оценки качества эндометрия, определения противопоказаний к ЭКО, а также лечебной тактики на этапе прегравидарной подготовки, проведение гистероскопии является целесообразным для всех серопозитивных женщин с трубно-перитонеальным генезом бесплодия, как в конкордантной, так и в дискордантной по ВИЧ паре. Это позволяет увеличить эффективность ВРТ: частота наступления беременности увеличивается в 2,7 раза, а частота невынашивания беременности в первом триместре снижается в 3,5 раза.

Supplementary Materials

  1. Table 1. Peculiarities of anamnesis in HIV-infected patients with infertility who applied for carrying out ART
  2. Table 2. The results of the ultrasound study patients of the main and control groups
  3. Figure 1. The structure of the pathology of the endometrium in infertile patients with HIV according to histological findings (%)
  4. Figure 2. Reproductive outcomes of assisted reproduction in women of the main and control groups (%) ( p<0.05)

References

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Материалы по деятельности Департамента от 19.12.16. Available at: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/5/1 [Ministry of Health of the Russian Federation. Materials on the activities of the Department of 19.12.16. Available at: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/5/1. (in Russian)]

2. Божедомов В.А. Мужской фактор бездетного брака – пути решения проблемы. Урология. 2016; Приложение 1: 28-34. doi: 10.1111/j.2047-2927.2013.00160.x. [Bozhedomov V.A. The male factor in childless marriage – problemsolving strategies. Urologiia. 2016; (Suppl. 1): 28-34. doi: 10.1111/j.2047-2927.2013.00160.x. (in Russian)]

3. Sauer M. American physicians remains low to embrace the reproductive needs of human immunodeficiency virus-infected patients. Fertil. Steril. 2010; 85(2): 295-7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2005.08.019.

4. Robertson M., Wei S.C., Beer L., Adedinsewo D., Stockwell S., Dombrowski J.C. et al. Delayed entry into HIV medical care in a nationally representative sample of HIV-infected adults receiving medical care in the USA. AIDS Care. 2016; 28(3): 325-33. doi: 10.1080/09540121.2015.1096891.

5. Cejtin H.E. Gynecologic issues in the HIV-infected woman. Infect. Dis. Clin. North Am. 2012; 22(4): 709-39. doi: 10.1016/j.idc.2008.05.006.

6. Kaushic C. HIV-1 infection in the female reproductive tract: role of interactions between HIV-1 and genital epithelial cells. Am. J. Reprod. Immunol. 2011; 65(3): 253-60. doi: 10.1111/j.1600-0897.2010.00965.x.

7. Carias A.M., Mc Coombe S., Mc Raven M., Anderson M., Galloway N., Vandergrift N. et al. Defining the interaction of HIV-1 with the mucosal barriers of the female reproductive tract. J. Virol. 2013; 87(21): 11388-400. doi: 10.1128/JVI.01377-13.

8. Kedem E., Shahar E., Hassoun G., Pollack S. Fertility and HIV: equal opportunity for everyone. Harefuah. 2013; 152(4): 235-7, 245. doi: 10.2174/157016208785861212.

9. Gosselin J.T., Sauer M.V. Life after HIV: examination of HIV serodiscordant couples’ desire to conceive through assisted reproduction. AIDS Behav. 2011; 15(2): 469-78. doi: 10.1007/s10461-010-9830-9.

10. Ohl J., Partisani M., Demangeat C., Binder-Foucard F., Nisand I., Lang J.M. Alterations of ovarian reserve tests in Human Immunodeficiency Virus (HIV)-infected women. Gynecol. Obstet. Fertil. 2010; 38(5): 313-7. doi: 10.1016/j.gyobfe.2010.07.019.

11. Yalamanchi S., Dobs A., Greenblatt R.M. Gonadal function and reproductive health in women with human immunodeficiency virus infection. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2014; 43(3): 731-41.

12. Гафуров Ю.Т., Краснопольский В.И., Назаренко Т.А., Сундуков А.В. Гинекологические заболевания у ВИЧ-инфицированных больных. Клинико-лабораторные особенности, принципы диагностики и лечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012; 12(2): 65-8. [Gafurov Yu.T., Krasnopolskiy V.I., Nazarenko T.A., Sundukov A.V. Gynecological diseases in HIV-infected patients. Clinical and laboratory features, principles of diagnosis and treatment. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2012; 12(2): 65-8. (in Russian)]

13. Melo M.A., Meseguer M., Bellver J., Remohí J., Pellicer A., Garrido N. Human immunodeficiency type-1 virus (HIV-1) infection in serodiscordant couples (SDCs) does not have an impact on embryo quality or intracytoplasmic sperm injection (ICSI) outcome. Fertil. Steril. 2010; 89(1):141-50.

14. Stora C., Epelboin S., Devouche E., Matheron S., Epelboin L., Yazbeck C. et al. Women infected with human immunodeficiency virus type 1 have poorer assisted reproductionoutcomes: a case-control study. Fertil. Steril. 2016; 105(5):1193-201. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.12.138.

15. Mugo N.R., Kiehlbauch J., Kiviat N., Nguti R., Gichuhi J.W., Stamm W.E., Cohen C.R. Endometrial histopathology in patients with laparoscopic proven salpingitis and HIV-1 infection. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2011;2011: 407057.

16. Lisovskaya T.V., Malgina G.B., Perepletina T.A., Medvedeva V.V., Kireev D.E., Shipulin G.A., Pungina M.Yu. Pathology of the endometrium in women with chronic hepatitis C and HIV infection as a cause of unsuccessful in vitro fertilization attempts. Gynecol. Endocrinol. 2015; 31(Suppl. 1): 18-21. doi: 10.3109/09513590.2015.1085195

17. ВИЧ. СПИД. ВИЧ-инфекция. Available at: http://www.doctoribolit.ru/?go=Derma/Derma_012_Aids_1 [HIV. AIDS. HIV infection. Available at: http://www.doctoribolit.ru/?go=Derma/Derma_012_Aids_1]

18. Амян Т.С., Перминова С.Г., Кречетова Л.В., Вторушина В.В., Митюрина  Е.В. Иммунологические аспекты повторных неудач имплантации в программе экстракорпорального оплодотворения. Акушерство и гинекология. 2017; 1: 5-12. doi: 10.18565/aig.2017.1.5-12. [Amyan T.S., Perminova S.G., Krechetova L.V., Vtorushina V.V., Mityurina E.V. Repeated implantation failures in an IVF program: Immunological aspects. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2017; (1): 5-12. (in Russian) http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.1.5-12]

Received 15.05.2017

Accepted 23.06.2017

About the Authors

Medvedeva Valentina Vladimirovna, MD, aspirant, Ural Research Institute of Maternal and Infant Care, Ministry of Health of Russia; Family Medicine Center.
620043, Russia, Yekaterinburg, N. Vasilieva str. 1/3. Е-mail: Medvedeva-V-V@mail.ru
Malgina Galina Borisovna, doctor of medical Sciences, Ural Research Institute of Maternal and Infant Care, Ministry of Health of Russia.
620028, Russia, Yekaterinburg, Repina str. 1. Tel.: +73433714293. E-mail : galinamalgina@mail.ru. ORCID ID 0000-0002-5500-6296

For citations: Medvedeva V.V., Malygina G.B. Optimization of endometrial preparation prior to assisted reproductive technology programs for HIV-infected women with tuboperitoneal factor infertility. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2018; (2): 96-101. (in Russian)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.2.96-101

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.