Охрана репродуктивного здоровья населения является одним из основных направлений здравоохранения Российской Федерации. Во многих странах мира отмечается рост частоты кесарева сечения в интересах здоровья матери и плода. Рост частоты экстрагенитальной патологии, использование вспомогательных репродуктивных технологий, осложненное течение беременности, нарушения состояния плода привели к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению [1, 2]. Лидирующее место в послеоперационной заболеваемости и смертности принадлежит инфекционным осложнениям, риск развития которых при операции кесарева сечения до 20 раз превышает таковой при родах через естественные родовые пути [3, 4].
В настоящее время ведущая роль в развитии послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний принадлежит восходящей инфекции влагалища, частота которой в популяции варьируется от 15 до 30%. Следует отметить, что инфекционные заболевания нижних отделов половых путей у беременных являются важной проблемой современного акушерства в связи с высоким уровнем материнской и перинатальной заболеваемости, связанной с восходящим инфицированием [5–7].
К числу общепринятых мер профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения относят однократное интраоперационное применение антибиотиков широкого спектра действия [8–10]. Согласно последним рекомендациям, антибиотикопрофилактика должна проводиться всем женщинам, подвергающимся оперативному родоразрешению. Необходимо отметить, что к потенциально негативным пос- ледствиям проведения антибиотикопрофилактики относится ее влияние на бактериальную флору. Антимикробная профилактика может изменять типичный (естественный) микробиоценоз, что повышает вероятность как суперинфекции, так и развития антибиотикорезистентности. Это особенно актуально при длительном профилактическом применении антибиотиков у родильниц после кесарева сечения, не имеющих высокого риска развития воспалительных осложнений, что отрицательно влияет на нормализацию микробиоценоза половых путей в послеродовом периоде и не предотвращает развитие эндометрита. Ряд авторов считают, что при кесаревом сечении превентивную антибиотикопрофилактику целесооб- разно проводить только у женщин группы высо-
кого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний [11–13]. Обоснованным отказом от применения антибиотиков может быть кесарево сечение в высококвалифицированных родовспо- могательных учреждениях, где частота развития послеродового эндометрита составляет менее 5% [14].
Цель исследования – изучение течения послеродового периода, частоты и структуры осложнений после операции кесарева сечения в зависимости от проведения или отсутствия антибиотикопрофилактики у пациенток с низким риском развития инфекционных осложнений и нормоценозом влагалища, по данным ПЦР-исследования.
Материали методы исследования
Проведено проспективное рандомизированное исследование, охватывающее 5–7 дней до родоразрешения и послеродовой период, в которое были включены женщины, взятые под наблюдение при доношенной (37–41 нед) беременности. Критериями включения в исследование явились: условно-здоровые беременные с низким риском развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, абсолютный или относительный нормоценоз влагалища, по данным ПЦР-исследования, накануне родоразрешения. Критериями исключения из исследования были: наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатитов В и С, абсолютных патогенов (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis); тяжелая экстрагенитальная и акушерская патология, очаги острой и хронической инфекции, привычные потери беременности в анамнезе, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности, лечение вагинальной инфекции в течение 1 мес до данного исследования, длительность безводного промежутка более 6 ч.
Для включения беременных в данное исследование на первоначальном этапе за 5–7 дней до родоразрешения проводилась количественная оценка микрофлоры половых путей, по результатам которой были отобраны 150 беременных с микробиоценозом влагалища, который характеризовался, как абсолютный или относительный нормоценоз. Все женщины были рандомизированы в 2 группы в зависимости от проведения или отсутствия антибиотикопрофилактики методом конвертов: группа 1 (основная) – 75 беременных, которым во время операции кесарева сечения антибиотикопрофилактика не проводилась; группа 2 (сравнения) – 75 женщин, которым была проведена интраоперационная антибиотикопрофилактика путем однократного внутривенного введения препарата амоксиклав в дозе 1,2 г. Заранее были заготовлены 150 непрозрачных конвертов с указанной схемой антибиотикопрофилактики.
Были изучены данные анамнеза, включавшие возраст, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, оперативные вмеша- тельства, состояние менструальной и репродуктивной функций. Выясняли репродуктивный анамнез: исходы беременностей (роды, самопроизвольные выкидыши, аборты, эктопическая беременность). Особое внимание обращали на имеющиеся в анамнезе или сопутствующие инфекции, в том числе передаваемые половым путем. Проанализированы течение и осложнения данной беременности, оперативного родоразрешения, послеродового периода. Так как в данном исследовании метод антибиотикопрофилактики был рандомизирован, группы были сопоставимы по изучаемым признакам. Все обследованные женщины были отнесены к группе низкого риска по развитию инфекционно-воспалительных осложнений, что позволило оценить именно влияние метода антибиотикопрофилактики на течение послеродового периода.
У всех родильниц не было отмечено развития раневой инфекции, эндометрита либо тяжелых гнойно-септических осложнений после данного родоразрешения.
Состояние микробиоценоза влагалища прово-дили с помощью полимерзной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ). Для исследования брали соскобы с заднебоковых стенок влагалища в пробирки с физиологическим раствором. Выделение ДНК проводили с помощью набора реагентов «Проба ГС» (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Определение состава микробиоты проводили с помощью комплекта реагентов «Фемофлор» (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия), соглас- но инструкции. При количественной оценке биоценоза влагалища учитывали общую бактериальную массу, массу Lactobacillus spp. и 14 основных групп микроорганизмов, представляющих условно-патогенную флору, включая факультативно- анаэробные микроорганизмы (Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp)., облигатно- анаэробные (Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Leptotrichia spp., Fusobacterium spp., Megasphaera spp., Clostridium spp., Mobiluncus spp., Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae), а также Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp. и Candida spp. Количество всех микроорганизмов выражали в геном-эквивален- тах в исследуемом образце (ГЭ/образец). Также было проведено обследование женщин методом ПЦР на наличие абсолютных патогенов: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и герпесвирусов (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ). Обработка результатов осуществлялась автоматически с помощью программного обеспечения к приборам.
Критерии оценки состояния биоценоза влагалища были разработаны Е.С. Ворошилиной и соавт. [15, 16]. Заключение «нормоценоз» выставлялось в случае, если доля лактобактерий составляла более 80% от общей бактериальной массы (ОБМ), доля условно-патогенных аэробных и анаэробных микрооганизмов составляла менее 10% от ОБМ, а абсолютные количества грибов рода Candida и микоплазм не превышали 10 4 ГЭ/образец. Как «относительный нормоценоз» рассматривали вариант биоценоза, при котором на фоне высокого содержания лактобактерий (более 80% от ОБМ) были выявлены микоплазмы и/или грибы рода Candida в количестве, превышающем 10 4 ГЭ/образец. При умеренном снижении доли лактобактерий (от 20 до 80% от ОБМ) и увеличении доли аэробов или анаэробов выставляли заключения «умеренный аэробный дисбиоз» или «умеренный анаэробный дисбиоз» соответственно. Снижение доли лактобактерий ниже 20% от ОБМ при резком увеличении доли анаэробов оценивали как «выраженный анаэробный дисбиоз», при увеличении доли аэробов – «выраженный аэробный дисбиоз».
Все полученные результаты наблюдения и обследования заносились в специально разработанную тематическую карту. Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета «SPSS Statistics 17.0 for Windows». Для оценки силы связи между предиктором и исходом вычисляли отношение шансов (OR), которое приводится с 95% доверительным интервалом. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В соответствии с поставленной целью для сбора необходимой информации была разработана специальная карта обследования беременных, состоящая из нескольких разделов. Общая часть вклю- чала медико-социальный и общий анамнезы женщин; специальная часть – паритет беременности и родов, методы контрацепции, перенесенные гинекологические заболевания, течение данной беременности родов и послеродового периода.
Возраст беременных колебался от 19 до 42 лет и составил в среднем 29,2+4,5 года. Большинство женщин – 63 (42,0%) были наиболее активного репродуктивного возраста (от 25 до 29 лет). Затем по численности следует группа в возрасте от 30–34 года и 20–24 года (31,2 и 14,6% соответственно), а далее старше 35 лет (11,5%) и младше 20 лет (0,7%). Следует отметить, что при обработке данных научно-исследовательских работ за последние годы, выяснилось, что произошел сдвиг в репродуктивной активности женщин в сторону более позднего рождения детей. Раньше группа 20–24 года превалировала над группой 30–34 года, а по нашим данным, число рожающих в возрасте 30–34 лет превысило в 2 раза группу 20–24-летних.
Проведенный анализ гинекологических заболе- ваний у обследованных женщин показал, что самыми распространенными были: патология шейки матки – 66 (44,0%), инфекционные заболевания половых путей (бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз, мико-, уреаплазменная инфекция) – 46 (30,7%), миома матки – у 14 (9,3%), бесплодие различного генеза – 12 (8,0%) случаев.
Анализ течения настоящей беременности показал, что из осложнений у обследуемых женщин преобладала угроза прерывания в I триместре у 49 (32,7%) и во II триместре – у 28 (18,7%) пациенток, а также угроза преждевременных родов у 16 (10,6%). Достаточно часто встречались: анемия – у 42 (28,0%), ранний токсикоз – у 29 (19,3%) беременных. На момент обследования пациенток исследуемых групп, по данным функциональных методов диагностики, чаще встречались: умеренное маловодие – у 26 (17,3%), нарушение фетоплацентарного и/или маточно-плацентарного кровотоков – у 11 (7,3%), по поводу которых они получали соответствующую терапию в условиях стационара. Следует отметить, что статистически значимых различий по группам в наличии гинекологических заболеваний и осложнений беременности не было.
В период настоящей беременности у пациенток обеих групп встречались вагинальный кандидоз – у 24 (16,0%), неспецифический вагинит – у 13 (8,6%), бактериальный вагиноз – у 5 (3,3%), которые чаще диагностировались во II триместре беременности, при этом всем женщинам была проведена соответствующая адекватная санация. Нет сомнения, что микрофлора влагалища влияет как на течение беременности и послеродового периода, так и на здоровье новорожденного. Известно, что инфекции половых путей являются фактором риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, в связи с этим своевременно проведенная терапия играет важную роль в профилактике восходящего инфицирования [5, 6].
По исходным данным ПЦР-исследования вла- галищного отделяемого, абсолютный нормоценоз встречался у 39 (52,0%) пациенток группы 1 и 41 (54,7%) – группы 2, относительный нормоценоз – у 36 (48,0%) и 34 (45,3%) беременных по группам соответственно. Абсолютный нормоценоз у данных беременных характеризовался преобладанием доли лактобактерий – более 80% от общей бактериальной массы, содержанием условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов – менее 10% от общей бактериальной массы, абсолютным количеством грибов рода Candida и микоплазм – не более 103 ГЭ/образец. При относительном нормоценозе (48,0 и 45,3% случаев по группам) на фоне высокого содержания лактобактерий были выявлены грибы рода Candida и микоплазмы до 105 ГЭ/образец. В литературе имеются данные об увеличении к концу беременности количества перекись продуцирующих лактобактерий, которые обеспечивают защитный механизм путем конкуренции с патогенными и условно- патогенными микроорганизмами. Снижение же концентрации или исчезновение из влагалища лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, способствует развитию инфекционных заболеваний [5, 16].
В данном исследовании родоразрешение всем женщинам было проведено путем операции кесарева сечения. Наиболее часто операция кесарева сечения проводилась в плановом порядке – 103 (68,7%) операции, чем в экстренном – 47 (31,3%) случаев. Во всех случаях операция кесарева сечения проводилась в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом с восстановлением целостности матки однорядным непрерывным слизисто-мышечным швом, с последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой с применением синтетических рассасывающихся нитей. В нескольких случаях возникала необходимость проведения дополнительного гемостаза в связи с повышенной кровоточивостью тканей во время операции.
В структуре показаний к плановому кесареву сечению превалировали: неправильное положение и предлежание плода – 19,6%, анатомически узкий таз – 18,6%, заключения смежных специалистов (офтальмолога, невролога и др.) – 17,9%, рубец на матке после предыдущего кесарева сечения – 14,8%, возраст первородящей старше 30 лет, снижение генеративной функции, наступление беременности в результате вспомогательных репродуктивных технологий – 14,6%, другие – 14,5% (сочетанные акушерские и соматические показания). Показанием к экстренной операции кесарева сечения явились: начало регулярной родовой деятельности при наличии анатомически узкого таза – 24,6%, рубца на матке после кесарева сечения – 23,7%, преждевременное излитие околоплодных вод, неготовность родовых путей – 18,4% (при этом длительность безводного промежутка составила менее 6 ч), сочетанные показания – в 18,3% случаев, другие – 15% случаев. Следует отметить, что статистически значимых различий по группам в показаниях к абдоминальному родоразрешению не было.
Анализ оперативного вмешательства показал, что средняя длительность операции в группе 1 составила 27,1+2,4 мин, объем кровопотери 580,5+44,7 мл, в группе 2 – длительность составила 34,4+2,8 мин, объем кровопотери 610+52,6 мл. Расширение оперативного вмешательства было у 7 (4,7%) пациенток, в 3 (2,0%) случаях производилась миомэктомия (в группе 1 у двух пациенток, в группе 2 у одной пациентки) и в 4 (2,7%) случаях – разделение спаек после предыдущего оперативного родоразрешения (в группе 1 у одной пациентки, в группе 2 у трех пациенток), при этом данные операции проводи- лись в плановом порядке. Длительность операции более 60 мин отмечалась только в двух случаях в группе 2. Величина кровопотери 800 мл была у одной пациентки группы 1 в связи с предлежанием плаценты и ее расположением по передней стенке матки в области разреза. Следует отметить, что отмечалось некоторое увеличение продолжительности операции у женщин группы 2, однако оно не было статистически значимым по сравнению с группой 1.
Течение послеоперационного периода у обследуемых женщин анализировали по данным клинического наблюдения, сравнения стандартных лабораторных тестов (клинического анализа крови, лейкоцитарной формулы, гемостазиограммы), ультразвукового исследования послеродовой матки с оценкой темпов ее инволюции на 3-и и 5-е сут, цитологического исследования лохий.
В послеоперационном периоде гнойно-септичес- ких осложнений у обследуемых пациенток отмечено не было. В исследуемых нами группах пациенток не было выявлено ни одного случая развития лактостаза, что, возможно, связано с особенностями ведения послеродового периода в виде совместного пребывания родильниц с детьми и раннего прикладывания новорожденных к груди.
Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода были проанализированы у всех новорожденных. Гестационный возраст к моменту рождения составил 37–41 нед беременности, то есть все дети были доношенными. Масса новорожденных колебалась от 2750 до 4140 г и составила в среднем 3475±242 г. Основная часть детей – 68 (90,6%) в группе 1 и 70 (93,3%) в группе 2 родились без асфиксии, а 7 (9,3%) и 5 (6,6%) новорожденных в асфиксии легкой степени по группам соответственно. Внутриутробное инфицирование плода и реализация инфекции не были отмечены ни у одного из детей. В 4 (5,3%) случаях в группе 1 и в 6 (8,0%) случаях группы 2 имела место неонатальная желтуха, в связи с чем на второй этап лечения были переведены 2 (1,3%) ребенка. Еще 2 (1,3%) новорожденных были переведены в другие неонатальные подразделения в связи с врожденными пороками развития (в одном случае – в отделение интенсивной терапии новорожденных в связи с корригируемым врожденным пороком сердца, в другом случае – в отделение хирургии новорожденных в связи с врожденным пороком развития мочеполовой системы). Остальные 146 (97,3%) детей на момент выписки из физиологического отделения были практически здоровы.
У пациенток обеих групп после операции отмечался рост общего числа лейкоцитов по сравнению с дооперационными показателями. При наблюдении у пациенток обеих групп в 1-е сут имелась тенденция к увеличению относительного числа нейтрофилов преимущественно за счет сегментоядерных форм, на 3-и сут отмечено снижение общего числа лейкоцитов за счет снижения числа нейтрофилов и некоторого увеличения числа лимфоцитов. Необходимо отметить, что показатели клинического анализа крови по группам не были статистически значимыми.
Всем женщин с целью оценки инволюции матки проводилось ультразвуковое исследование на 3-и и 5-е сут послеродового периода. Данные о темпах инволюции матки у обследуемых женщин представ- лены в таблице.
Таблица. Характеристика инволюции матки в послеродовом периоде.
Исходя из представленных данных, в группе 2 достоверно выше (р<0,05) имело место расширение полости матки на 3-и сут послеродового периода, у 6 (8%) женщин данной группы диагностировано нарушение сократительной активности матки, в связи с чем были проведены консервативные мероприятия у 4 (5,3%) женщин, такие как дополнительное назначение утеротонических средств, и в 2 (2,7%) случаях была произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки с последующим назначением антибактериальных препаратов. В группе 1 нарушения сократительной активности матки были выявлены в 3 (4%) случаях, при этом было проведено только консервативное лечение утеротоническими препаратами. Ни в одном наблюдении, по данным ультразвукового обследования, не было выявлено патологических включений и/или инфильтраций в области шва на матке; подапоневротические гематомы были выявлены у 3 женщин (в группе 1 у одной –1,3%, в группе 2 у двух –2,7% женщин), при этом антибактериальные препараты были показаны 1 (1,3%) родильнице. Суммируя вышесказанное, необходимо отметить, что в послеродовом периоде только 3 (2%) родильницам из всех обследованных женщин была проведена антибактериальная терапия, при этом у данных женщин микробиоценоз влагалища перед родами характеризовался как относительный нормоценоз в 1 (1,3%) случае и абсолютный нормоценоз в 2 (2,7%) случаях. У остальных 147 (98%) женщин послеродовой период протекал без осложнений.
Цитологическое исследование лохий проводилось на 3–4-и и 6–7-е сут послеоперационного периода. На 3–4-е сут у 64 (85,8%) женщин группы 1 выявлен воспалительный тип цитограмм, в группе 2 – в 65 (86,6%) случаев, что характеризует неосложненный послеоперационный период. В остальных наблюдениях цитология лохий имела воспалительно-регенеративный характер, что соответствовало ускоренному переходу фазы воспаления в фазу регенерации. На 6–7-е сут у всех обследуемых женщин цитологический тип мазка имел регенераторный характер, что соответствовало нормальным процессам заживления эндометрия.
Заключение
Проведенное проспективное исследование выявило низкую частоту послеродовых инфекционных осложнений у беременных с микробиоценозом влагалища, который характеризовался как абсолютный или относительный нормоценоз, что говорит о высоком клиническом значении определения микрофлоры влагалища накануне родоразрешения методом ПЦР-РВ, который, помимо микробиологического исследования влагалищного отделяемого, может быть использован в качестве прогностического фактора послеродовых инфекционных осложнений у родильниц.
У 98% обследуемых женщин как с проведением антибиотикопрофилактики, так и без таковой отмечено физиологическое течение послеродового периода, правильное заживление эндометрия, по данным цитологического исследования лохий, своевременные темпы инволюции матки, что свидетельствует о возможности отказа от тотального введения антибиотиков при абдоминальном родо- разрешении в данной когорте женщин.
Таким образом, на основании проведенного исследования, мы считаем, что именно за счет беременных с низким риском развития послеродовых инфекционных заболеваний и наличием нормоценоза влагалища, при сокращении времени и оптимизации техники операции, обязательном соблюдении норм асептики и антисептики, рациональном ведении послеоперационного периода удастся исключить антибиотикопрофилактику и сократить антибиотикорезистентность микроорганизмов в отдельном родовспомогательном учреждении.
