Современная патология человека характеризуется изменением этиологической структуры инфекционных агентов, а именно снижением удельного веса инфекций, вызываемых традиционными
патогенами и возрастанием роли условно-патогенных и оппортунистических микроорганизмов. Ряд патологических состояний, ведущих к снижению иммунного статуса, способствует активации
условно-патогенной флоры, способной покидать нормальные биотопы, проникать через тканевые
барьеры во внутреннюю среду макроорганизма и колонизировать ее [2, 7]. Роль облигатной
и факультативной анаэробной микрофлоры в развитии акушерско-гинекологической патологии –
такой, как послеродовые эндометриты, гнойновоспалительные процессы органов малого таза,
весьма существенна [7, 9]. Вирулентность анаэробной флоры вследствие бактериального синергизма возрастает в ассоциации с другими микроорганизмами и вирусами [2‒4]. Наличие микробных ассоциаций способствует лучшей адаптации к внутриклеточному паразитированию, усиливает
патогенные свойства каждого из сочленов этой ассоциации. Одним из основных моментов, способствующих поддержанию воспалительного процесса, являются нарушения в биотопах репродуктивного тракта, приводящие к истощению физиологических механизмов защиты.
В настоящее время одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) вирусной этиологии, является папилломавирусная инфекция (ПВИ), по данным ВОЗ, признанная одним из этиологических агентов рака шейки матки (РШМ) [1, 7, 10].
Вирусная инфекция приводит к запуску многостадийного процесса трансформации. ПВИ является ведущим, но не единственным фактором цервикального канцерогенеза. Кофактором может быть дисбиоз влагалища, при котором основное патогенное воздействие оказывают нитрозамины, вырабатывающиеся в процессе жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. При сочетании бактериального вагиноза (БВ) и вульвовагинального кандидоза (ВВК) грибы рода Candida продуцируют эндотоксины, гликопротеиды, протеолитические и липолитические ферменты, способствующие патологическим изменениям в тканях [4, 6, 9, 14]. Кроме того, вагинальный дисбиоз и ПВИ ведут к снижению выработки sIgА, что в сочетании с кофакторами канцерогенеза способствует персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ), увеличению площади атипичного со сниженной концентрацией гликогена эпителия шейки матки, что в свою очередь еще больше снижает секрецию IgА и усугубляет влагалищный дисбиоз [1, 2, 4, 9, 10].
В настоящее время показана решающая роль иммунной системы в патогенезе развития хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта [5, 8, 13]. Иммунологические сдвиги сопровождаются изменениями субпопуляционного состава лимфоцитов, снижением их функцио-
нальной активности, нарушением баланса между гуморальными и клеточными иммунными реакциями [5, 7, 8].
Исследования, проведенные в последнее десятилетие, свидетельствуют о возможности модуляции иммунных реакций организма при воздействии на него иммунных препаратов [7, 11‒13]. Интерфероны являются основными факторами неспецифической противовирусной защиты и медиаторами межклеточного взаимодействия. Индукторы интерферонов имеют ряд преимуществ: они хорошо растворяются в биологических жидкостях, имеют высокую биодоступность, сочетаются с другими препаратами, используемыми для лечения воспалительных заболеваний, обеспечивая при этом эффект синергизма [5, 11, 12].
Отличительной особенностью лавомакса (тилорона) производства компании «Штада» является модуляция иммунного ответа, а не его стимуляция, что позволяет устранить дисбаланс в иммунном статусе. Лавомакс восстанавливает нарушенное соотношение CD4- и CD8-клеток, активирует макрофаги, NK-клетки, повышает неспецифический гуморальный иммунный ответ, а длительно
поддерживающаяся терапевтическая концентрация способствует предотвращению дальнейшего
инфицирования и формированию иммунологического барьера [5, 11]. Лавомакс обладает способностью связываться с ДНК и РНК рибонуклеопротеидами, подавляя процессы синтеза вирусных
нуклеиновых кислот и ингибируя процессы репликации вируса. Лавомакс в терапевтических дозах
нетоксичен, обладает комплаентностью, а иммунологическая безопасность позволяет назначать
препарат по клиническим показаниям.
Цель работы: определить частоту сочетанных вариантов ВПЧ с оппортунистическими инфекциями, дать клиническую оценку и изучить возможности иммуномодулирующей терапии у данной категории пациентов.
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач с 2007 по 2010 г. на базе НИИ иммунологии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинкая академия (ЧелГМА) и консультативно-диагностического центра ЧелГМА проведено обследование 903 женщин. Материалом для выделения и последующей амплификации ДНК ВПЧ послужили соскобы эпителия цервикального канала, взятые одноразовыми цитощетками в 1-ю фазу менструального цикла. В качестве метода выявления, дифференциации и количественного определения ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) использовали ПЦР в режиме реального
времени при помощи диагностических наборов «Амплисенс ВПЧ ВКР–СКРИН–ТИТР FRT» и «Амплисенс ВПЧ ВКР–ГЕНОТИП FRT» производства ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва). Концентрация ДНК ВПЧ выражалась в lg (ВПЧ на 105 клеток). Результаты трактовали следующим образом: менее 3 lg (ВПЧ на 105 клеток) – малозначимая, от 3 до 5 lg (ВПЧ на 105 клеток) – значимая и более 5 lg (ВПЧ на 105 клеток) – повышенная вирусная нагрузка.
У 373 (41,3%) пациенток выявлен ВПЧ ВКР. Средний возраст инфицированных женщин составил 29,2±2,08 года. План исследования соответствовал положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург, 2000) и был одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО ЧелГМА. Комплексное исследование включило осмотр врача, микроскопию отделяемого цервикального канала, цитологическое исследование мазков отпечатков, расширенную кольпоскопию, биопсию, ультразвуковое сканирование органов малого таза, исследование показателей местного иммунитета. Всем женщинам проведено микробиологическое исследование на наличие гонореи и трихомонад, согласно методическим рекомендациям Минздравсоцразвития РФ «Стандартизация медицинской помощи больным гонококковой инфекцией» (приказ № 176 от 28.02.2005). Микроскопии подверглись нативные, а также окрашенные по Грамму и метиленовым синим мазки соскобов влагалища и цервикального канала. Для подтверждения этиологической роли грибов рода Candida в патологическом процессе проведено культуральное исследование на 5% кровяном агаре и среде Сабуро с последующей идентификацией грибов. Диагностическим считался титр 103 КОЕ/мл и выше. Для установления диагноза БВ были использованы критерии Amsel. Материалом для исследования местного иммунитета репродуктивного тракта служила цервикальная слизь. Определены общее количество и доля жизнеспособных лейкоцитов, активность и интенсивность фагоцитоза, спонтанный и индуцированный НСТ-тест (тест восстановления нейтрофилами нитро-синего тетразолия), функциональный резерв нейтрофилов (ФРН), лизосомальная активность, концентрация IgА, IgМ, IgG.
Наиболее часто выявлялся ВПЧ 16-го типа (40,8%), 31-й тип обнаружен в 11,9%; 51 – в 9,4%; 56 – в 7,1%; 33-й и 18-й типы – в 5,5%, частота выявления других типов ВПЧ ВКР была менее 3,5% наблюдений. При этом у 37% пациенток выявлено два и более типов ВПЧ ВКР. При этом повышенная вирусная нагрузка наблюдалась в 65,9% наблюдений. Установлено, что ПВИ сочетался с C. trachomatis в 14,3%, U. urealyticum – 63,7%, M. hominis – 20,6%, M. genitalium – 2,7%, G. vaginalis – 48,9%, C. albicans – в 49,6% наблюдений.
При выполнении расширенной кольпоскопии изменения были выявлены у 49,3% пациенток (плоский ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация в пределах зоны трансформации), что может быть связано как с диспластическими поражениями, так и с реактивными изменениями шейки матки. Онкологические заболевания выявлены у 14 пациенток (у 10 пациенток – CIN III, у 4 – carcinoma in situ), и для дальнейшего лечения они были направлены к онкогинекологу.
Критерии включения в исследование: наличие ПВИ (повышенная или значимая вирусная нагрузка) в сочетании с РВВК и БВ, репродуктивный возраст, согласие пациенток на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие тяжелой соматической патологии, гормональные нарушения, беременность, лактация, наличие венерических заболеваний, ВИЧ, несогласие пациенток на участие в исследовании. Таким образом, в исследование вошли 138 женщин. Исследование было открытым краткосрочным проспективным простым слепым рандомизированным. Лавомакс назначали
в соответствии с рекомендациями фирмы производителя, а именно по 0,125 г два дня подряд, затем
по 0,125 г через день – 10 приемов на курс. Терапия проведена согласно Методическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ИППП (ЦНИИКВИ, Москва; 2008). Она включила прием орнидазола по 500 мг 2 раза в день № 5, флуконазола по 150 мг с интервалом 2 дня, затем по 150 мг один раз в месяц в течение 6 мес (в первый день менструального цикла) [6], местно – антисептиков № 10. Основную группу «базис+лавомакс» составили 72 женщины, получавшие помимо основной терапии иммуномодулятор лавомакс. Группа «базис» получала такое же лечение, но без лавомакса. Группу сравнения составили 50 практически здоровых женщин, отобранных при профилактических осмотрах в возрасте от 17 до 35 лет (средний возраст – 25,5±0,02 года).
Результаты исследования и обсуждение
Из анамнеза установлено, что частота рецидивов кандидозной инфекции и бактериального
вагиноза составила 5,4 раза в год. Основным возбудителем РВК был C. albicans. C. globrata выявлена лишь у двух пациенток. Пациентки в 87,3% наблюдений предъявляли жалобы на густые, желтоватые, длительные выделения, умеренный зуд половых органов, дискомфорт при мочеиспускании, болезненность при половом акте. Жалобы отсутствовали у 11,2% пациенток. В клинической картине заболевания отмечена застойная гиперемия наружных половых органов, отечность наружного отверстия уретры; стенка уретры, как правило, была пастозной, при массаже имелось умеренное количество густого белого отделяемого. Слизистая оболочка влагалища и шейки матки гиперемирована, иногда с застойно-цианотичным оттенком, выделения бело-желтые или сероватые, адгезированы на стенках влагалища, имели кисловатый запах. «Аминный» тест был положительным. Признаки хронического цервицита установлены у 51,2%, эктопия шейки матки – у 27,2% женщин. При микроскопии мазков выявлено повышение числа лейкоцитов в цервикальном канале 30,8±2,6 в поле
зрения и грибы рода Candida у 67,2% пациенток. Средняя вирусная нагрузка составила 6,2 lg ВПЧ
на 105 клеток. Иммунологическими исследованиями установлено повышение апоптозных клеток,
лизосомальной активности, НСТ-редуцирующей активности, как спонтанной, так и индуцированной и активности фагоцитоза нейтрофилов по сравнению с контрольной группой.
Оценка эффективности терапии на основании контроля этиологической излеченности проведена
трижды: через месяц после завершения лечения, через 6 мес и через год. После окончания терапии
в группе «базис+лавомакс» жалобы предъявили 3 (4,1%) пациентки, грибы рода Candida выявлены
у 7 (9,7%), признаки БВ у 2 (2,7%) женщин. В группе «базис» жалобы предъявили 8 (12,1%), C. albicans
выявлен у 10 (15,1%), БВ – у 7 (10,6%). Через 6 мес результаты были следующими: в группе, получавшей иммуномодулятор, ВПЧ выявлен у 67,3%, при этом средняя вирусная нагрузка составила 3,8 lg ВПЧ на 105 клеток, грибы рода Candida обнаружены у 4 (5,5%), признаки БВ – у 2 (2,7%) женщин. В группе, прошедшей базисную терапию, наличие ВПЧ установлено у 78,3% (средняя вирусная нагрузка составила 5,7 lg ВПЧ на 105 клеток), грибы рода Candida обнаружены у 3 (4,5%), признаки БВ — у 8 (12,1%) пациенток. Исследования, проведенные через год, показали следующие результаты: в группе, получавшей лавомакс, ВПЧ выявлен у 50,2% (средняя вирусная нагрузка составила 2,9 lg ВПЧ на 105 клеток), грибы рода Candida найдены у 5 (6,9%), БВ — у 2 (2,7%) женщин. В группе, получавшей базисную терапию, ВПЧ выявлен у 75,4% (средняя вирусная нагрузка была 5,1 lg ВПЧ на 105 клеток), грибы рода Candida – у 9 (13,6%), БВ – у 12 (18,1%) женщин (<0,05).
При сравнительном анализе динамики клеточных и гуморальных факторов местной противоинфекционной защиты была оценена иммунологическая эффективность применения
лавомакса. В цервикальном секрете больных после лечения с применением лавомакса достоверно уменьшилось общее число лейкоцитов. При лечении по базисной схеме также отмечено достоверное уменьшение, однако степень нормализации содержания лейкоцитов в цервикальном секрете была менее выраженной. После использования лавомакса существенно уменьшилось число жизнеспособных лейкоцитов по сравнению как с их уровнем до начала терапии, так и с показателями пациенток,
пролеченных по базисной схеме. При изучении фагоцитарной активности нейтрофилов цервикального секрета установлено, что у больных с ПВИ активность и интенсивность фагоцитоза до начала терапии были значительно снижены и отличались от показателей здоровых женщин (<0,002). После проведенной терапии с использованием лавомакса отмечено восстановление этих показателей (табл. 1)
Таблица 1. Клеточные факторы цервикального секрета у женщин с ПВИ и сопутствующей оппортунистической инфекцией при различных способах терапии (M±m).
При исследовании уровня иммуноглобулинов до лечения у больных зарегистрировано снижение sIgА, повышение содержания IgА в цервикальном секрете, что может быть как следствием нарушения проницаемости слизистой оболочки шейки матки, так и дисфункциями в продукции антител в ответ на антигеннную стимуляцию лимфоидных структур под влиянием патогенов, усиливающуюся при воспалительном процессе. После комплексной терапии с использованием лавомакса отмечена нормализация этого показателя. Достоверных различий по содержанию IgM и IgG в цервикальном секрете женщин до и после терапии во всех группах не выявлено (табл. 2).
Таблица 2. Гуморальные факторы цервикальной слизи у больных ПВИ и сопутствующей оппортунистической инфекцией при различных способах терапии (M±m).
Таким образом, комплексная терапия больных ПВИ, включающая иммуномодулятор лавомакс, при сопутствующих оппортунистических инфекциях приводит к значительному проценту элиминации возбудителя, нормализации показателей местного иммунитета.
