В связи с тем, что качество оказания медицинской помощи является одним из факторов, влияющих на демографические показатели населения, вопросы обеспечения контроля качества лечения, оказываемого женщинам в период беременности и родов, затрагивают аспекты национальной стратегии в сфере здравоохранения. Подтверждением является программа «Родовой сертификат» приоритетного национального проекта «Здоровье», направленная на повышение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности и родов.
С 80-х гг. прошлого века процесс осуществления контроля качества акушерской помощи был
разделен на:
· «самоконтроль», осуществляемый главным врачом родильного дома, его заместителем по медицинской части, заведующим женской консультацией и акушерским отделением в силу приказа
Минздрава СССР № 360 от 08.04.1980 «Об утверждении положений о медицинских работниках родильных домов и женских консультаций (отделений)»;
· «ведомственный контроль», осуществляемый комиссиями по родовспоможению с участием
органа управления здравоохранением (в случае развития осложнений, приводящих к экстирпа ции матки, разрывам матки, неблагоприятным исходам медицинской помощи) в силу решения Коллегии Минздрава РСФСР «О состоянии и путях снижения материнской смертности от экстрагенитальной патологии в РСФСР» (Протокол № 20 от 12.12.1989), а также принятыми впоследствии приказом Минздравсоцразвития РФ № 500 от 23.06.2006 «О совершенствовании учета и ана-
лиза случаев материнской смерти в Российской Федерации», письмами Минздравсоцразвития РФ
№ 1064-ВС от 14.02.2007 «О материнской смертности в Российской Федерации в 2005 году»,
№ 4768-РХ от 07.07.2008 «О материнской смертности в Российской Федерации в 2007 году».
Однако, несмотря на более чем двадцатилетнюю «историю вопроса», официальные методики (рекомендации), непосредственно определяющие порядок и объем контроля качества оказанной медицинской помощи (самоконтроля), осуществляемого учреждениями охраны материнства и детства (родильным домом, женской консультацией), на текущий момент времени не утверждены.
С учетом вышеизложенного формирование подобной методики, основанной на обязательных требованиях действующего законодательства, представляет собой актуальную задачу.
Целью настоящей работы является определение общих составляющих мероприятий по контролю качества медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности и родов на уровне медицинской организации (самоконтроля).
Материал и методы исследования
Проведен анализ действующих нормативно-правовых актов, устанавливающих требования
к порядку оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов.
Результаты исследования и обсуждение
Приказом Минздрава РФ № 12 от 22.01.2001 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”» установлено официальное определение термина «качество медицинской помощи» как системы критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.
Следовательно, первой составляющей является оценка медицинской помощи на основании утвержденных критериев.
В соответствии с положениями ст. 20.1 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ № 5487-1, от 22.07.1993, ред. от 27.07.2010), критерии качества медицинской помощи устанавливаются Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации (РФ) бесплатной медицинской помощи. В настоящее время постановлением Правительства РФ № 811 от 02.10.2009 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год» установлено, что критерии качества медицинской помощи определяются на основе комплексной оценки уровня и динамики следующих показателей:
· удовлетворенность населения медицинской помощью;
· число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни
диагнозом;
· число лиц, в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;
· смертность населения;
· смертность населения в трудоспособном возрасте;
· смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;
· смертность населения от онкологических заболеваний;
· смертность населения от внешних причин;
· смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;
· материнская смертность;
· младенческая смертность;
· доступность медицинской помощи на основе реализации нормативов объема медицинской
помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
· эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других).
Однако вышеназванные критерии носят общий характер и трудно применимы для осуществления контроля качества лечения отдельной пациентки в период беременности и родов.
Применительно к акушерской практике приказом Минздравсоцразвития РФ № 50 от 19.01.2007
установлены дополнительные критерии оценки, а именно отсутствие:
· антенатальной гибели плода; врожденных аномалий развития, не выявленных во время
беременности; разрыва матки до госпитализации; несвоевременной госпитализации при гестозе средней степени тяжести; несвоевременной госпитализации при переношенной беременности (при оказании амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности);
· эклампсии в родах и послеродовом периоде; случаев родового травматизма новорожденного; разрывов промежности III–IV степеней, разрывов шейки матки III степени, расхождения лонного сочленения; разрывов матки; гнойно-септических осложнения в послеродовом периоде; поздней неонатальной смерти новорожденного (7–27 день); осложнений послеродового периода, обусловленных задержкой частей плаценты; экстирпации матки при осложненных родах.
С одной стороны, данные критерии применимы к оценке конкретного случая оказания медицинской помощи, но с другой, они фактически ставят качество лечения в обратную зависимость от развития осложнений. Вместе с тем развитие осложнений может быть следствием ряда причин, не зависящих от врача акушера-гинеколога, например поздняя обращаемость пациентки за медицинской помощью, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии; врожденные пороки развития; отказ пациентки исполнять назначения (рекомендации) врача. Как следствие, контроль качества медицинской помощи помимо оценки исходов лечения должен включать в себя и оценку проведенных лечебно-диагностических мероприятий (в части соблюдения установленных требований, норм, правил, характеристик, условий, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении). Иными словами, необходимо установление соответствия проведенного лечения стандартам оказания медицинской
помощи, т. к., согласно приказу Минздрава РФ ФФОМС № 12/2 от 19.01.1998 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» одной из основных задач стандартизации в здравоохранении является создание единой системы оценки показателей качества медицинских услуг.
В соответствии с требованиями ст. 5, ст. 6, ст. 37.1 стандарты оказания медицинской помощи могут быть установлены или федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (Минздравсоцразвитием России), или органом государственной власти субъекта РФ, правомочным устанавливать региональные стандарты медицинской помощи на уровне не ниже федеральных. Вместе с тем в силу ч. 3 ст. 15 Конституции РФ не могут применяться нормативные правовые акты, затрагивающие права, свободы, обязанности человека и гражданина, если они не опубликованы официально для всеобщего сведения.
С учетом вышеизложенного, второй составляющей мероприятий самоконтроля является установление соответствия проведенного лечения утвержденным федеральным (при наличии краевым, областным, республиканским) стандартам.
Однако для надлежащего оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов
необходимо также наличие квалифицированных кадров и соответствующего материально-технического оснащения. Не случайно пп. «з» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ № 30 от 22.01.2007, в обязанности медицинской организации вменено осуществление контроля соответствия лечения не только стандартам, но и установленным требованиям.
Базовые требования применительно к работе врача акушера-гинеколога установлены следующими документами:
— приказами Минздравсоцразвития РФ № 415н от 7.07.2009 «Об утверждении квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения»; № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»), устанавливающими требуемый уровень профессиональной подготовки врачей-специалистов;
— приказом Минздравсоцразвития РФ № 808н от 02.10.2009 «Об утверждении Порядка оказания
акушерско-гинекологической помощи», устанавливающим необходимую структуру, штатную численность и материально-техническое оснащение;
— постановлением Главного государственного санитарного врача РФ № 124 от 06.06.2003 (ред. от 25.04.2007, с изм. от 06.08.2009) «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.1.3.1375-03», регламентирующим гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров;
— приказом Минздрава СССР № 394 от 03.10.1990 «Об утверждении Положения о комплексном техническом обслуживании, ремонте, монтаже и наладке медицинской техники», а также методическими рекомендациями «Техническое обслуживание медицинской техники», утвержденными Минпромнауки РФ 10.10.2003, Минздравом РФ 24.09.2003, содержащими требования к техническому состоянию используемой медицинской техники;
— приказами Минздравсоцразвития РФ № 488 от 20.07.2007 и № 735 от 30.10.2006, устанавливающими необходимость обязательной регистрации используемых в процессе оказания медицинской помощи врачом акушером-гинекологом способов (методов) диагностики и лечения (медицинских технологий), а также изделий медицинского назначения.
С учетом вышеизложенного, третьей составляющей мероприятий самоконтроля является соблюдение обязательных требований с учетом конкретных обстоятельств оказанного лечения.
Также необходимо вспомнить такой критерий качества, как удовлетворенность населения медицинской помощью, отраженный в постановлении Правительства РФ № 811 от 02.10.2009 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год», Учитывая значимость данного показателя, организацию эффективного мониторинга удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью
можно выделить в качестве четвертой составляющей самоконтроля.
Основным способом оценки удовлетворенности потребителя (установления соответствия оказанной медицинской помощи ожиданиям пациента), согласно приказам Минздрава РФ № 50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», № 455 от 23.09.2003 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации», приказу Минздравсоцразвития РФ № 360 от 25.05.2007 (ред. от 27.12.2007, с изм. от 15.12.2008), является опрос. Приказом ФФОМС № 118 от 29.05.2009 утверждены методические рекомендации «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».
Вместе с тем оценивать удовлетворенность оказываемой медицинской помощью исключительно на основании опроса (анкетирования) на уровне медицинской организации представляется недостаточным по следующим причинам. Во-первых, результаты опроса во многом будут зависеть
от формы анкеты и организации процесса анкетирования. Во-вторых, обработка анкеты, особенно
если предполагается анонимность, не предоставляет возможности оперативно улучшить качество
лечения конкретного пациента.
С учетом вышеизложенного большое значение приобретает организация работы с обращениями
(жалобами) пациентов, что прямо предусмотрено требованиями Федерального Закона № 59-ФЗ
от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». Необходимо учитывать, что каждое обращение пациента – это показатель доверия, иначе жалоба была бы направлена непосредственно в контролирующий орган. Кроме того, обращения являются источником информации о конкретных недостатках в организации лечебно-диагностического процесса, которые могут быть своевременно устранены. Следовательно, для определения удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, помимо проведения опросов целесообразно предусмотреть функционирование в медицинской организации телефонной «горячей линии», специальных почтовых
ящиков «для обращений и жалоб», приема пациентов уполномоченными работниками с целью выявления причин неудовлетворенности пациентов, их оперативного устранения и информирования
обратившихся лиц о принятых мерах.
Несмотря на то, что основные критерии качества лечения были установлены A. Donabedian [1]
во второй половине прошлого века, а именно: · качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: здания, сооружения, оборудование, материалы, кадры);
· качество процесса (технологии, профилактика, диагностика, лечение, соблюдение принципа стандартов);
· качество результата (достижение принятых клинических показателей и соотнесение их с
экономическими показателями),
· споры по поводу методов оценки качества медицинской помощи и их эффективности не утихают и до настоящего времени. Отчасти это обусловлено тем, что понятие «качество медицинской помощи» и его составляющие по-разному воспринимаются пациентом, медицинским учреждением, страховой медицинской организацией, органом управления здравоохранением.
Вместе с тем представляется целесообразным выработка единых принципов осуществления контроля качества в сфере здравоохранения, исключающих элемент субъективности и направленных, прежде всего, на оптимизацию медицинской деятельности, эффективное и оперативное устранение выявленных дефектов.
С учетом того, что статьей 1 Конституции Россия провозглашена правовым государством, данные принципы должны основываться, прежде всего, на требованиях действующего законодательства.
Внедрение данного подхода позволит обеспечить «прозрачность» и обоснованность заключений (выводов) клинико-экспертных (врачебных) комиссий о качестве оказанного лечения.
Таким образом, осуществление контроля медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов на уровне медицинской организации, является важной составляющей комплекса мероприятий, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи, установленных приоритетным национальным проектом «Здоровье».
Общими составляющими контроля качества медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности и родов на уровне медицинской организации, являются: оценка клинико-экономической эффективности оказываемой медицинской помощи с учетом установленных действующим законодательством критериев качества, требований и стандартов, а также мониторинг удовлетворенности пациентов путем проведения опросов, осуществления обратной связи с пациентом, приоритной работы с жалобами и обращениями.
