Предотвращение нежелательной беременности и как следствие аборта является фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины. Во второй половине прошлого столетия были достигнуты значительные успехи в разработке противозачаточных технологий. В настоящее время существуют различные виды гормональной контрацепции в зависимости от состава, пути введения гормонов и др. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются наиболее популярным методом гормональной контрацепции. Например, 48,2% жительниц западной Европы используют КОК [1].
В России их используют 12,85% женщин репродуктивного возраста [2]. Таблетки – самая распространенная лекарственная форма. Они привычны и понятны для женщин. Есть и другие лекарственные формы (вагинальное кольцо, подкожный имплантат и др.), но их применение пока не так распространено.
Первые гормональные препараты, появившиеся в начале 60-х годов, обладали высокой контрацептивной эффективностью, однако высокая доза этинилэстрадиола, входящего в их состав, обусловливала появление целого ряда эстрогензависимых побочных эффектов. Это привело к тому, что начался научный поиск возможности снижения дозы эстрогенов. Сначала появились таблетки, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ), а затем 35, 30 и 20 и даже 15 мкг ЭЭ. Первая таблетка с 30 мкг ЭЭ появилась только в 1981 г. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстрогенного компонента в составе КОК, использующихся для плановой контрацепции, не должна превышать 35 мкг ЭЭ.
Накопленный клинический опыт использования КОК показал, что помимо высокой контрацептивной эффективности, они оказывают благоприятное влияние на здоровье женщины: регулируют менструальный цикл, снижают объем менструальной кровопотери, тяжесть ПМС и дисменореи, частоту железодефицитных анемий. Кроме того, были показаны профилактические эффекты при эндометриозе, миоме матки, кистах яичников, акне и себорее [3]. Возможные эффекты гормональных контрацептивов, не связанные с контрацептивным действием, включают уменьшение риска развития рака эндометрия, рака яичников и колоректального рака, увеличение минеральной плотности костной ткани у пожилых женщин, индукцию аменореи, когда это необходимо в связи с образом жизни, регулирование менструального цикла, профилактику менструальной мигрени, коррекцию акне и гирсутизма, кровотечений, связанных с лейомиомой, дисменореи, меноррагии и тазовой боли, связанной с эндометриозом а также предменструального синдрома [4].
Эти дополнительные профилактические эффекты обусловлены прогрессом в прогестагенной составляющей КОК, обеспечивающей, помимо надежной контрацепции, благоприятный клинический и метаболический профиль, и собственно дополнительные неконтрацептивные эффекты.
Этим требованиям соответствовала эволюция прогестинов в составе КОК от препаратов первого, второго и третьего поколения к уникальному прогестину четвертого поколения – дроспиренону (ДРСП), отвечающему основным современным требованиям: отсутствие глюкокортикоидных и андрогенных эффектов.
Наиболее потенциальные прогестагены обладают антиандрогенными, антиминералокортикоидными свойствами, минимальным влиянием на метаболические параметры и тромботические риски. Профиль каждого гестагена уникален и учтен при создании каждого конкретного контрацептива (табл. 1) [5].
Тщательный выбор контрацептивных средств – большая ответственность для врача. Дело не только в учете противопоказаний по медицинским критериям приемлемости. Сейчас практически у каждого врача на рабочем месте есть печатная или электронная версия этого руководства. Подбор контрацептива должен включать еще 2 пункта. Первый – обязательный клинический анализ сопутствующих гинекологических заболеваний. Это поможет подобрать препарат для контрацепции, который будет также оказывать положительный эффект, например, при предменструальном синдроме (ПМС), эндометриозе, в реабилитационном периоде после малых гинекологических операций и др. И второй – учет индивидуальных потребностей женщины. Сложно представить, чтобы женщина, которая, хочет избежать даже малейшего увеличения веса, будет принимать контрацептив, который будет приводить к гормонально-зависимой задержке жидкости. И этот факт был доказан в исследованиях: до 58% женщин меняют метод контрацепции каждые 3 месяца из-за неудовлетворенности и до 53% – прекращают его применение [6].
Учитывая все это, подбор гормональной контрацепции представляет собой сложный и многоступенчатый процесс, который сложно реализовать в полном объеме во время короткого врачебного приема.
Для того чтобы значительно упростить подбор гормонального контрацептива (последовательно учитывая противопоказания, сопутствующие заболевания и индивидуальные потребности) и сделать взвешенное назначение, можно использовать доступные современные технологии и готовые «пакетные» контрацептивные решения. В данном случае речь идет не о подмене клинического мышления и уменьшении значимости роли врача, а только о скорости, удобстве и простоте принятия решения.
Один из удачных примеров – контрацептивная линейка модэлль. Эта линейка – результат большой научной работы по выбору контрацептивов, которые уже в нее входят и должны будут еще войти. Идея объединить под одним брендом разные препараты основана на данных исследования предпочтений женщин России. Оказалось, что все женщины, помимо желания предотвратить нежелательную беременность, хотят, чтобы назначенный им КОК обладал дополнительными свойствами. В ходе исследования было выделено 9 групп, объединенных общей потребностью [7, 8]. То есть, любая женщина на приеме гинеколога будет относиться к одной из этих групп.
Для того чтобы победить в «конкурсе», кандидат на место в линейке модэлль должен обязательно иметь серьезную доказательную базу и многолетний опыт использования, соответствовать лучшим направлениям развития контрацепции, иметь тщательно продуманный состав и режим приема и соответствовать потребностям одной из 9 групп женщин. В линейке модэлль уже есть 4 препарата, отвечающие, помимо желаний женщин, еще и современным требованиям эффективности и безопасности. Именно поэтому в линейку входят препараты без эстрогена и с 20, 30 и 35 мкг ЭЭ, препараты с различными режимами приема (21/7, 24+4, непрерывный) и различными прогестагенами (дезогестрел (ДЗГ), ципротерона ацетат (ЦПА) и дроспиренон (ДРСП)). Для простоты навигации и понимания у каждого препарата линейки модэлль есть имя, которое быстро ориентирует врача, к какой группе потребностей он относится: мам (мама), про (профессиональный), тренд (тренд, или мода) и пьюр (чистота).
Количество женщин с различными гинекологическими заболеваниями продолжает увеличиваться, и врачу все чаще приходится подбирать контрацептив, который, помимо своего основного действия, будет оказывать положительное действие на репродуктивное здоровье. Такую потребность осознанно формулируют 13% женщин [7, 8]. Для этих целей был выбран контрацептив, состав которого как раз требуется для такого профессионального подхода. Модэлль про (профессионал) содержит 30 мкг ЭЭ и 3 мг ДРСП. Антиминералокортикоидный эффект ДРСП в составе КОК модэлль про обеспечивает умеренный диуретический эффект без изменений электролитного баланса, что препятствует задержке жидкости, вызванной эстрогенами [5]. Соответственно этому снижается объем плазмы крови, уменьшается риск повышения артериального давления, нивелируются симптомы задержки жидкости (отеки, увеличение веса, напряжение молочных желез). Дроспиренон переносится альбуминами и не вытесняет тестостерон из связи с ГСПС, снижает синтез андрогенов яичниками, блокирует андрогеновые рецепторы кожи и волосяных фолликулов, не препятствует повышению синтеза ГСПС, вызванного эстрогенами. Циклический режим приема препарата и 30 мкг ЭЭ способствует восстановлению регулярности менструального цикла, уменьшению болезненности менструаций и интенсивности менструальноподобного кровотечения. 30 мкг ЭЭ в составе КОК в циклическом режиме обеспечивают лучший контроль менструального цикла, чем КОК с 20 мкг ЭЭ [9].
30 мкг ЭЭ и 3 мг ДРСП применяется для контрацепции в реабилитационном периоде после малых хирургических вмешательств, при сопутствующем синдроме поликистозных яичников и других состояниях [10–12].
Модэлль тренд назван так тоже не случайно. 23% женщин тщательно следят за своим весом и его изменение для них критично [7, 8]. Тренд стройности привел к введению в состав КОК ДРСП – единственного прогестагена – производного спиронолактона [13], который обладает выраженным антиминералокортикоидным эффектом в сочетании с антиандрогенной активностью. Модэлль тренд обладает антиминералокортикоидным действием, предупреждает увеличение массы тела и периферические отеки, связанные с вызываемой эстрогенами гормонозависимой задержкой жидкости, что обеспечивает хорошую переносимость препарата. Дроспиренон оказывает положительное воздействие на предменструальный синдром (ПМС) [14]. Показана клиническая эффективность препаратов с дроспиреноном в облегчении симптомов тяжелой формы ПМС, таких как выраженные психоэмоциональные нарушения, нагрубание молочных желез, головная боль, боль в мышцах и суставах, увеличение массы тела и другие симптомы, ассоциированные с менструальным циклом [14].
Дроспиренон также обладает антиандрогенной активностью и способствует уменьшению угревой сыпи (акне), жирности кожи и волос. Это действие дроспиренона подобно действию естественного прогестерона, вырабатываемого в женском организме [15]. Кроме этого, дроспиренон – единственный прогестагенный компонент КОК, утвержденный для лечения эмоциональных и физических симптомов предменструального дисфорического расстройства (ПМДР). Дроспиренон не обладает андрогенной, эстрогенной, глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной активностью. Все это в сочетании с антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием обеспечивает дроспиренону фармакологический профиль, сходный с профилем естественного прогестерона [5].
Микродозированный КОК модэлль тренд содержит 20 мкг ЭЭ и 3 мг ДРСП, принимают его ежедневно непрерывно 28 дней: в течение 24 дней – активные таблетки, затем следует 4-дневный безгормональный интервал (4 таблетки плацебо). При режиме 24+4 безгормональный период укорачивается с 7 до 4 дней. Это снижает риск пропуска овуляции и беременности в случаях пропуска приема таблетки, минимизирует побочные явления, возникающие преимущественно во время безгормонального промежутка: изменения настроения, головную боль, тошноту, нагрубание молочных желез. Препарат показан для контрацепции и в случаях необходимости лечения угревой сыпи или тяжелой формы ПМС.
Около 20% женщин хотят улучшить состояние кожи и волос [7, 8]. Акне – проблема не только юных, но и женщин старшего возраста. Себорея и вульгарные угри оказывают значительное негативное влияние на качество жизни женщин из-за жирной кожи и расширения пор [16, 17]. В настоящее время существует несколько КОК, прогестагенный компонент которых обладает в разной степени выраженной антиандрогенной активностью (табл. 2, в порядке убывания активности) [5].
Ципротерона ацетат (ЦПА), прогестаген, входящий в состав препарата пьюр вместе с этинилэстрадиолом, является золотым стандартом коррекции андрогенных дерматопатий. Ципротерон обладает способностью конкурентно связываться с рецепторами природных мужских половых гормонов – андрогенов (тестостерон, дигидроэпиандростерон, андростендион и др.), образующихся в небольших количествах в организме женщин, главным образом в надпочечниках, яичниках и коже. Блокируя рецепторы андрогенов в органах-мишенях, ЦПА уменьшает явления андрогенизации у женщин (за счет нарушения процессов, опосредуемых гормон-рецепторными комплексами на уровне основных внутриклеточных механизмов). Наряду с антиандрогенными свойствами, ЦПА обладает гестагенной активностью, имитирующей свойства гормона желтого тела, угнетает секрецию гипофизом гонадотропных гормонов и тормозит овуляцию, что обусловливает его контрацептивный эффект [5]. Модэлль пьюр содержит 35 мкг ЭЭ и 2 мг ЦПА. Показан для контрацепции у женщин с явлениями андрогенизации и для лечения андрогензависимых заболеваний/состояний у женщин («вульгарные» угри (acne papulopustulosa, acne nodulocystica); себорея; андрогенетическая алопеция; гирсутизм).
Наибольшее количество пациенток остались очень довольны результатами терапии.
В исследованиях было показано более 99% эффективности в отношении себореи и акне на лице и грудной клетке к 36-му циклу приема и 98,4% эффективность в отношении акне спины даже при тяжелых формах гирперандрогении. К 24-му месяцу при тяжелом гирсутизме 50% наблюдений – полное исчезновение и еще 45% – улучшение [18].
Модэлль мам (дезогестрел 75 мкг) – препарат, созданный в первую очередь для контрацепции у кормящих мам. Конечно, данный препарат может применяться и у женщин с выявленными противопоказаниями к эстрогенам [19, 20].
В соответствии с критериями приемлемости методов контрацепции, у женщин с множественными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелой артериальной гипертонией, заболеваниями клапанов сердца или мигренью использование комбинированных гормональных контрацептивов может сопровождаться неприемлемым риском для здоровья, поэтому предпочтение может быть отдано гормональным контрацептивам, не содержащим эстрогены [19, 20].
По данным Минздрава РФ, в нашей стране в 2004 году более 21% взрослого населения (18 лет и старше) имели заболевания сердечно-сосудистой системы и более 4,5% страдают заболеваниями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, что в большинстве случаев сопровождается увеличением массы тела вплоть до ожирения [21]. Кроме того, уровень заболеваемости растет с каждым годом. 30% женщин репродуктивного возраста курят. Соответственно растет и число женщин, которым нежелателен прием комбинированных контрацептивов. Эстрогены, входящие в состав КОК, также могут влиять на количество грудного молока у кормящих женщин и продолжительность лактации. Даже у женщин, не имеющих противопоказаний для использования КОК, эстрогены могут вызывать побочные эффекты, такие как тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, которые являются основными причинами прекращения приема КОК.
Таким образом, эстрогенсодержащие контрацептивы нежелательны женщинам:
- при наличии эстрогензависимых побочных эффектов на фоне КОК и др.;
- при наличии противопоказаний к эстрогенам (в том числе и грудное вскармливание);
- при наличии ограничений (возраст старше 35–40 лет, ожирение, курение).
В отличие от «мини-пили», контрацептивный эффект модэлль мам достигается в основном за счет подавления овуляции, что было подтверждено ультразвуковыми исследованиями яичников, отсутствием пикового повышения ЛГ в середине цикла и повышением уровня прогестерона. Несмотря на то, что модэлль мам не содержит эстрогенов, при использовании препарата подавление овуляции наблюдается в 99% циклов, что объясняет высокую контрацептивную эффективность препарата, сравнимую с КОК [22].
При использовании модэлль мам «правило пропущенной таблетки» составляет не три, а 12 часов, то есть в случае приема таблетки модэлль мам не позже, чем через 36 часов, контрацептивная эффективность сохраняется, и отсутствует необходимость в дополнительных методах контрацепции, что очень удобно для женщин [22].
При приеме таблеток ПОК не было зафиксировано случаев эктопических беременностей, а восстановление фертильности происходит сразу после прекращения приема препарата [22]. Модэлль мам эффективно подавляет активность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и, как следствие, угнетается циклическая функция яичников и секреция эстрадиола. Непрерывный режим предотвращает повышение секреции эстрогенов, характерного для 7-дневного перерыва КОК.
Таким образом, новый подход к выбору гормональной контрацепции заключается в систематизации существующих и новых препаратов для гормональной контрацепции и формировании удобных решений для врача и пациентки. Контрацептивная линейка модэлль предлагает такое решение и продолжает собирать под своим брендом хорошо проверенные как генерические, так и оригинальные решения.
