Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), встречается у 50–80% населения и в 99,7% случаев подтвержденного рака шейки матки (РШМ), в связи с чем является важной проблемой здравоохранения. Несмотря на современные методы диагностики и лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), риск возникновения РШМ остается достаточно высоким.
По данным мировых статистик, глобальная заболеваемость РШМ увеличилось на 6%: с 378 тыс.
случаев в 1980 г. до 454 тыс. случаев в 2010 г. Ежегодно в мире регистрируется 470 тыс. новых случаев РШМ, из которых 233 тыс. заканчивается смертельно. Так, за период с 2003–2007 гг. частота РШМ в США составила 8,1 случая на 100 тыс. женщин в год, а уровень смертности – 2,4. В Российской Федерации в 2009 г. был зарегистрирован 14 351 новый случай РШМ, умерли 6187 женщин, что свидетельствует о недостаточности мероприятий по первичной и вторичной профилактике данного заболевания [9, 19].
Наибольшая частота РШМ приходится на азиато-тихоокеанский регион и при сохранении существующего уровня заболеваемости может возрасти до 62% к 2025 г. При этом отмечается, что РШМ все чаще встречается у молодых женщин и отличается быстротечностью, высокой летальностью: 45–50% женщин умирают от данного заболевания.
С 1970-х гг. по настоящее время растет поток информации о ВПЧ. В представленном обзоре мы анализируем актуальные данные о малоизученных высоконкогенных типах ВПЧ («азиатских») и опасности длительной персистенции ВПЧ как наиболее важного фактора прогрессии предрака и РШМ.
В настоящее время известно около 120 типов ВПЧ, примерно 40 из них вызывают заболевания половых органов [2, 3, 13, 17]. По данным Европейского отделения Международного общества по изучению инфекции в акушерстве и гинекологии I-IDSOG-EUROPE и ряда исследователей, ВПЧ подразделяются на следующие группы онкологического риска: высокого (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типы) и низкого (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81) [16].
Все генитальные серотипы ВПЧ отнесены к подгруппе А, которая, согласно филогенетической классификации, подразделена на основе различий последовательностей генов Е6, Е7, L1 на 7 филогенетических групп генитальных ВПЧ: А5, А6, А7, А8, А9, А10, А11 (45 серотипов). Группа А9 включает 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67 типы, А7 включает 18, 39, 45, 59, 68, 70 типы и с 85 типа и далее, А5 – 26, 51, 69, 82 типы, А6 – 30, 53, 56, 66 типы, А11 – 34, 73 типы. Разделение по группам важно для динамического наблюдения за вирусной инфекцией и более точного прогнозирования ее развития, так как разные типы ВПЧ обладают разным онкогенным потенциалом, а также способностью к персистенции [22, 62]. Так, доказано, что 51 и 56 типы ВПЧ являются наименее канцерогенными и более эффективно элиминируются из организма.
Согласно данным литературы, спектр генотипов ВПЧ варьируется в различных регионах. Условно различают «европейские» типы ВПЧ (16, 18, 31, 33, 45 и т.д.) и «азиатские» типы ВПЧ (52, 58, 59, 65 и др.). ВПЧ 52 и 58 типов так же, как и ВПЧ 16, 31, 33, 35 относятся к филогенетической группе А9 (высоконкогенные типы) и в настоящее время представляют большой интерес.
В многочисленных публикациях, отражающих результаты эпидемиологических исследований, прослеживаются разноречивые данные относительно распространенности различных типов ВПЧ по регионам и их взаимосвязи с развитием CIN и многими зависящими друг от друга социальными факторами. Так, по данным отечественных авторов, ВПЧ выявлен у 30,3% здорового населения Европейского региона страны [1]. При этом в Европе наиболее распространенными типами являются ВПЧ 16 типа (61,6%), 18 (7%), 33 (5%), 45 (3,6%), 31 (3,3%). В исследовании с использованием ПЦР диагностики, проведенном в Чехии, ВПЧ был обнаружен в 44% образцов, в 55% случаев присутствовал
ВПЧ 16 типа. В Испании инфицированы всего лишь 5% женщин, в Австрии – 68% [24]. Среди жительниц Китая и Южной Бразилии с РШМ и предраковыми поражениями выявлено широкое распространение ВПЧ 52 и 58 типов, имеющих высокий онкогенный потенциал – 23,8 и 13,8% соответственно [54]. Таким образом, ВПЧ 52 и 58 типов также ассоциированы с РШМ. Данные,
полученные P. Chan и соавт. (2002) по Азиатским регионам, отличаются от Европейских регионов:
ВПЧ 16 – 33,3%, ВПЧ 58 – 23,8% (отмечена тенденция к увеличению 12% в 1999 г.), ВПЧ 18, 31,
33 – 8% [28–30].
Считается, что регионами с высоким уровнем распространенности ВПЧ 52 и 58 типов являются Китай, Япония, Западная Африка, Бразилия. В период с 1996 по 2007 г. часто докладывали о случаях выявления ВПЧ 52 и 58 типов у пациенток с РШМ, по частоте уступавшим лишь ВПЧ 16 типа, а в некоторых областях Китая ВПЧ 58 типа даже опережал ВПЧ 16 и 18 типов [24, 27, 38, 54]. Западная Африка признана «корневым» источником ВПЧ 58 типа, тогда как Китай и Юго-Восточная Азия – «транзитными точками». Подобно ВПЧ 16 и 18 типов, ВПЧ 58 типа является одним из основных типов, ассоциированных с развитием и прогрессированием РШМ, который является одним из основных заболеваний, угрожающих здоровью женщин во всем мире. Еще до этого исследования восемнадцать типов ВПЧ были отнесены к группе высокого онкогенного риска в связи с частой их связью со злокачественными опухолями аногенитальной области. Самыми распространенными среди них являются ВПЧ 16 и 18 типов, которые лишь отдаленно связаны друг с другом и относятся к двум раздельным филогенетическим группам, включающим еще по 6 других типов ВПЧ (группы А9 и А7 соответственно). Являясь членом одной филогенетической группы как ВПЧ 16 типа, ВПЧ 58 типа также
характеризуется высоким онкогенным потенциалом, но распространен меньше по сравнению с ВПЧ 16 и 18 типов [48, 63]. В последнее время этот тип ВПЧ вызывает все больше беспокойства в связи с особым географическим распределением и высоким риском индукции РШМ в отдельных регионах. Несмотря на то что уровень инфицирования ВПЧ 58 типа в мировой популяции невысок (мировой уровень распространенности 2%, 7-е место по частоте среди всех типов ВПЧ), он особенно высок в странах Азии, Африки и некоторых других регионах (уровень инфицирования до 30%, 2-е место по частоте после ВПЧ 16 типа) [21].
Молекулярная филогеография является «золотым стандартом» описания генеалогии, трансмисиии и распространения вируса в прошлом и мощным эпидемиологическим инструментом определения связи ВПЧ 58 типа с РШМ. Однако в связи с неравномерным распределением определенных для международной популяции уровней заболеваемости, в дополнение к отсутствию информации по некоторым нациям и регионам с высокой распространенностью ВПЧ 58 типа, результаты филогеографического анализа глобального географического распределения ВПЧ 58 типа еще не доложены. Ни в одной из рассмотренных публикаций не было проведено подробной аналитической оценки глобальной филогеографии ВИЧ 58 типа, как и истории миграции вируса. Следует отметить, что для Континентального Китая, являющегося регионом с исключительно высокой распространенностью ВПЧ 58 типа, накоплено недостаточно данных по нуклеотидным последовательностям генома ВПЧ 58 для проведения анализа.
Как сформировалась уникальная картина распределения ВПЧ различных типов? Связана ли она с миграцией и эволюцией вариантов ВПЧ либо с восприимчивостью популяции и региональными различиями программ скрининга? Молекулярная филогеография является подходящим методом разрешения этих вопросов, позволяет не только отслеживать миграцию и распространения «древних» штаммов вируса, но также является и мощным эпидемиологическим инструментом определения связи различных типов ВПЧ с РШМ. В прошлом принципы филогеографии были использованы для анализа ВПЧ 16 типа, результаты которого вдохновили и озадачили нас. В течение долгого времени различия
внутри типов ВПЧ считались довольно ограниченными,так как различия нуклеотидных последовательностей гена L1 укладывались в 2%-ный диапазон. Таким образом, эволюция ВПЧ отражает картину миграции и эволюции человека. Однако было проведено только небольшое число
исследований, направленных на изучение филогеографии ВПЧ 58 типа. И.Е. Калледжа-Мациас (2005) определил отсутствие четкого сходства филогенетической топологии ВПЧ 58 и 16 типов [26].
В исследовании Т. Ding и соавт. (2010) определялась распространенность ВПЧ 58 и 52 типов и Е6/Е7 при CIN. Проанализирован 2021 цервикальный образец, из которых ДНК ВПЧ 58 типа (177) и ВПЧ 52 типа (121) были проанализированы на вариации Е6 и Е7 путем прямого «секвенирования». В результате данного исследования было выявлено 29 новых вариаций ВПЧ 58 и 52 типов. Для ВПЧ 58 типа наличие вариантов C632T (T20I) и G760A (G63S) в E7 показало положительный тренд связи со степенью тяжести неоплазии(p<0,05, χ²). Следовательно, варианты C632T (T20I) и G760A (G63S) в ВПЧ 58 типа E7, вероятно, являются факторами риска, связанными с развитием РШМ, при этом наличие
вариантов Е6 и Е7 ВПЧ 52 и 58 типов были различными у исследуемых женщин [36].
Выявлена высокая распространенность ВПЧ 58 типа у пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки в Южной Бразилии. Определялась частота и генотипирование ВПЧ методом ПЦР у женщин с наличием атипических клеток при цитологическом и/или гистологическом исследовании. Были оценены образцы шейки матки у 256 пациенток, из них 51,2% оказалисьВПЧ-позитивными. Наиболее распространенными генотипами были ВПЧ 16 (34,7%) и 58 (13,8%) типов, далее ВПЧ 33 (9,72%), 11 (8,33%), 18 (5,55%), 53 (5,55%) и 6 (4,2%). В четырех образцах (5,55%) выявлены несколько типов ВПЧ [54].
В аналогичном исследовании определялась распространенность ВПЧ у 332 женщин Гонконга с наличием атипических клеток в цитологических мазках. Общее число ВПЧ-позитивных женщин составило 44,3%. ВПЧ был выявлен у 18,6% женщин с воспалительными изменениями шейки матки, 36,4% – с кондиломами, 64,7% – с CIN I, 37,9% – с CIN II, 68,3% – с CIN III и 77,8% – с карциномой шейки матки. Несколько типов ВПЧ были обнаружены в 31,3% случаях у женщин с нормальной цитограммой и цитограммой воспаления, в 10,5% с CIN или карциномой шейки матки. Наиболее часто определяющимися генотипами были ВПЧ 16 (33,3%), ВПЧ 58 (23,8%), ВПЧ 11, 18, 31 (8,8%) и ВПЧ 33 (6,8%). Редко встречающийся во всем мире ВПЧ 58 типа оказался вторым, наиболее распространенным
генотипом, обнаруженным у пациенток с цервикальной карциномой. Наличие папилломавирусной инфекции (ПВИ), обусловленной ВПЧ 58 типа, показало значительную корреляцию с CIN/карциномой (95% ДИ 1,22–14,35) и значительную тенденцию увеличения распространенности с увеличением степени тяжести поражения шейки матки. Таким образом, высокая распространенность ВПЧ 58 типа у пациенток с карциномой шейки матки играет важную роль в области разработки новых методов выявления ВПЧ и вакцин [28–30].
В Мексике проводилось исследование по определению частоты и генотипов ВПЧ в биоптатах шейки матки у 200 женщин с CIN и РШМ. Так, 186 женщин были ВПЧ-позитивными; 55,9% имели гистологический диагноз низкой степени плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL), 36% – высокую степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL) и 8,1% – инвазивный РШМ (IC). Частота ВПЧ составила 56,4% случаев, ВПЧ 58 типа была выявлена у 28,5%, ВПЧ 16 – у 25,7%, ВПЧ 18 – у 13,3%, ВПЧ 33 – у 11,4% и 31 – у 8,5%. Во всех случаях ВПЧ 58 типа выявлялся наиболее часто [38].
В исследовании, проведенном в Норвегии, также было выявлено изменение распределения типов ВПЧ: повышение выявляемости частоты ВПЧ 16 типа при снижении выявляемости ВПЧ 18 типа среди случаев злокачественных новообразований шейки матки с 1990 по 2003 г. по сравнению с периодом 1990–1994 гг.
Несмотря на наличие неустранимых ограничений, актуальные данные и предыдущие исследования подкрепляют предположение о возможности изменения распределения типов ВПЧ среди случаев РШМ с течением времени в конкретной популяции. Изменение типов ВПЧ в различных регионах мира после вакцинации против ВПЧ нельзя отрицать.
Результаты предварительного исследования (ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова, 2011) показали, что наиболее часто встречаются ВПЧ 16 (29%), 58 (12%), 52 (10%), 31, 33, 45, 39 (около 7%) типов, остальные типы ВПЧ выявлены менее чем в 5% случаев. С чем это связано? Возможно с тем, что чаще проводится определение четырех типов ВПЧ (16, 18, 6, 11), к которым имеются вакцины, а использующиеся ранее методы гибридизации и ПЦР, позволяющие определить в биоматериале пациента ВПЧ и его принадлежность к группам высокого или низкого онкогенного риска, без генотипирования на сегодняшний день оказались недостаточно информативными. Внедрение в практику технологии ПЦР в режиме реального времени позволит определить не только тип и количество вируса, измеряя непосредственно количество копий, но и оценить риск развития неоплазии
и, возможно, позволит дифференцировать персистенцию вируса от нового заражения. Данные
вопросы еще необходимо уточнить.
Таким образом, преимущество ПЦР в режиме реального времени состоит в том, что происходит не только качественное определение 21 типа ВПЧ, но и количественная оценка вирусной нагрузки. На основании отечественных данных и данных мировой литературы были определены пороговые значения концентрации ВПЧ в образце: 3 логарифма (или 103) геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток человека – порог клинической значимости, 5 логарифмов ВПЧ (или 105) на 100 тыс. клеток — порог прогрессии [8]. В ряде исследований предложено использовать вирусную нагрузку в качестве маркера, с помощью которого можно определить клинически значимую концентрацию вируса. Данные о корреляции вирусной нагрузки и тяжести заболевания противоречивы. Так, P.E. Gravitt (2007) доказал,
что величина вирусной нагрузки ВПЧ 16 типа ассоциируется со степенью CIN [39]. В то же время показано, что значения величины вирусной нагрузки в мазках без цитологических изменений и с СIN сильно перекрываются, поэтому не применимы для клинических анализов [23,35]. Ряд авторов полагают, что вирусная нагрузка может оказаться чувствительным, но неспецифичным маркером [41]. В исследовании C. Constandinou-Williams и соавт. (2010) определено прогностическое значение изменения вирусной нагрузки: 10-кратное увеличение ВПЧ с течением времени ассоциируется со значительным увеличением риска развития CIN II. Однако стоит отметить, что это относится к периоду вирусоносительства до обнаружения цитологических изменений в мазках [35].
В Северной Италии было проведено перекрестное исследование для определения распространенности восьми онкогенных типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 67), наиболее часто встречающихся при РШМ. Также изучалась связь между вирусной нагрузкой и степенью тяжести заболевания: 597 образцов шейки матки (125 с нормальной цитологией, 472 – с атипической цитологией) были проанализированы с помощью ПЦР в режиме реального времени. Наиболее распространенными онкогенными типами ВПЧ оказались 16 и 31 типы (24,3 и 22,9% соответственно); ВПЧ нескольких типов были продемонстрированы в 22% патологических образцов. Была определена и общая вирусная нагрузка. Она возрастала с увеличением тяжести поражения. Таким образом, ВПЧ нагрузка зависит от степени СIN [25].
Итак, проведение ДНК-анализа, а точнее определение ВПЧ 21 типа методом ПЦР в режиме реального времени с учетом вирусной нагрузки вместе с цитологическим исследованием, является «золотым стандартом» в диагностике папилломавирусного поражения эпителия шейки матки. Но для повышения эффективности диагностики и лечения ПВИ немаловажным является изучение вариабельности генов Е6/Е7 путем прямого «секвенирования» и их связи со степенью тяжести неоплазии, что пока является малоизученным и требует дальнейшего анализа и детализации. Течение ВПЧ-инфекции зависит от состояния
иммунной системы и может быть транзиторным, латентным и персистирующим [2, 3, 13, 14, 17]. Для самоизлечения латентных и начальных субклинических форм ПВИ особенно важен врожденный компонент иммунной системы, когда приобретенного иммунитета еще нет и главное значение имеют клеточные, рецепторные и молекулярные механизмы защиты. Наиболее неблагоприятно персистирующее течение. ВПЧ «обманывает» иммунную систему макрорганизма, что позволяет ему длительно персистировать ввиду своих эволюционно приобретенных особенностей (репликационный цикл ВПЧ ограничен эпителием, нет виремии и цитолиза, локальная иммуносупрессия осуществляется за счет вирусных белков) [18, 43, 55].
Согласно данным Wheeler C.M. (2006), длительная персистенция высокоонкогенных типов (более
2 лет) является наиболее опасным фактором прогрессии предрака шейки матки. При обследовании
молодых женщин с ПВИ персистенция ВПЧ через 1 год выявлялась у 30%, через 2 года – у 9%, в то
время как у в женщин старшего возраста – у 50% [57]. При персистенции ВПЧ 16 типа риск развития CIN составляет 40–50%, при ВПЧ 26 типа – 30–40%, ВПЧ 31, 58, 82 типов – по 20–30%, ВПЧ 18, 33, 35, 51, 52 типов – по 10–20% [64]. Вероятно, это связано с тем, что при длительной персистенции ВПЧ, как и в случае с другими хроническими заболеваниями, закономерно развиваются иммунодефицитные состояния, которые рассматриваются как вторичные иммунодефициты, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы [4, 12]. В 9–10% случаев инфекция сохраняется в течение нескольких лет, именно они связаны с высокой вероятностью развития предраковых состояний шейки матки [59]. Предсказать в каком случае инфекция исчезнет, а в каком будет развиваться – невозможно. Поэтому в настоящее время предпринимаются попытки обнаружения более специфичных маркеров, прогнозирующих риски развития неопластической трансформации.
Выжидательная тактика часто связана с тем, что носительство ПВИ свидетельствует не о предраковом процессе как таковом, а о многократно повышенном риске возникновения последнего, усугубляющегося при дополнительных факторах риска у ряда пациенток. Так, Но и соавт. [43]
показали, что персистенция ВПЧ более 6 мес встречалась с увеличением возраста женщины и была обусловлена типом ВПЧ. Появление патологических изменений в цитологических мазках возрастало по мере персистенции ВПЧ высокого канцерогенного риска у большинства женщин.
Согласно данным литературы, после инфицирования ВПЧ, CIN II–III развивается уже через 3 года у 27% женщин. При анализе исходов CIN, ассоциированных с ВПЧ, было показано, что при CIN I регрессия наблюдается в 57%, персистенция – в 32%, прогрессия – в 11%, а развитие инвазивного рака только в 1% случаев. При CIN II регрессия наблюдается в 43%, персистенция – в 35%, прогрессия – в 22%, а развитие инвазивного рака – в 5% случаев. В то же время, при CIN III малигнизация происходит более чем в 12% случаев, а регрессия лишь в 32% [9, 19].
В настоящее время молекулярно-биологические методы оценки вирусной нагрузки ДНК ВПЧ онкогенных типов совместно с цитологическим методом позволяют отобрать пациенток с риском прогрессирования начальных проявлений CIN. Особую озабоченность также представляют пациентки с длительной персистенцией высокоонкогенных типов ВПЧ в сочетании с ASCUS.
Основу иммунного ответа составляет распознавание и элиминация антигена, поэтому проводится поиск лекарственных средств, активизирующих иммунную систему для элиминации инфицированных ВПЧ клеток. Мы полагаем, что у пациенток с «минимальным» повреждением эпителия шейки матки (ASCUS), с наличием цитоплазматического эффекта ВПЧ (койлоцитозом при цитологическом заключении) и положительным ВПЧ-тестом и его высоком титре представляет большой интерес изучение эффективности препарата с двойным противовирусным действием инозина пранобекс (изопринозин) на пораженную вирусом ткань.
В проведенном системном мета-анализе, который включил 2369 случаев применения инозина пранобекс в моно- и 3369 – в комбинированном режиме при ВПЧ, показано двойное противовирусное действие препарата, что обеспечивает ускорение процессов регенерации поврежденных участков и элиминации клеток, где вирус находится в эписомальном состоянии [11].
В литературе имеются данные об успешном применении препарата изопринозин при лечении клиническихисубклиническихформВПЧ-инфекции [11, 15, 16]. Так, А.Г Кедрова и соавт. (2011) показали целесообразность проведения вспомогательной иммунотерапии в монорежиме при латентных и субклинических формах ПВИ, а также после удаления части шейки матки с активной зоной трансформации для улучшения местного иммунного статуса и регенерации эпителия [5]. Регистрируемые показатели хорошей интерферонопродукции ИФН-а способствуют непосредственному противовирусному эффекту [6].
Результаты исследования, проведенного в ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова, показал, что инозина пранобекс (изопринозин) подавляет репликацию высокоонкогенных типов ВПЧ и способствует исчезновению койлоцитарной атипии у 94% пациенток с поражением эпителия шейки матки [7, 20].
Таким образом, в настоящее время придается большое значение изучению распространенности высокоонкогенных типов ВПЧ, в том числе «азиатских», и их роли в канцерогенезе шейки матки, длительной персистенции и ускорении элиминации вируса, разработке эффективных, малотравматичных и безопасных методов лечения ВПЧ. Перспективой современных научных направлений является поиск фармакологической защиты и совершенствование методов диагностики у женщин с длительной персистенцией высокоонкогенных типов ВПЧ для прогноза предрака и РШМ.
