Изучение механизмов преждевременного старения яичников и сопряженного с ним почти абсолютного бесплодия является последним рубежом в невероятной истории успехов лечения различных вариантов эндокринного бесплодия у человека. За последние 30 лет с помощью программы ЭКО в мире родилось более 4 миллионов детей; при этом за тот же период времени успешно ее реализовать из 1160 больных с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) удалось только в 77 случаях (6%) [1]. Столь неутешительные результаты в программах стимуляции суперовуляции являются основанием для смещения акцента внимания репродуктологов с гонадотропин-чувствительной стадии созревания фолликулов, охватывающей последние 2 недели менструального цикла, на более ранние стадии фолликулогенеза и регуляцию процессов рекрутинга примордиальных фолликулов [2]. По мнению ведущих мировых экспертов, изучающих различные этапы фолликулогенеза и механизмы его стимуляции, проблема преждевременного и своевременного старения яичников относится к разряду наиболее приоритетных научно-практических направлений, стоящих перед современной репродуктологией.
Пациентки с ПНЯ составляют гетерогенную группу как по этиологической причине заболевания, так и по репродуктивному анамнезу. После манифестации клинической картины заболевания для этих больных характерно стойкое бесплодие, однако до развития вторичной аменореи в 51,4% случаев они рожали здоровое потомство [3].
Несмотря на то что при физиологическом и преждевременном выключении функции яичников развивается равнонаправленное гипергонадотропное состояние в сочетании с выраженным дефицитом половых стероидов, морфо-функциональные характеристики яичников при ПНЯ не аналогичны таковым при своевременной менопаузе. На основе ультразвукового исследования (УЗИ) у 41–60% больных в яичниках определяются фолликулы, наличие которых гистологически подтверждается лишь в 40% случаев [4–7]. Таким образом, высокие уровни гонадотропинов не всегда свидетельствуют о полном истощении овариального резерва [8]. В литературе описаны случаи возобновления спонтанных овуляций и наступления беременностей на фоне длительного периода вторичной аменореи, однако предугадать вероятность перманентного или стойкого восстановления функции яичников крайне сложно, так как до настоящего времени не разработаны предикторы активации фолликулогенеза у этой категории больных.
Оценивать в клинической практике овариальный резерв на основании биопсии яичников, как это делалось ранее, в настоящее время не целесообразно, так как частота наступления беременности статистически не различается у пациенток с фолликулярным и афолликулярным типом гонад [9, 10]. Более значимо выявление отрицательной корреляционной зависимости между концентрацией эстрадиола в сыворотке крови и диаметром растущих фолликулов на основе УЗИ. L.M. Nelson с соавт. (1994) предположили, что в этих случаях нарушен механизм нормального стероидогенеза в фолликулах [7], что способствует их атрезии, либо формированию синдрома «пустого фолликула». Известно, что при ПНЯ одним из ведущих патофизиологических механизмов ускоренной атрезии фолликулов является их преждевременная лютеинизация, обусловленная ослаблением отрицательной обратной связи, как за счет снижения числа примордиальных фолликулов, так и вследствие ухудшения их качества.
Гипотеза L.M. Nelson с соавт. подтверждается молекулярно-генетическими исследованиями, указывающими на ведущую роль гена BMP15 (Bone Morphogenetic Protein-15) в процессе лютеинизации фолликулов. Одной из многочисленных функций гена является ингибирование мРНК, способствующее полимеризации рецепторов ФСГ на гранулезных клетках, вследствие чего подавляется поздняя ФСГ-зависимая стадия развития фолликулов и ФСГ-зависимая продукция прогестерона. В результате этих молекулярных событий в норме предотвращается преждевременная лютеинизация фолликула. Мутации в гене BMP15, выявляемые у 4,2–10% больных с ПНЯ [11–13], могут приводить к повышению чувствительности гранулезных клеток к ФСГ и вторичной выработке прогестерона, что способствует лютеинизации фолликула [14]. У больных с ПНЯ доказана повышенная активность гена андрогенного рецептора в ткани яичников и опосредованное участие его в процессе лютеинизации, выявленное Horie с соавт. [15]. Г.И. Табеева доказала положительную экспрессию андрогенного рецептора у каждой четвертой больной с ПНЯ [16].
Из всего выше представленного становится очевидным, что у больных с ПНЯ даже при относительно сохраненном фолликулярном аппарате нарушены механизмы роста и созревания фолликулов, в связи с чем использование современных схем стимуляции суперовуляции, разработанных для пациенток с нормальным фолликулогенезом, абсолютно не приемлемо при данной патологии.
Для практического здравоохранения донация яйцеклеток (по возможности родственных) является наиболее эффективной технологией реализации репродуктивной функции у этой категории больных. Применяемые с 1987 года донорские программы [17–19] с эффективностью 57,1% на цикл ЭКО при переносе нативных эмбрионов и 30% – при использовании криоконсервированных эмбрионов практически не отличается от частоты положительных результатов при переносе собственных эмбрионов у женщин в репродуктивном возрасте [20, 21]. Однако большинство женщин по этическим и религиозным мотивам настаивает на использовании собственных гамет.
В литературе в основном представлены разрозненные неконтролируемые исследования, в которых обсуждаются результаты стимуляции овуляции у больных с ПНЯ с использованием гонадотропинов, эстрогенов, оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, кломифенцитрата и других медикаментозных средств.
Нами проанализированы 3 систематических обзора, в которых представлены различные варианты лечебных подходов, направленных на восстановление функциональной активности яичников и достижение беременности у этой сложной категории больных. Y.M. Van Kasteren и J. Shoemaker, используя систему поиска Medline с 1966 по 1999 гг., представили 52 сообщения, анализирующих восстановление овуляции и наступление беременности на фоне различных схем стимуляции. В 8 наблюдательных исследованиях монотерапия эстрогенами способствовала наступлению беременности в 4,8% случаев (частота на 760 пациенток), в 9 неконтролируемых исследованиях прямые стимуляторы овуляции индуцировали беременность в 18% случаев, в 7 плацебо-контролируемых исследованиях статистически достоверно беременность доказана только в 1,5% случаев. [22]. Из-за значительных различий в дизайнах исследований, отборе пациенток и используемых схемах стимуляции авторам не удалось провести мета-анализ даже в плацебо-контролируемых группах.
Н.А. Жахур, используя систему поиска Pubmed с февраля 1999 по октябрь 2009 гг., отобрала 19 публикаций, описывающих случаи наступления беременности, из них только 6 отвечали современным требованиям. К 2010 году в мире опубликовано 10 контролируемых, 10 неконтролируемых, 11 наблюдательных исследований и доложено о 71 случае наступления беременности. Частота наступления беременности в контролируемых исследованиях колебалась от 2,9 до 6,9%, в одном исследовании достигала 16,0% [23].
В 2013 г. N. Panay c соавт. провели поиск в системах PubMed и OvidMedline за 1946–2012 гг. с целью выбора современных медицинских технологий, позволяющих повысить репродуктивный потенциал у больных с ПНЯ. В результате данного исследования сделан вывод о том, что не существует плацебо-контролируемых исследований, которые позволили бы стандартизировать тактику ведения женщин с ПНЯ, желающих иметь беременность за счет собственных гамет [24].
Несмотря на неутешительные результаты представленных системных анализов в большинстве клиник мира продолжают проводить стимулирующую терапию в основном по настоятельным требованиям пациенток, так как невозможно научно аргументировать неэффективность подобных подходов. Мнение отечественных и зарубежных исследований свидетельствует о том, что восстановление фертильности во многом зависит не только от лечебного подхода, но и от того, страдала ли больная первичной или вторичной яичниковой недостаточностью. В 2008 году эта точка зрения была подтверждена M. Bidet с соавт. в результате наблюдения за 302 пациентками с ПНЯ, среди которых беременности наступили у 5 женщин (1,65%) лишь в группе больных с вторичной аменореей [25].
Приступая к программе реализации репродуктивной функции с использованием собственных гамет у больных с ПНЯ, необходимо понимать, что до начала применения какого-либо метода стимулирующей терапии на первом этапе необходимо снизить уровни гонадотропинов до физиологических. R. Scott и G. Hoffman предположили, что у женщин с повышенными уровнями ФСГ в гранулезных клетках снижен митотический индекс, что способствует низкой продукции стероидов и инсулиноподобных факторов роста 1 и 2, в результате чего снижается их жизнеспособность in vitro [26].
Согласно гипотезе M. Tartagni с соавт., терапия эстрогенами подавляет уровень сывороточного ФСГ, приводя к восстановлению нормального числа рецепторов к ФСГ в оставшихся фолликулах, что в свою очередь может улучшить ответ яичников на действие экзогенных гонадотропинов [1].
Существует множество гипотез, на основе которых пытаются объяснить эффекты гормональной, кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии при ПНЯ в случае спонтанного наступления беременности или на фоне проводимой терапии. Эстрогены, самостоятельно или в составе заместительной гормонотерапии, оказывают положительный эффект на фолликулогенез и последующее зачатие. Считается, что экзогенно вводимые эстрогены могут повышать чувствительность гранулезных клеток в оставшихся фолликулах к действию ФСГ, способствуя, таким образом, синхронизированному их росту с последующей овуляцией [7]. Более того, некоторые экспериментальные данные подтверждают, что эстрогены могут улучшить и связывание рецепторов ФСГ с гормонами, что в дальнейшем способствует улучшению качества фолликулов, яйцеклеток и эмбрионов. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), видимо, помимо возможного ребаунд-эффекта, могут играть подобную роль вследствие влияния на рецепторы гонадотропинов.
По данным Г.В. Тагиевой (2005) и Г.И. Табеевой (2009) на фоне заместительной гормонотерапии беременность наступила в 3,7 и 5,1% случаев соответственно [16, 27]. Авторы высказывают предположение, что повышенный уровень тестостерона, который встречается лишь у 4,2% больных с ПНЯ [4], может свидетельствовать об относительной сохранности овариального резерва и является залогом успешной стимуляции овуляции, в то время как проведение биопсии яичников не является абсолютным критерием, подтверждающим наличие примордиального пула [4, 8].
Десенситизация гипофиза перед стимуляцией овуляции у больных с ПНЯ или возможность спонтанного восстановления функции яичников, как ребаунд-эффект после отмены супрессирующей терапии с помощью КОК, некоторое время оставался методом, привлекающим особое внимание ученых. В большинстве исследований для этих целей использовались препараты различных агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ). Однако в плацебо-контролируемых рандомизированных двойных слепых исследованиях, проведенных G.F. Rosen с соавт. [28] и van Y.M. Kasterenс соавт. [29], было признанно, что гипофизарная супрессия аГнРГ не улучшает результаты у пациенток с ПНЯ в плане наступления беременности и овуляции. Максимальная доза гонадотропинов для больных с ПНЯ составляет 450 МЕ/сут, так как высокие дозы экзогенных гонадотропинов могут приводить к повышению экспрессии аутоантигенов на гранулезных клетках яичников [30], что крайне нежелательно для пациенток с уже отягощенным аутоиммунным статусом или предрасположенностью к таковому. У больных с ПНЯ исходно яичниковые антитела встречаются примерно в 20% случаев, антитела к щитовидной железе – в 27%, не эндокринные аутоиммунные заболевания – в 18% [31].
В 2007 году в литературе появились 2 обнадеживающих плацебо-контролируемых исследования, в одном из которых A. Badawy с соавт. провели десенситизацию гипофиза аГнРГ в сочетании с иммунной супрессией дексаметазоном в дозе 6 мг в сутки на протяжении 38 дней с последующей стимуляцией овуляции человеческим менопаузальным гонадотропином по 300 МЕ/сутки. Частота наступления овуляции и беременности в основной группе составила 20,7 и 7% по сравнению с 10,3 и 0% в группе плацебо (р<0,05) [32].
Использование кортикостероидов, особенно при аутоиммунной форме ПНЯ, способствует иммуносупрессии, на фоне которой улучшается внутри фолликулярная среда. D. Boumpass выдвинул гипотезу о возможном прямом противовоспалительном действии кортикостероидов, направленном на макрофаги, разрушающие растущие фолликулы, и приводящем к восстановлению овариального резерва и процесса овуляции [33].
Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ант-ГнРГ) редко используются с целью индукции овуляции и достижения беременности у женщин с ПНЯ. В литературе описан только один успешный случай наступления беременности у женщины 37 лет, страдающей ПНЯ, с использованием данной группы препаратов [34]. Научным посылом для их использования стали результаты мета-анализа G. Griesinger с соавт., проведенного в 2006 году, в котором было показано, что применение ант-ГнРГ у женщин с «бедным» ответом на стимуляцию овуляции ассоциировано с получением достоверно бóльшего количества ооцитов в сравнении с протоколами, включающими препараты аГнРГ [35]. К сожалению, при крайне ограниченном овариальном резерве подобных результатов достичь не удалось.
M. Tartagni с соавт. [1] использовали предварительную терапию этинилэстрадиолом в дозе 0,15 мг в сутки в течение 14 дней до и весь период стимуляции овуляции рекомбинантным b-ФСГ. Овуляция была зафиксирована в 32%, наступление беременности – в 16% случаев в основной группе в сравнении с отсутствием таковых в группе плацебо. Автор подчеркнул, что условием наступления беременности было снижение уровня ФСГ до 15 и менее мМЕ/мл после предварительной двухнедельной терапии эстрогенами. Проведенное подобное исследование Н.А. Жахур в 2010 году не позволило добиться столь оптимистичных результатов в плане наступления беременности. Овуляция была достигнута в 23,5% случаев в основной группе, беременности достичь не удалось (р>0,05) [36].
Несмотря на то что O. Davis [37] сообщил об успешных результатах индукции овуляции на фоне применения высоких доз кломифен цитрата в сочетании с кортикостероидными препаратами и 17β-эстрадиолом у больных с ПНЯ, в литературе дискутируется вопрос о целесообразности использования антиэстрогенов у больных с крайне ограниченным овариальным резервом. Известно, что для получения положительных результатов на этом виде терапии необходим исходный базальный уровень эстрогенов, по крайней мере, соответствующий показателям ранней пролиферативной фазы менструального цикла, в то время как у пациенток с ПНЯ отмечается выраженное гипоэстрогенное состояние.
В последние годы разрабатываются новые подходы к лечению бесплодия при ПНЯ.
Рекрутинг фолликулов – непрерывно происходящий процесс выхода примордиальных фолликулов из овариального пула, подразумевающий сложный двунаправленный диалог между ооцитами и соматическими клетками яичника, регулируемый многочисленными представителями суперсемейства трансформирующего фактора роста (TGF)-β. В течение 4 месяцев беспорядочно рекрутируемые фолликулы выстраиваются в ранжированную по степени зрелости когорту (процесс их конверсии), в результате чего единственный фолликул достигает доминантной зрелости. В яичниках молодых фертильных женщин процесс конверсии – хорошо регулируемый механизм, приводящий к эпизодическому циклическому созреванию группы фолликулов, что в конечном счете определяет ритм менструального цикла, в то время как у женщин с физиологическим и преждевременным старением яичников подобной закономерности не наблюдается. В процессе эволюции от доминирования над гонадотропинами андрогены перешли к тесному с ними сотрудничеству. Контроль созревания фолликулов, безусловно, осуществляется под влиянием гонадотропинов, в то время как андрогены отвечают за процесс их рекрутинга, так как из примордиального пула отбираются фолликулы с максимальным числом андрогенных рецепторов. Таким образом, положительное воздействие андрогенов на фолликулогенез проявляется на относительно ранней стадии созревания фолликула. Признание этого факта является основанием для внедрения новых лекарственных средств для стимуляции овуляции, а также пересмотра временных параметров начала терапии и ее продолжительности. Цикл лечения должен быть направлен на период от рекрутинга до овуляции, и составлять около 4–6 месяцев. Переориентация индукции овуляции с последних 2 недель гонадотропин-чувствительной стадии на более ранние этапы созревания фолликула позволит значительно улучшить эффективность стимуляции суперовуляции у женщин с ПНЯ [38].
До настоящего времени FDA не разрешает использовать тестостерон у женщин, чем объясняется интенсивный поиск гормональных средств, обладающих андрогеноподобным действием. В 2009 году греческие ученые L. Mamas и E. Mamas представили обнадеживающие результаты лечения бесплодия у женщин с ПНЯ дегидроэпиандростероном (ДГЭА) по 75 мг/сутки на протяжении 6 месяцев [39]. ДГЭА – эндогенный стероидный гормон, вырабатываемый сетчатой зоной коры надпочечников и тека-клетками яичников. Его уровень в организме женщин стремительно снижается с возрастом и при эстроген-дефицитных состояниях. Он является важным звеном в продукции тестостерона, эстрадиола и андростендиона [40].
После первоначального, почти случайного подтверждения факта стимуляции функции яичников на фоне приема ДГЭА в фазе менопаузального перехода также была доказана его эффективность при «бедном» овариальном резерве в программах ЭКО, что объясняется повышением числа и качества получаемых ооцитов и эмбрионов. Наряду с этим использование ДГЭА снижает эмбриональную анеуплоидию и, следовательно, частоту выкидышей [2].
Первый опыт его использования в России у больных с ПНЯ доказал повышение качества жизни, снижение депрессии, тревоги, повышение самооценки, что подтверждалось снижением уровня ФСГ в 2,7 раза, повышением концентрации эстрадиола в 2,8 раза и тестостерона в 6,3 раза, а также двукратным повышением уровня АМГ по сравнению с исходными данными (р<0,05). Все выше представленное может свидетельствовать о возобновлении рекрутинга преантральных фолликулов. В 20% случаев у этой категории больных без использования традиционной заместительной гормонотерапии возобновились самостоятельные менструации, 8% женщин были включены в программу ЭКО [31].
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценено на протяжении 16 недель влияние ДГЭА в дозе 75 мг/сут на маркеры овариального ответа у женщин с ПНЯ. Число антральных фолликулов, объем яичников, уровни тестостерона, ДГЭА сульфата и эстрадиола были значительно выше в основной группе. Уровни АМГ и ФСГ в изучаемых группах статистически не отличались. Авторами сделаны выводы о необходимости проведения более масштабных рандомизированных исследований для получения статистически значимых результатов [41].
В 2013 году N. Panay обратился ко всем международным исследовательским центрам, занимающимся проблемой ПНЯ, с предложением о необходимости создания единой международной базы данных, включающей унифицированную информацию и биологический материал от этой категории больных. В настоящее время в нее включено 450 пациенток.
В 2013 году группой ученых из Университета им. Святой Марианны (Япония) и Стэнфордского университета (США) предложен инновационный подход для преодоления бесплодия у пациенток с ПНЯ, который в отличие от методов активации резидуальных фолликулов и принудительного гормонального мониторирования роста фолликулов вмешивается в экспрессию генов и сигнальных путей, регулирующих механизмы рекрутинга фолликулов. В исследование были включены 27 пациенток в возрасте 37,5±5,8 года, с вторичной аменорее продолжительностью 6,8±2,1 года. В ходе исследования проведено лапароскопическое извлечение яичников, их морфологическое исследование, при этом резидуальные фолликулы были обнаружены у 13 пациенток, которым в последующем произвели фрагментирование и витрификацию яичниковой ткани. После обработки в течение 2 суток Akt-стимуляторами фрагменты яичников были аутотрансплантированы под серозную оболочку фаллопиевых труб. Больным проводился ежедневный ультразвуковой мониторинг роста фолликулов, определение уровня эстрадиола. В стандартную программу ЭКО были включены 8 из 13 пациенток, у которых был отмечен рост фолликулов до антральной стадии Зрелые яйцеклетки числом от 2 до 6 получены у 5 из 8 включенных в исследование. В настоящее время родился 1 здоровый мальчик, у одной пациентки беременность прогрессирует, 3 пациентки находятся на разных этапах ЭКО [42].
Данное исследование продемонстрировало возможность проведения комбинированного лечения, в результате которого перед стандартной процедурой ЭКО были применены сложные молекулярно-генетические методики для активации пула примордиальных фолликулов. Деление эмбриональных клеток, развитие эмбрионов, регуляция объемов органов и тканей эволюционно контролируются различными молекулярно-генетическими регуляторами, среди которых выделяется сигнальный путь Hippo. У больных с ПНЯ доказано повышение транскрипционной активности пути Hippo, что приводит к блокаде созревания практически всех фолликулов в яичнике. Фрагментация ткани яичников способствует полимеризации актина, прерыванию сигнального пути Hippo, повышению концентрации факторов роста CCN и ингибиторов апоптоза BRСA1,7. Дополнительная обработка яичниковой ткани Akt-стимулятором (ингибитором PTEN) активирует рост вторичных фолликулов до антральной стадии [42].
Полученные результаты исследования наряду с одобрением вызвали ряд критических замечаний со стороны мировых экспертов, указавших на этические нарушения, допущенные авторами данной работы. Так, по мнению Marcelle Cedars, специалиста в области репродуктивной онкологии из Университета Калифорнии в Сан-Франциско, перед тем как привлекать к небезопасным для здоровья экспериментам пациенток с ПНЯ, предложенную методику следовало апробировать не только на мышах, но и на приматах. Специалист по оплодотворению из Университета Южной Калифорнии Richard Paulson убежден, что ключевым условием эффективности разработанного механизма лабораторной «активации» фолликулов является наличие в нем генетически здоровых яйцеклеток, в связи с чем необходимо проводить серию генетических исследований [43].
Несмотря на оптимистические прогнозы, полученные на основе инновационных методов, для практического здравоохранения донация яйцеклеток (по возможности родственных) является наиболее эффективной технологией реализации репродуктивной функции у этой категории больных. При выявлении семейной формы ПНЯ и стертых вариантов преждевременного старения яичников, показан гормональный и молекулярно-генетический скрининг. В случае обнаружения предикторов преждевременной недостаточности яичников с профилактической целью следует рекомендовать забор и криоконсервацию собственных яйцеклеток.
