Рак вульвы в структуре злокачественных опухолей женских половых органов стабильно занимает 4‑е место, составляя при этом 3–8%. Несмотря на визуально доступную локализацию, заболеваемость раком вульвы не имеет тенденции к снижению, а по данным некоторых авторов, напротив, возрастает [1–4]. При этом патогенез рака вульвы остается до конца не изученным. Многие российские и иностранные авторы предполагают возможную общность патогенеза рака вульвы и рака шейки матки. Связывают это с общим происхождением многослойного плоского эпителия, которым покрыты данные органы, близким их расположением, подверженностью воздействиям одинаковых экзогенных факторов, например, инфекций, передаваемых половым путем, а также воздействию гормонов на метаболизм в данных органах [5, 6].
Известна достоверная связь между инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ) и возникновением рака шейки матки, в связи с чем вопрос возможной связи этиологии рака вульвы с носительством данной инфекции стал актуальным. В настоящее время ряд исследователей [4, 7–11] предполагают два патогенетических варианта развития рака вульвы: первый – базалиомный/кондиломатозный (ВПЧ-позитивный) – преобладает у женщин молодого возраста (35–55 лет), при этом опухоль отличается мультифокальным ростом, что является неблагоприятным прогностическим фактором, и малым содержанием в ней кератина.
Второй патогенетический вариант – кератозный (ВПЧ-негативный) определяется в основном у женщин пожилого возраста. Этот вариант ассоциирован с дистрофическими процесcами вульвы (склеротический лишай) или хронической инфекцией (длительная иммуносупрессия), при этом чаще имеет место инвазивный плоскоклеточный рак, монофокальный, с высоким содержанием кератина. Основой дистрофических изменений при менопаузе является нарушение гормонального гомеостаза, что включает эстрогенную недостаточность, которая является результатом нейроэндокринных нарушений всех уровней нервной системы женщин в период пре- и особенно постменопаузы. Нарушение выработки гормонов гипофиза приводит к изменениям функций периферических желез, снижается уровень секреции эстрадиола и повышается экскреция эстриола, изменяется соотношение уровня эстрогенных метаболитов – 2-гидроксиэстрон/16α-гидроксиэстрон, что приводит к функциональной недостаточности рецепторного аппарата вульвы и стимуляции клеток к патологическому росту – при возрастании уровня 16α-гидроксиэстрона [12–14]. Именно эстрадиол необходим для дифференциации вульво-вагинального эпителия, формирования развитой сосудистой сети и накопления гликогена в поверхностных слоях эпителия слизистой вульвы, влагалища и шейки матки. В свою очередь, именно гликоген жизненно необходим для жизнедеятельности лактобактерий и ацидогенных коринебактерий, создающих и поддерживающих кислую среду влагалища, благодаря которой подавляется избыточный рост патогенной микрофлоры. Отсутствие эстрадиола приводит к истончению или полному исчезновению поверхностного пласта гликогенсодержащих клеток многослойного плоского эпителия, редукции сосудистой системы многослойного плоского эпителия вульвы, что способствует значительному увеличению частоты микротравм, трещин и мацераций кожи и слизистых наружных половых органов. Возникшие изменения создают благоприятный фон для условно-патогенной и патогенной инфекции, вызывающей длительно текущие, хронические воспалительные процессы, включая и вирусные инфекции, передающиеся половым путем [15, 16].
Большое значение в развитии рака вульвы придается в настоящее время таким вирусным агентам, как вирус ВПЧ, герпесвирусной инфекции – вирус простого герпеса (ВПГ-1-2), вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ-4), цитомегаловирус (ЦМВ-5) [7, 17].
По данным ряда авторов [18–22] при внутриэпителиальном раке вульвы инфицированность ВПЧ достигает 80–90%, при инвазивном раке вульве – до 23%.
В связи с вышеизложенным представляется интересным изучение наличия носительства ВПЧ у больных раком вульвы, особенно на фоне увеличения удельного веса пациенток среднего и молодого возраста за последнее десятилетие [6, 23, 24].
Материал и методы исследования
У 148 больных раком вульвы в возрасте от 14 до 85 лет ретроспективно в тканях опухоли, находящихся в блоках, путем депарафинирования срезов и выделения ДНК фенолхлороформным и методом сорбции на частицах силики определяли ДНК ВПЧ низкого и высокого канцерогенного риска 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59-го типов и вирусов группы герпеса (ВПГ 1-го, 2-го типов, ЦМВ, ВЭБ и герпеса 6-го типа). Амплификацию с последующей детекцией ДНК проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени на термоциклере Rotor-Gene 6000 (QIAGEN, Германия).
Среди обследованных нами 148 больных в I стадии заболевания было 34 (22,9%); во II – 80 (54,05%) и в III – 34 (22,9%) женщины. Молодых больных в возрасте до 50 лет включительно было 48 (32,43%). Среди них было две до 20 лет (4,16%), две до 30 лет (4,16%), в группе 31–40 лет – 10 больных (20,8%), остальные 34 (70,8%) – от 41 до 50 лет. Группу пожилых больных составили женщины старше 50 лет и до 85 (100 человек – 67,57%). Среди них в интервале 51–60 лет было 34 больных (34%); 61–70 лет – 32 (32%); 71–80 лет – 24 (24%) и 10 больных (10%) были старше 80 лет.
Результаты исследования
Среди всех обследованных больных ДНК ВПЧ низкого канцерогенного риска 6-го и 11-го типа не были выявлены ни в одном случае, ВПГ 1-го, 2-го типов также не были выявлены. У 70 больных из 148 (47,29%) были выявлены ДНК различных вирусов, как в единственном числе, так и в ассоциациях, всего 92 образца различных генотипов.
Наиболее часто выявлялись ДНК ВПЧ разных типов, которые определены у 52 (35,13%) больных, причем у 32 из них по одному типу, а у 20 в ассоциациях с ДНК других вирусов: ВЭБ обнаружен у 24 больных (16,2%), из которых у 10 – в ассоциациях с другими вирусами, а у 14 – в единственном числе, у 12 (8,1%) обнаружен вирус герпеса 6, из которых у 8 – в ассоциациях, и у 4 больных определен ЦМВ (2,7%), из них у двух в ассоциации. Таким образом, у большинства больных выделен ДНК ВПЧ, затем ВЭБ и менее всего вирус герпеса 6-го типа и ЦМВ.
Анализируя спектр вирусной ДНК у больных раком вульвы с наличием одного инфекционного агента и в ассоциациях, в зависимости от инфекционного агента, мы получили следующую картину. ДНК ВПЧ была обнаружена у 44 больных раком вульвы, из них по одному генотипу у 32 больных (72,7%), а у 12 (27,3%) больных в ассоциациях с другими генотипами или инфекционными агентами в 20 образцах.
Из полученных данных очевидно, что из 44 больных с наличием ДНК ВПЧ чаще всего среди встречающихся генотипов по одному был 16-й тип ВПЧ (75%), затем – 56-й тип (9,09%) и по 4,5% – 45-й и 52-й тип. Среди 12 наблюдений с ассоциациями во всех случаях имелся 16-й тип, который в четырех наблюдениях ассоциировался с 18-м типом и по два наблюдения с 39-м, 31-м типами и с ВЭБ и вирусом герпеса 6-го типа. Таким образом, 16-й генотип высокого канцерогенного риска является доминирующим, как в единственном числе (у 24 из 32, 75%), так и в ассоциациях с другими генотипами и вирусами. Среди 44 больных 16-й генотип присутствовал у 36 (81,8%), генотипы 45, 52 и 56 в единственном числе встречались по 2–4 наблюдения, а 18, 31 и 39 встречались только в ассоциациях с 16-м типом по два наблюдения.
Кроме известных нам инфекционных агентов (ДНК ВПЧ, ЦМВ и вируса герпеса 6-го типа), у 24 больных раком вульвы (16,2%) в тканях опухоли был обнаружен ДНК ВЭБ, который чаще всего встречается у больных раком носоглотки. Из имеющихся 24 наблюдений с наличием ДНК данного вируса у 14 (58,3%) он встречался в единственном числе, а у 10 (41,7%) по два наблюдения – в ассоциациях с 16-м типом ДНК ВПЧ и с 16-м, 31-м типом и вирусом герпеса 6, два наблюдения с цитомегаловирусом и 4 наблюдения с вирусом герпеса 6.
ДНК вируса герпеса 6-го типа встречался в 12 наблюдениях, из них у 8 – в ассоциациях с 16-м, 31-м типом и ВЭБ, ЦМВ определен у 4 больных (2,7%), из них в двух наблюдениях в ассоциации с ВЭБ.
Из проведенного анализа следует, что для больных раком вульвы характерно наличие не только ВПЧ разных генотипов, но и присутствие таких вирусов, как ВЭБ, вируса герпеса 6-го типа и ЦМВ, как в единственном числе, так и в различных ассоциациях, хотя доминирующим является наличие ВПЧ. У 70 больных из 148 (47,3%) с наличием различных вирусов по одному виду наблюдалось у 52 (74,3%) больных, ассоциации из двух вирусов – у 16 (22,8%) больных и из четырех – у двух больных (2,8%).
Нам представлялось интересным, кроме определения различных вирусов у больных раком вульвы и частоты их сочетаний, проанализировать наличие вирусов в зависимости от стадии заболевания. Согласно полученным данным, очевидно, что у больных ранних стадий определяется ДНК различных вирусов с большей частотой: в I стадии – у 58,8%; во II – у 47,5%, чем у больных III стадии – 35,3%.
У половины больных с I стадией (10 из 20) встречался 16-й генотип в единственном виде, по 10% – 56-й генотип и вирус герпеса 6, и у 30% были ассоциации 16-го генотипа с 18-м и вирусом герпеса 6-го типа и в ассоциации с ВЭБ. Итак, различные генотипы ВПЧ обнаружены 18 раз из 26 (69,2%), из которых 16-й генотип у 14 (70%) больных, а ассоциации встретились в 6 наблюдениях из 20 (30%); всего обнаруженных ДНК вирусов – 26, из них ДНК ВПЧ – у 18 (69,2%), ВЭБ – у 2 (7,6%), вирус герпеса 6-го типа – у 6 (23,1%) (табл. 1).
При II стадии рака вульвы наличие разных вирусов определено у 38 из 80 (47,5%), из которых по одному вирусному агенту обнаружено у 28 больных из 38 (73,65%), а ассоциации – у 10 (26,31%). Среди всех встречающихся по одному вирусу из 28 у 16 определен ВПЧ (57,14%). Всего у 38 больных определено 52 образца генотипов ДНК различных вирусов, из которых ВПЧ встречается в 30 наблюдениях (57,6%), ВЭБ в 14 (26,9%), вирус герпеса 6 – у 6 (11,5%), ЦМВ – у двух (3,84%).
У больных с III стадией ДНК различных вирусов определено у 12 из 34 (35,3%). Из имеющихся вирусов у 12 больных по одному обнаружено у 10 (83,3%) и ассоциации только в двух (16,7%) наблюдениях (ВЭБ+ЦМВ). Из 10 у 4 больных определена ДНК ВПЧ по два наблюдения с 16-м и 56-м типом, и у 6 – с ВЭБ. Всего у 34 больных обнаружено 14 ДНК различных вирусов, из которых в 4 наблюдениях (28,6%) ВПЧ, в 8 – (57,14%) ВЭБ и у двух из 14 (14,28%) определен ЦМВ.
Анализируя частоту встречаемости ДНК ВПЧ у больных раком вульвы по стадиям нами обнаружено, что в I стадии ДНК ВПЧ в единственном числе и в ассоциации обнаружена у 16 (47,05%) из 34 больных, во II стадии – у 24 (30%) из 80 больных, и в III стадии – только у 4 (11,76%) из 34 больных, то есть чем больше стадия заболевания, тем реже определяются в тканях ДНК ВПЧ.
Говоря об ассоциациях различных вирусов, следует отметить, что в I стадии они обнаружены у 6 из 34 (17,6%), во II – у 10 из 80 (12,5%) и в III стадии – у двух из 34 (5,8%). То есть, с увеличением степени распространения заболевания уменьшается количество ассоциаций вирусов и уменьшается их разнообразие; если в I и II стадиях встречается 6 видов ассоциаций, то в III стадии – только один.
Следует также отметить, что в ранних стадиях (I и II) спектр вирусов более разнообразен – от 6 до 9 видов, а для III стадии характерно только 4 вида. Небезынтересен тот факт, что в ранних стадиях ДНК ВПЧ ассоциируется с другими вирусами чаще: для I стадии – в 20% от всех выявленных с ВПЧ, для II стадии – в 21,05%, а в III стадии ассоциация ДНК ВПЧ с другими вирусами отсутствует.
В обследуемой нами группе больных 48 были до 50 лет включительно и 100 старше 50 лет. Учитывая данные о различной частоте поражения ВПЧ разных возрастных групп, был проанализирован вирусный спектр в группе молодых и пожилых больных.
Мы выяснили, что среди молодых ДНК различных вирусов выявлена у 75%, а среди пожилых более чем в два раза меньше – у 34% (p<0,01). Среди молодых ВПЧ обнаружен у 26 из 48 (54,16%), а среди пожилых – у 18 из 100 (18%), что в три раза больше (p<0,01). Такая же закономерность складывается и с частотой обнаружения других вирусов: ВЭБ у молодых обнаружен у 10 из 48 (20,83%), а у пожилых – у 14 из 100 (14%), вирус герпеса 6 – у 6 молодых пациентов из 48 (12,5%), а у пожилых – у 6 из 100 (6%). Абсолютно очевидна значительно меньшая частота обнаружения ДНК вирусов у пожилых по сравнению с молодыми.
Для более углубленного анализа частоты встречаемости вирусов мы проанализировали больных разного возраста с одной и той же стадией заболевания.
В результате анализа оказалось, что в каждой стадии заболевания частота выявляемости вирусов в группе пожилых значительно меньше, чем у молодых; для I стадии – 37,5 и 77,7%, для II – 34,5 и 81,8% и для III – 30,8 и 50,0%, и по всем стадиям частота выявляемости для молодых – 75,0%, а для пожилых – 34,0% (p<0,01).
Далее для нас представлял интерес анализ частоты выявляемости у больных раком вульвы только ДНК ВПЧ.
Согласно полученным данным, ДНК ВПЧ обнаружена у 44 больных из 148 (29,7%). При анализе по стадиям мы получили подтверждение предыдущих исследований: чем меньше стадия, тем больше частота выявления ВПЧ: при I стадии – у 47,1% (у 4 из них – в ассоциациях), при II – у 30% (у 8 – в ассоциациях) и при III – у 11,8% (ассоциаций нет).
Для сравнения более идентичных групп мы проанализировали частоту встречаемости ДНК ВПЧ у больных с одинаковой стадией и возрастом (табл. 2).
На основании данных табл. 2 следует, что в одинаковой стадии у молодых больных ДНК ВПЧ встречается чаще, чем у пожилых (для I стадии 55,5 и 37,5%, для II – 63,6 и 17,2% и для III – 25 и 7,7%). В общей группе молодых ДНК ВПЧ встречается у 54,2%, а среди пожилых – только у 18%.
Для выяснения наиболее часто встречаемого генотипа ВПЧ мы проанализировали частоту различных генотипов в каждой стадии заболевания (табл. 3). Выявлено, что у больных I стадии ДНК ВПЧ отмечен у 16 (47,1%), наиболее часто встречался 16-й генотип (29,4%) и реже 18-й тип (5,8%) в ассоциации с 16-м и 56-м типом – 5,8%.У больных со II стадией ДНК ВПЧ отмечен у 30%, генотип 16 встречался у 15% больных, по одному встречался 18, 31, 39, 45 и 52-й тип. Среди больных III стадией всего у 11,8% выявлена ДНК ВПЧ, 16-й и 56-й генотипы отмечены в 2 наблюдениях, других вирусов не обнаружено. Итак, из всех обследованных 148 пациенток ДНК ВПЧ обнаружена у 44 (29,7%) больных, а включая и их ассоциации – всего 52 раза (35,1%); наиболее часто встречался 16-й генотип (75%); 18, 31, 35, 39, 45, 52 и 56 встречались в единичных случаях. По одному типу вирусов из 44 было у 32 больных (72,7%), а в ассоциациях у 12 – 27,3%, в 20 образцах.
После анализа частоты выявляемости генотипов ВПЧ в зависимости от стадии, представлялось интересным выяснить данную ситуацию в зависимости от возраста больных (табл. 4).
Данные табл. 4 подтверждают, что у молодых частота выявления ДНК ВПЧ выше, чем у пожилых больных (54,2 и 18,0%; p<0,01). В обеих группах доминирует 16-й генотип. Но для молодых характерно наличие почти всех генотипов (18, 39, 45, 52, 56) и у 10 из 26 (38%) отмечены ассоциации с другими вирусами. В группе пожилых больных также доминирует 16-й генотип и имеется только две ассоциации с 31-м генотипом (11,1%).
Заключение
Итак, на основании представленных выше данных определения вирусной ДНК у 148 больных раком вульвы мы получили следующие результаты. Инфицированность всеми видами вирусов обнаружена у 47,3% больных раком вульвы, в том числе ДНК ВПЧ разных генотипов выявлена у 35,1%. Из проведенного анализа следует, что для больных раком вульвы характерна инфицированность не только ДНК ВПЧ разных типов, но и такими вирусами, как ВЭБ – у 16,2%, вирус герпеса 6-го типа – у 8,1% и ЦМВ – у 2,7%, хотя доминирует ДНК ВПЧ. По одному генотипу ДНК ВПЧ обнаружена у 72,72% (от всех больных с ДНК ВПЧ), а у 27,28% – в ассоциациях. 16-й генотип высоко канцерогенного риска является доминирующим, как в единственном числе (75%), так и в ассоциациях с другими генотипами и инфекционными агентами; всего данный генотип определен у 81,8% больных с ДНК ВПЧ.
В ранних стадиях рака вульвы ДНК различных вирусов определяется с большей частотой (в I стадии – у 58,8%, во II – у 47,5% и в III – у 35,3%); для ДНК ВПЧ имеется такая же закономерность (в I стадии – у 47,05%, во II – у 30% и в III – у 11,76%; p<0,01). То есть, чем больше стадия, тем реже определяется ДНК вирусов. Нами отмечено, что с увеличением степени распространенности заболевания уменьшается количество ассоциаций (I стадия – 17,6%, II – 12,5% и III –5,8%) и их разнообразие. Имеются отличия в инфицированности вирусами молодых и пожилых больных: среди молодых ДНК разных вирусов обнаружены у 75%, а у пожилых – у 34% больных; ДНК ВПЧ у молодых обнаружены в 54,16%, а у пожилых – в 18%, доминирующим в обеих группах является 16-й генотип.
Наши исследования подтверждают данные о наличии двух патогенетических вариантов развития рака вульвы. Первый вариант – ВПЧ-позитивный, характерный для больных молодого возраста, с мультифокальным ростом, малым содержанием кератина. В нашем исследовании у данной группы больных отмечается инфицированность различными вирусами до 75%. Второй вариант – в основном вируснегативный, характерный для больных старшего возраста (от 50 до 85 лет), с моноклональным ростом, с наличием кератина, ассоциирован с дистрофическими процессами вульвы, хронической инфекцией и нейроэндокринными нарушениями; инфицированность различными вирусами обнаружена у 34% пожилых больных.
