Микробиоценоз влагалища представляет собой динамическую биосистему, находящуюся в симбиотических отношениях с макроорганизмом, способную модернизироваться под влиянием как эндогенных, так и экзогенных факторов, тем самым обеспечивая стабильность и постоянство влагалищной среды [1]. В норме более 95% влагалищного биотопа составляют лактобактерии. Благодаря их способности к синтезу молочной кислоты, пероксида водорода, бактериоцинов и биосурфактантов поддерживается колонизационная резистентность [2–4]. Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой состояние, характеризующееся снижением количества лактобацилл влагалища и увеличением числа облигатных и факультативно-анаэробных микроорганизмов [4–6]. Нарушение микроэкологического постоянства влагалищной среды относится к одной из актуальных проблем в акушерско-гинекологической практике, так как чрезвычайно распространено и способно оказать влияние на репродуктивное здоровье женщины. БВ зачастую ассоциирован с возникновением диспластических процессов женских половых органов, воспалительными заболеваниями органов малого таза, нарушением менструального цикла и бесплодием [7, 8]. Во время беременности БВ способствует формированию патологии фетоплацентарного комплекса, синдрома задержки развития плода, преждевременным родам. На фоне дисбиотического процесса влагалища легче происходит внутриутробное инфицирование патогенными микроорганизмами, развивается хориоамнионит [9, 10].
Широкий список предрасполагающих факторов, способствующих возникновению БВ, таких как применение антибактериальных препаратов, гормональный дисбаланс, эндокринопатии, стрессы, частая смена половых партнеров, особенности питания, личной гигиены и многие другие, не позволяют определить истинную частоту распространенности заболевания. Хотя существует мнение, что каждая женщина хотя бы один раз в жизни перенесла БВ [1, 4, 11].
Локальный биологический гомеостаз и колонизационная резистентность репродуктивного тракта зависят от взаимодействия эпителия слизистой оболочки влагалища, микроорганизмов, населяющих данную среду, иммунологической реактивности организма-хозяина, гормональной регуляции данных взаимодействий [4, 7]. Иммунная система обеспечивает поддержку постоянства внутренней среды организма, формирование согласованных реакций на воздействие внешних факторов. В основе ее функционирования как на системном, так и на локальном тканевом уровне лежит межклеточное взаимодействие. Давно признано, что эпителиальные клетки слизистых оболочек являются иммунологически активными и функционируют как нечто большее, чем просто физический барьер [12]. Они экспрессируют иммунные рецепторы и при необходимости передают сигналы, включая функцию иммунных клеток, в производство цитокинов. К семейству цитокинов относится ряд веществ, которые способны регулировать защитные механизмы при возникновении аллергических реакций, инфицировании патогенами, участвуют в регуляции репарации тканей и межклеточном взаимодействии [13]. Цитокины включают: интерлейкины (IL-1-37), интерфероны, медиаторы из группы фактора некроза опухолей (TNF), колониестимулирующие факторы, трансформирующие ростовые факторы, хемокины и некоторые другие [14]. По механизму действия цитокины можно условно подразделить на провоспалительные и противовоспалительные, а также регуляторы клеточного и гуморального иммунитета [15].
Данные о динамических изменениях уровня цитокинов привлекают внимание к их роли в регуляции влагалищного микробиоценоза и к изменениям функции эпителиального барьера [16]. Ранее нами было доказано, что БВ не сопровождается воспалительной реакцией в слизистой оболочке влагалища. Для этого выполняли биопсию вагинального эпителиального покрова, осуществляли термометрию и кольпоскопию, изучали показатели местного иммунитета влагалища (SIgA, лизоцим, комплемент и др.), биохимический состав влагалищной жидкости [4].
Роль стабильности состава микробиоценоза влагалища в эффективности иммунного ответа хозяина остается предметом активного изучения [17]. По данным ряда исследований, БВ провоцирует повышение уровня провоспалительных факторов, таких как TNF-α, IL-1, IL-2 β, IL-6, IL-8, макрофагового воспалительного белка (MIP), гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора [2, 3, 17–19]. Обнаружена роль конкретных бактериальных видов в увеличении провоспалительного потенциала слизистой оболочки влагалища. Например, Atopobium vaginae активируют преимущественно TNF-α, IL-6, IL-8, MIP, а Gardnerella vaginalis, Prevotella amnii, Mobiluncus mulieris, Sneathia amnii и Sneathia sanguinegens индуцировали более высокие уровни IL-1α, IL-1β и IL-8 [2, 17]. На основании приведенных данных формируется предположение, что разнообразные микробные сообщества, характерные для БВ, связаны с повышенными концентрациями провоспалительных цитокинов [2]. Воспаление как защитная реакция способствует эффективной ликвидации патогенных микроорганизмов, но при этом может привести к повреждению эпителиальных клеток и парадоксальным образом повысить уязвимость слизистой оболочки влагалища перед инфекциями, передаваемыми половым путем, усиливает онкогенный потенциал вируса папилломы человека, увеличивает риск заражения вирусом иммунодефицита человека [20–23]. Продукция провоспалительных цитокинов при БВ еще не доказывает воспалительный механизм патогенеза этого заболевания, но, несомненно, требует пристального внимания специалистов, дальнейшего изучения и объяснения, особенно в связи с различными вариантами лечения.
Изменения микробиоценоза влагалища, вызывающие избыточную экспрессию цитокинов, могут явиться причиной инфертильности, провоцировать изменения цитокинового статуса эндометрия. Это может приводить к осложнениям в течение беременности, неудачным попыткам применения вспомогательных репродуктивных технологий [24, 25].
Основным и наиболее часто используемым методом диагностики БВ являются критерии Amsel R. et al. (1983). Наличие трех из четырех симптомов является условием для постановки диагноза. К данным критериям относятся гомогенные беловато-серые выделения из половых путей с неприятным запахом, повышение рН влагалищной жидкости более 4,5, наличие «ключевых» клеток, положительный результат аминотеста (появление запаха при смешивании влагалищных выделений с 10% раствором гидроксида калия) [26]. Традиционные лабораторные методы диагностики инфекционных заболеваний влагалища включают в себя микроскопию нативных и окрашенных мазков влагалищного содержимого и культуральное исследование. Микроскопия мазка в значительной степени является субъективным методом, классическое микробиологическое исследование требует специализированных условий и времени для культивирования микроорганизмов [27].
Существенный вклад в развитие возможностей современной медицины внесла диагностика посредством метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Данная методика имеет высокий уровень стандартизации, исключает субъективность при исследовании, дает возможность выявления некультивируемых и трудно культивируемых микроорганизмов [28, 29]. Основным показанием для применения ПЦР является оценка качественного и количественного состава микробиоты влагалища.
Помимо оценки состояния микробиоценоза, необходимо иметь понимание напряженности иммунитета слизистой оболочки влагалища, локального иммунологического статуса. Самый распространенный диагностический метод представляет собой подсчет количества лейкоцитов в поле зрения микроскопа в нативном материале влагалищных выделений, однако метод не отражает истинный провоспалительный потенциал слизистой оболочки влагалища. Состояние локального иммунологического статуса слизистой оболочки можно оценить посредством измерения уровня про- и противовоспалительных цитокинов в данной среде [4, 14]. По мере развития методологических подходов к исследованию системы цитокинов выделены три основные группы диагностических методик:
1) методы оценки биологической активности цитокинов;
2) иммунохимические методы;
3) молекулярно-биологические методы.
Первые данные о цитокинах, об их биологической активности были получены посредством оценки пролиферативной и функциональной активности клеток, цитотоксичности, противоинфекционного действия. Несмотря на наличие стандартизации изучаемых цитокинов, методы исследования сложны в исполнении, длительны по сравнению с другими методиками, требуют специальных условий и оборудования [14].
Иммунохимические методы исследования цитокинов в биологических жидкостях чрезвычайно разнообразны: иммуноферментный анализ, радиоиммунный анализ, мультиплексный иммунный анализ, иммуноцитохимия и иммуногистохимия. Методы высокоспецифичны, относительно краткосрочны в исполнении, однако позволяют исследовать не более одного параметра, необходим достаточно большой объем исследуемого материала [29].
Молекулярно-биологические методы изучения цитокинов позволяют определить экспрессию соответствующей мРНК. Наиболее чувствительным методом считается ПЦР с обратной транскрипцией. Обратная транскриптаза используется для получения ДНК копий с мРНК, выделенной из клеток. Количество ДНК отражает исходное количество мРНК и косвенно отражает активность продукции данного цитокина [29]. Это позволяет оценить состояние локального иммунитета слизистой влагалища, коррелирует с наличием и степенью выраженности локальной воспалительной реакции [25]. На сегодняшний день возможно исследование мРНК генов ряда цитокинов, транскрипционных факторов, толл-подобных рецепторов (TLR) и поверхностных маркеров клеток иммунной системы. Есть данные, свидетельствующие о наибольшей информативности повышения некоторых маркеров во влагалище, таких как GATA-3, TNF, IL-18, TLR-4 [30].
GATA-3 относится к классу транскрипционных факторов, участвующих в развитии Т-хелперов (Th2), и действует посредством активации в них секреции цитокинов. Получены результаты по снижению экспрессии мРНК GATA-3 при инфекционных процессах во влагалище. Функции данного транскрипционного фактора в слизистой оболочке влагалища при БВ требуют дальнейшего исследования [30].
В группу факторов некроза опухолей включены TNF-α и -β. TNF-α является одним из ключевых цитокинов воспалительного процесса, продуцируется моноцитами, макрофагами, эндотелиальными и миелоидными клетками. TNF обладает цитотоксическим действием, направленным на борьбу с клетками, пораженными вирусами, либо опухолевыми клетками, активирует макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы [31].
Связывание молекул микроорганизмов с TLR эпителиальных клеток и фагоцитов лежит в основе врожденного иммунитета. Эпителиальные клетки слизистой оболочки женских половых органов экспрессируют 10 типов TLR. TLR-1, -2, -4, -5, -6 и -10 расположены в плазматической мембране клеток и обнаруживают компоненты мембраны патогенного микроорганизма, тогда как TLR-3, -7, -8 и -9 экспрессируются в цитоплазматических органеллах, чтобы обнаружить патогенные нуклеиновые кислоты. Связывание субстанций микробного происхождения с TLR приводит к секреции антимикробных пептидов, инициирует цитокиновый каскад, активизирует натуральные киллеры и лимфоциты. TLR-4 – первый обнаруженный рецептор этой группы. Взаимодействие липополисахаридов клеточной стенки грамотрицательных бактерий с TLR-4 приводит к активации макрофагов и синтезу целого ряда провоспалительных цитокинов (IL-l, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α) [32].
Существующие методы оценки цитокинового статуса позволяют расширить представления об иммунных процессах, которые могут помочь в диагностике и лечении заболеваний.
В России наиболее распространен двухэтапный метод лечения БВ. Первый этап терапии направлен на элиминацию анаэробных микроорганизмов и создание благоприятных биохимических условий влагалищной среды. Для этого используются препараты группы 5-нитроимидазола, некоторые противоанаэробные антибиотики, антисептики. В настоящее время весьма перспективным является применение топических комбинированных препаратов на первом этапе лечения БВ. На втором этапе чаще всего применяются пробиотики, препараты молочной кислоты, действие которых направлено на восстановление достаточного количества лактобактерий [4, 6, 33–37]. Изучается эффективность вагинальных пребиотиков [38] и так называемых иммуномодуляторов [39].
В то же время следует отметить, что еще мало изучено влияние указанных лекарственных средств на состояние локального иммунитета слизистой оболочки влагалища. Это обстоятельство является основанием для дальнейшего изучения состояния цитокинового профиля при различных вариантах лечения инфекций влагалища и БВ, в частности.
Заключение
Разработка эффективных и безопасных схем терапии для лечения БВ позволит уменьшить риски возникновения акушерских и гинекологических осложнений, повысить репродуктивный потенциал и качество жизни женщины. Лабораторное подтверждение влияния препаратов различных фармакологических групп на цитокиновую регуляцию, уменьшение провоспалительного потенциала влагалищной жидкости является весомым аргументом в пользу эффективности терапии БВ не только на микробиологическом, но и на иммунологическом уровне. Нормализация цитокинового статуса позволит уменьшить частоту рецидивирования БВ, избежать хронизации патологического процесса, нивелировать возможные осложнения нарушения микробиоценоза влагалища, оптимизировать лечение.
