Хронические запоры представляют собой медико-социальную проблему огромной важности [2]. Запор – самая частая патология кишечника во время беременности и в послеродовом периоде. Запорами страдают 5–7% здоровых людей, в основном в возрасте старше 60 лет. Среди детей частота этой патологии составляет 1,5%. В последнее время отмечается увеличение распространенности запоров.
В норме пища, принятая на протяжении 8 ч после дефекации, эвакуируется в течение последующих 24 ч. Запором называется нарушение функции кишечника, проявляющееся задержкой его опорожнения более 2 сут с затруднением дефекации.
У больных хроническими запорами время транзита пищи по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) составляет 60–120 ч и более. В результате замедленного продвижения кишечного содержимого из него в кишечнике всасывается большое количество жидкости, вследствие чего каловые массы становятся сухими и плотными. В кишечнике усиливаются процессы гниения и брожения, рост болезнетворных бактерий, а токсические вещества, образующиеся в результате этого, поступают в кровь. С одной стороны, это повышает нагрузку на печень, которая должна обезвреживать токсины, а с другой – поступление токсических веществ к органам и тканям нарушает их работу, приводя к ухудшению самочувствия [5]. При наличии хронического запора появляется чувство тяжести, урчание в животе, вздутие живота, неприятный вкус во рту, обложенность языка. Могут развиться головные и мышечные боли, ухудшается работоспособность, нарушается сон. Длительные запоры могут стать причиной изменения свойств кожи, которая теряет свою эластичность, становится дряблой с желтоватым оттенком. Возможно нарушение работы других отделов пищеварительного тракта, в том числе желчевыводящих путей, воспаление тонкого и толстого кишечника и др. Нарушение транзита
по тонкой и толстой кишке имеет ряд негативных последствий для организма в целом. Обсуждаются
проблемы влияния этого процесса на энтеропеченочную циркуляцию желчных кислот и стероидных гормонов, рН в просвете кишечника, концентрацию жирных короткоцепочечных кислот в дистальных отделах пищеварительного тракта, концентрацию мутагенных бактериальных метаболитов [6]. Кроме того, наличие запора провоцирует натуживание во время акта дефекации, что может привести к появлению трещин заднего прохода, геморроя, при беременности вызвать повышение тонуса матки и угрозу прерывания беременности. Надо сказать, что не имеется упоминаний о непосредственном вредном влиянии запора у беременной женщины на состояние плода. Но, нарушая состояние здоровья будущей матери, влияя на ее эмоциональный настрой, запор опосредованно оказывает влияние и на еще не родившегося ребенка.
Причины запоров достаточно разнообразны. Наиболее частой из них является употребление пищи с низким содержанием растительной клетчатки в сочетании со сниженным потреблением жидкости и недостаточная физическая активность. К возникновению запоров приводит частое сдерживание актов дефекации, неврологические расстройства, эндокринные и метаболические нарушения: гипотиреоз, сахарный диабет, предменструальный синдром, постменопауза. Многие органические и функциональные заболевания ЖКТ являются причинами возникновения запоров. В то же время запор может быть случайным эпизодом при временно неблагоприятных условиях (длительное путешествие,
необходимость пользоваться неблагоустроенным туалетом, нахождение в непривычной обстановке, значительная физическая нагрузка) [6].
В первой половине беременности причиной запоров является повышенная продукция прогестерона. Прогестерон, действующий расслабляюще на гладкомышечную ткань, вызывает также снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника. Таким образом, гипотоническое состояние кишечника во время беременности – не что иное, как защитная реакция, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать как патологию – нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию. Это не только создает определенный дискомфорт, но и может усилить обусловленные беременностью такие проблемы, как диспепсия, повышение артериального давления, изжога.
В более поздние сроки механическое сдавление толстой кишки растущей маткой, приводит к застойным явлениям и снижению перистальтики. Кроме того, при беременности нередки состояния, которые провоцируют появление запора либо сами по себе, либо за счет лекарственных препаратов, используемых при их лечении. В частности, причиной запоров может стать прием препаратов железа, гипотензивных средств, β-адреноблокаторов, спазмолитических, холинолитических, противокашлевых
препаратов, кроме того, различные осложнения беременности, требующие ограничения подвижности беременной женщины, также способствуют возникновению запора.
Лечение запора при беременности достаточно непростая задача, т.к. имеют место ограничения,
связанные с применением слабительных средств, которые могут спровоцировать угрозу прерывания беременности.
Лечебные мероприятия при хроническом функциональном запоре не могут ограничиваться чисто лекарственной терапией и включают целый комплекс мер, во многом обеспечивающих изменение стереотипа поведения человека [8]. Одной из основных рекомендаций при лечении запоров должна быть нормализация диеты. Беременным рекомендуют есть чаще, маленькими порциями, избегать состояния голода и переедания, увеличить потребление жидкости (1,5–2 л в сутки), включать в пищу продукты, богатые клетчаткой (зерна злаков, хлеб грубого помола, сырые фрукты и овощи). Однако необходимо исключить продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, яблочный и виноградный соки), а также овощи, богатые эфирными маслами (лук, чеснок, редис, редьку) [5]. Для профилактики и устранения запоров целесообразно применение пищевых добавок,
содержащих пищевые отруби, которые способствуют увеличению объема каловых масс, делают их более мягкими, что приводит к раздражению механорецепторов и стимуляции моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника.
Наряду с применением диеты беременной женщине необходимо рекомендовать ряд гимнастических упражнений для улучшения работы кишечника, а также ходьбу, плавание в бассейне, если это не противопоказано по состоянию здоровья.
При неэффективности указанных мер возникает необходимость в применении слабительных средств. В этом случае должны, конечно же, соблюдаться самые высокие стандарты безопасности, обеспечивающие нормальное развитие плода. Требуется с большой осторожностью подходить к выбору слабительного средства во время беременности, поскольку большинство слабительных препаратов, особенно при длительном применении, могут оказывать неблагоприятное влияние на процессы пищеварения и водно-электролитный обмен. Так, потеря натрия может вызывать развитие вторичного гиперальдостеронизма, а потеря калия, ведущая к ослаблению моторики кишки, может усугублять запор [7].
Слабительными называются средства, способствующие акту дефекации. По механизму действия они делятся на четыре группы [3]:
1. Вызывающие химические раздражения. Использование этих препаратов, как правило, сопровождается схваткообразными болями в животе, стул становится частым, жидким. При длительном применении развивается диарея, что может привести к обезвоживанию и потере необходимых для организма солей. Препараты могут провоцировать рефлекторные схватки. Они вызывают «привыкание», снижение тонуса кишечника, что только усугубляет ситуацию.
2. Увеличивающие объем содержимого кишечника. Для достижения эффекта необходим прием
большого количества жидкости, что может привести к перегрузке почек и развитию отеков, что особенно актуально при беременности. При недостаточном поступлении жидкости препараты неэффективны. При беременности их применение возможно под контролем функции почек. Эффект развивается медленно, в течение 10–20 дней. У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти препараты неэффективны.
3. Способствующие размягчению каловых масс. При регулярном употреблении эти препараты накапливаются в стенке кишечника, печени, селезенке, что может привести к развитию воспаления. Кроме того, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов в кишечнике.
4. Обладающие осмотическими свойствами. Они действуют за счет увеличения содержания
жидкости в кишечнике, в результате чего каловые массы размягчаются, облегчается акт дефекации.
Сами препараты в кишечнике не всасываются, поэтому не оказывают влияния на работу других органов. К этой группе относится препарат дюфалак – безопасный и хорошо переносимый. Действующим началом препарата дюфалак является дисахарид лактулоза. Клиническая эффективность и безопасность препарата обусловлена его влиянием на метаболизм кишечной микрофлоры. При приеме внутрь препарат не всасывается. Обладая осмотическими свойствами, он абсорбирует большое количество воды в просвет кишечника, увеличивая при этом объем его содержимого, что приводит к механическому стимулированию кишечника, повышению его моторной активности и ускорению эвакуации. Препарат действует только в толстой кишке и вызывает дефекацию через 3–6 ч после приема.
Препарат дюфалак метаболизируется микрофлорой толстого кишечника до короткоцепочечных жирных кислот, что приводит к увеличению биомассы сахаролитических бактерий и в свою очередь способствует активной утилизации аммиака и азота в кишечнике. Это имеет большое практическое значение с точки зрения дезинтоксикации и положительного действия на функцию печени, которая при беременности несет двойную нагрузку [1].
В отличие от традиционных слабительных средств дюфалак не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания, в связи с чем он может применяться длительное время. Он снижает рН в кишечнике и способствует росту ацидофильных бактерий, уменьшает образование токсических продуктов в толстом кишечнике, поэтому используется также при лечении дисбактериоза. Пребиотический эффект лактулозы доказан в многочисленных исследованиях.
В экспериментальных работах продемонстрировано, что добавление в крысиный корм лактулозы достоверно способствует увеличению ацидификации и объема кишечного содержимого, снижает значения внутрикишечного рН, повышая содержание короткоцепочечных жирных кислот, в частности пропионовой кислоты; при этом содержание аммиака в кишечном содержимом уменьшается [11].
В сравнительном клиническом исследовании, в которое вошли 65 пациентов с хроническими запорами, параллельно изучалось влияние лактулозы и полиэтиленгликоля-4000 на кишечную микрофлору. Авторы пришли к выводу о том, что лактулоза способствует увеличению численности бифидобактерий и повышению активности микробных бета-галактозидов [10]. Дюфалак зарекомендовал себя в качестве эффективного средства, показанного взрослым больным, лицам пожилого возраста, детям, женщинам во время беременности и после родов. Он не просто устраняет запоры, но и восстанавливает микрофлору кишечника [9].
Дюфалак можно применять и после родов, когда боль в мышцах, прилегающих к прямой кишке, мешает ей освободиться, так как он не вызывает нежелательного воздействия на организм родильницы, не снижает лактацию, не влияет на состав и качество молока. Препарат можно применять в любое удобное время дня, достаточно длительно, не боясь каких-либо побочных
явлений. Дюфалак – один из немногих препаратов для лечения запора, который разрешен к применению во время беременности.
Таким образом, препарат дюфалак (лактулоза) обладает комплексным, положительным воздействием на организм беременной женщины. Дюфалак выпускают в форме сиропа во флаконах по 200, 500 и 1000 мл (100 мл сиропа содержит 67 г лактулозы). Дозу препарата подбирают индивидуально.
По данным ряда зарубежных и отечественных авторов, в результате применения дюфалака при лечении запоров во время беременности и в послеродовом периоде эффективность и переносимость препарата приближалась к 90% [3, 9]. У большинства обследованных беременных (52,0–91,2%) побочных эффектов во время лечения препаратом дюфалак не отмечено. Только лишь 5 женщин указывали на периодически возникающий метеоризм, который купировался самостоятельно и не потребовал введения дополнительных средств [3].
Т.Н. Мельник и соавт. провели лечение запоров у 35 беременных с помощью препарата дюфалак. Предрасполагающими факторами для развития запора у 9 (25,7%) пациенток было применение препаратов железа по поводу анемии, у 4 11,4%) – дискенезия желчевыводящих путей, у 3 (8,6%) – хронический гастрит. Почти у половины (45,6%) наблюдаемых женщин хронический запор отмечался до настоящей беременности. Всем беременным дюфалак назначали в дозе 25 мл сиропа 1 раз в сут на ночь. После приема дюфалака в течение 3 дней стул нормализовался у 32 (91,4%) беременных. У остальных 3 (8,6%) пациенток нормализация стула произошла через 2 дня от начала приема препарата. Следует отметить, что на фоне приема дюфалака сохранялась базисная терапия различных осложнений беременности (лечение анемии препаратами железа, применение спазмолитических препаратов при угрозе невынашивания, гипотензивных средств – при гестозе и т.д.) [4]. Ни у одной беременной на фоне приема дюфалака не отмечалось каких-либо побочных явлений. Это согласуется с мнением многих авторов о безопасности применения препарата во время беременности [5]. Особый интерес представляет тот факт, что ни в одном из случаев не наблюдалось появления или усугубления клинических признаков угрозы прерывания беременности, ухудшения общего самочувствия или нарастания степени тяжести гестоза. Более того, нормализация функции кишечника способствовала улучшению самочувствия пациенток независимо от срока беременности и имеющихся гестационных осложнений.
Все это позволяет считать дюфалак препаратом выбора для лечения запоров у беременных, поскольку он достаточно эффективен, хорошо переносится и даже при длительном применении не оказывает отрицательного влияния на состояние матери и плода.
