Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является одним из современных направлений оперативного лечения миомы матки, позволяющим сохранить данный орган [1–5].
Ряд исследователей не используют ЭМА при субмукозном расположении миомы матки, считая, что более доступным способом лечения является трансцервикальная консервативная миомэктомия [6, 7].
Некоторые авторы полагают, что субсерозные и субмукозные миомы на тонкой ножке следует относить к противопоказаниям к ЭМА, поскольку в первом случае после эндоваскулярного вмешательства достаточно велик риск экспульсии миомы в брюшную полость, а во втором существует малотравматичный альтернативный гистероскопический способ лечения [2, 8]. Однако, по мнению Ю.Э. Доброхотовой и соавт. (2005), при множественных миомах матки, где один из узлов имеет субсерозное или субмукозное расположение, целесообразно провести ЭМА с последующей миомэктомией. ЭМА успешно используется в комплексном лечении множественной миомы матки [3].
По сообщениям ряда авторов [8, 9], как в первые дни, так и спустя месяцы после ЭМА у 5% больных с субмукозной миомой матки может происходить трансвагинальная экспульсия узла. В большинстве случаев эвакуирующийся миоматозный узел выходит спонтанно в первые дни после развития симптомов (схваткообразные боли, кровяные выделения из половых путей). Отмечена миграция субмукозных узлов (из узлов II типа переход в I и 0-й тип, и наоборот), с одновременным их уменьшением или фиброзом, при этом отсутствуют клинические проявления миомы матки. При небольших размерах узлов – до 3–4 см в диаметре может происходить их миолизис [2, 8]. Кроме этого, возможно и размягчение узлов. В некоторых случаях требуется трансвагинальная миомэктомия как второй этап лечения.
В исследование Н.А. Шевченко и соавт. (2007) отмечается, что ЭМА может проводиться у пациенток с 0-м, I, II типом субмукозной миомы матки как альтернативный метод гистерэктомии, а также при невозможности проведения трансцервикальной миомэктомии [10].
По данным J. Reidy (2003), H.R. Park et al. (2005), рождение миоматозных узлов было отмечено у 8% больных в период от 1 до 4 месяцев. Авторы расценивали это как осложнение. Рождение узлов чаще возникало у больных с большими размерами фибромы при подслизистой ее локализации. У 50% пациенток с субмукозными узлами производилось удаление содержимого полости матки аспиратором или трансцервикальная миомэктомия [11, 12].
На основании вышеизложенного целью нашего исследования было изучить возможность применения ЭМА для лечения миомы матки с субмукозным расположением узлов.
Материал и методы ислледования
За период с февраля 2003 по декабрь 2013 года в гинекологическом отделении ГКБ № им. Н.И. Пирогова обследованы 1610 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с диагнозом миома матки, подвергшихся в качестве лечения ЭМА.
Возраст обследованных пациенток колебался от 21 до 56 лет (в среднем 40,8±0,7 года). Большинство больных (81,5%) находились в репродуктивном возрасте.
Обследование перед вмешательством включало консультации гинеколога и интервенционного радиолога, ультразвуковое исследование органов малого таза с определением допплеровских показателей кровотока в маточных артериях и их ветвях, сосудах перифиброидного сплетения (патологической сосудистой сети, характерной для миоматозного узла), биохимические и клинические анализы крови. Для всех пациенток были обязательными взятие мазка для определения степени чистоты и флоры, а также исследование для выявления урогенитальной инфекции. Для оценки состояния эндометрия производили аспирацию, а при показаниях – гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки.
Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполнялись сотрудниками отделения рентгенэндоваскулярной хирургии НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПР РНИМУ.
Результаты и их обсуждение
ЭМА выполняли у 1003 (62,3%) пациенток с единичной субмукозной или множественной миомой, один из узлов которой имел субмукозный рост. Из них у 17 (1,7%) пациенток миома относилась к 0-му типу, у 361 (36%) к 1-му и у 625 (62,3%) ко 2-му типу.
У 334 (33,3%) женщин наблюдались либо миолизис, либо экспульсия узлов в матку и их рождение или удаление вагинальным путем в период от 2 нед до 1 года после ЭМА. Чаще всего это происходило в период от 1 до 3 мес после вмешательства. Процесс сопровождался болями внизу живота схваткообразного характера, иногда – новой волной лихорадки до 38,0–39,0°С, кровянистыми выделениями, общим недомоганием, слабостью, реже – тошнотой, а также лейкоцитозом в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
У 71 (7,1%) пациенток произошло самостоятельное рождение узлов, размеры самостоятельно родившихся узлов, как правило, не превышали 5–6 см в диаметре.
Экспульсия узлов, как правило, наблюдалась во время очередной менструации. На наш взгляд, это связано с усилением сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической ишемизацией тканей.
Несмотря на размеры рождаемых узлов, они беспрепятственно проходили через цервикальный канал за счет их значительного размягчения и превращения в детрит.
Особый интерес представляют больные с множественными субмукозными узлами, локализующимися в шеечно-перешеечной области и теле матки. Уменьшение размеров шеечной миомы, восстановление архитектоники цервикального канала за счет межмышечной миграции и экспульсии субмукозных узлов с их последующим удалением позволили добиться полноценного излечения больных.
У 15 (1,5%) пациенток отмечено длительное стояние узлов в цервикальном канале. У данных больных отмечались схваткообразные боли и постоянные тянущие боли внизу живота, продолжающиеся более 2 недель (у 11 больных) и появление обильных гнойных выделений (у 4 больных). Операция по удалению узла проводилась традиционным способом.
В нашем наблюдении кровотечение возникло у 5 пациенток через 2 месяца после эмболизации. Клиническая ситуация потребовала экстренной госпитализации и проведения трансвагинальной миомэктомии. У данных больных размеры узлов были 8–10 см, они соответствовали 2-му типу по классификации Г.М. Савельевой. Было произведено расширение цервикального канала с последующей миомэктомией. Причем, традиционное «откручивание» узла не производили из-за выраженного размягчения узлов. В связи с этим проводили разрушение узла и эвакуацию его масс через цервикальный канал.
Показанием для проведения операции послужили: длительный период схваткообразных болей – более 48 часов; кровотечение; гипертермия (выше 37,9°С); лейкоцитоз (выше 11,0×109); остающаяся широкая «ножка» узла и связанное с этим «затянувшееся рождение» узла, то есть длительное стояние его в шейке матки. Эвакуация тканей узлов произведена вагинальным путем под контролем гистероскопии. В послеоперационном периоде назначалась интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационная, инфузионная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты. Ни в одном из этих случаев радикального хирургического вмешательства не потребовалось.
Проведенное ультразвуковое исследование органов малого таза после миомэктомии продемонстрировало полное восстановление топографии полости матки без каких-либо дополнительных оперативных вмешательств (рис. , 2, см. на вклейке).
Заключение
Таким образом, ЭМА для лечения миомы матки с субмукозным расположением узла возможна при любом размере миоматозного узла, в любом возрасте пациентки, как изолировано, так и в качестве этапа лечения. ЭМА может проводиться у пациенток с субмукозной миомой матки как альтернативный метод гистерэктомии, а также при невозможности проведения трансцервикальной миомэктомии. У пациенток с высоким операционно-анестезиологическим риском хирургических вмешательств ЭМА является методом выбора лечения данной патологии.
