Геморрой и его осложнения в настоящее время остаются чрезвычайно распространенной патологией. Заболеваемость геморроем на протяжении последних десятилетий, по данным различных авторов, не изменилась и среди взрослого населения составляет 10–20%, удельный вес этой патологии в проктологической практике составляет около 40%. Тяжелой формой геморроя страдают более 10% взрослого населения. Данная проблема является не только медицинской, но и социально-экономической, затрагивающей в основном людей трудоспособного возраста (30–60 лет). Это заболевание значительно снижает качество жизни пациентов и может приводить к длительной временной нетрудоспособности. По поводу хронического геморроя в России ежегодно выполняется 4,6–4,8 тыс. операций [2, 5].
Основой геморроидальных узлов являются кавернозные образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальном отделе прямой кишки перед аноректальной линией и в анальном канале под кожей промежности [2, 16]. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистого слоя прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. Именно в этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Данные кавернозные образования являются частью нормальной анатомии анального канала. [2, 7, 10].
Основу патогенеза возникновения геморроидальных узлов составляют два фактора: гемодинамический и мышечно-дистрофический [2]. В основе гемодинамического фактора лежит дисфункция сосудов,
обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям. Доказано, что у пациентов
с геморроем преимущественно происходит усиление притока артериальной крови к кавернозным образованиям, что приводит к их переполнению [11, 12]. Предполагаемыми причинами развития данной патологии при беременности является дисгормональная перестройка, гиперпродукция тканевых гормонов, увеличение объема циркулирующей крови, факторы сенсибилизации и аллергии [14]. С другой стороны, нередко нарушен именно отток крови по венозной системе, что также ведет к увеличению геморроидальных узлов. Подобная ситуация наблюдается особенно во второй половине беременности, вследствие обструкции венозного оттока беременной маткой [4].
Вторым ведущим патогенетическим фактором геморроя является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих геморроидальные узлы, что приводит к выпадению узлов из анального канала [2].
Таким образом, непосредственной причиной увеличения геморроидальных тканей и превращения
их в «узлы» является нарушение оттока крови от них и последующее разрушение связок, удерживающих эти ткани над анальным каналом. Под действием провоцирующих факторов (сидячего образа жизни, неправильного питания, запоров, беременности, чрезмерных физических нагрузок, злоупотребления алкоголем и пр.), ухудшающих и без того нарушенный отток крови из малого таза, геморроидальные ткани необратимо увеличиваются в размерах, превращаясь в узлы, начинают кровоточить, затем разрушаются связки, удерживающие узлы, что приводит к их смещению и выпадению из анального канала.
Беременность и роды являются одним из основных провоцирующих факторов развития геморроя у женщин. По статистике, более 50% беременных страдают данным заболеванием, в послеродовом периоде их число возрастает до 80%. Согласно литературным данным, развитие геморроя чаще отмечают во время первой и второй беременности. В I триместре беременности заболевание выявляют у 33% беременных, во II триместре – у 35%, в III триместре – у 42%, после родов – у 41% родильниц, причем с увеличением возраста беременных женщин частота диагностирования геморроя достоверно возрастает [7, 8].
Во время беременности к уже известным и обозначенным выше возможным причинам увеличения и выпадения узлов присоединяются дополнительные отрицательные факторы. В первую очередь постоянное и нарастающее сдавление маткой тазовых кровеносных сосудов и частое в связи с этим расширение вен прямой кишки (наряду с уже описанными пещеристыми, кавернозными венами в прямой кишке имеются и обычные вены, увеличивающиеся при беременности). Известно, что у беременных женщин частота запоров значительно выше, главным образом из-за снижения тонуса кишечника, обусловленного гормональными сдвигами в организме женщины. При хроническом запоре повышается растяжение и напряжение стенок прямой кишки во время акта дефекации, что в свою очередь приводит к образованию геморроидальных узлов. Во время родов внутрибрюшное давление у женщины повышается очень сильно – это может быть причиной возникновения острого геморроя после родов. Кроме застоя крови в малом тазу и запоров к появлению геморроя приводят изменения гемостаза, увеличение массы тела.
Первые проявления заболевания, зачастую возникая во время беременности, прогрессируют после
родов. Беременность, не являясь основным патогенетическим фактором развития геморроя, часто
выявляет его, усугубляет его клиническое течение. С другой стороны, геморрой у беременных часто
осложняет течение беременности, родов и послеродовой период [6, 8, 9, 13].
Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области
заднего прохода, возникающих во время и после дефекации, небольших интермиттирующих кровотечений (связанных, как правило, с дефекацией), выпадения внутренних геморроидальных узлов. Довольно часто эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувством жжения, мокнутия, саднения в области заднего прохода. При развитии острого геморроя или обострения хронического течения заболевания, возникающего, как правило, при ущемлении геморроидального узла, характерна триада симптомов, включающая сильнейший болевой синдром, тромбоз геморроидальных узлов, воспалительный процесс самого узла и окружающих тканей, повышение температуры [3].
Геморрой развивается медленно. Одновременно с прогрессированием болезни усложняется и его
лечение. Если начальные бессимптомные стадии геморроя можно лечить только за счет коррекции
диеты и специального гигиенического режима, то более поздние стадии болезни требуют комбинированного медикаментозного лечения, а тяжелые случаи геморроя могут быть разрешены только при помощи хирургической операции. Ввиду того, что все беременные женщины подвержены большому риску развития геморроя, меры профилактики целесообразно проводить на всем протяжении беременности, не дожидаясь появления симптомов болезни. Беременным женщинам следует дать определенные рекомендации, даже если они не предъявляют жалоб. Прежде всего – это коррекция диеты, исключение из рациона продуктов, предрасполагающих к развитию запоров. В пищу добавляется больше продуктов, содержащих грубую растительную клетчатку (овощи, фрукты, злаки, крупы, чернослив). На процесс пищеварения благотворно влияют и молочнокислые продукты. Также следует отказаться от избытка жиров, кофе, острых приправ. Обязателен туалет области заднего прохода холодной водой после каждого опорожнения кишечника. Один раз в день можно
проводить сидячие ванночки с антисептиками (настоем ромашки, слабым раствором перманганата
калия и др.).
Своевременное выявление беременных с клинически бессимптомным геморроем и проведение профилактических мероприятий дает возможность во многих случаях предупредить развитие этого синдрома, осложняющего течение родов и послеродового периода [8–10]. Клиническая картина геморроя у беременных развивается постепенно. Вначале появляются неприятные ощущения в области заднего прохода, особенно после акта дефекации. По мере увеличения срока беременности появляются более выраженные признаки геморроя: боли, увеличение геморроидальных узлов, кровотечение, анальный зуд и др. [10, 15, 17]. В тех случаях, когда уже имеются те или иные симптомы геморроя (зуд и боль в области промежности, кровотечения из заднего прохода и пр.) лечение также следует начинать с мер профилактики, описанных выше.
Второй этап лечения подразумевает назначение лекарственных препаратов. Лечение геморроя может
быть местным и системным. При беременности предпочтительна местная терапия. Локальное нанесение лекарственных препаратов, не ухудшая качества лечения, снижает риск развития побочных эффектов, негативного влияния на плод.
Основными целями медикаментозной терапии геморроя является купирование болевого синдрома и воспаления, устранение жжения и зуда, борьба с кровотечением и тромбозом геморроидальных узлов. Кроме того, в задачи фармакотерапии геморроя должны входить: стимуляция репаративных процессов в зоне поражения, профилактика обострений при хроническом течении заболевания. При выборе
местного лечения геморроя у беременных необходимо учитывать превалирование одного из симптомов
– боли, тромбоза, распространенности воспалительного процесса, наличия деструктивного компонента и назначать соответствующие местные препараты, наиболее эффективные при лечении перечисленных признаков. Безусловно, предпочтение всегда будет отдаваться наиболее эффективным и безопасным лекарственным средствам, производимым, в том числе из натуральных компонентов.
На общем фоне противогеморроидальных лекарственных средств, представленных на фармацевтическом рынке, совершенно особое место занимает семейство препаратов Релиф. Основным фармакологическим компонентом этих препаратов является масло печени акулы. Данный природный материал является «поставщиком» широкого спектра биологически активных веществ, играющих огромную роль в терапии геморроя. Глицерол обладает противовоспалительным, ранозаживляющим, антиоксидантным и иммуномодулирующим действием, сквален улучшает кислородное снабжение пораженных тканей и активизирует в них процессы регенерации, скваламин проявляет противомикробную активность в отношении патогенных бактерий и грибов. Кроме того, масло печени акулы содержит витамины A, Е, Д, микроэлементы цинк, железо и медь, которые необходимы для нормализации процессов гемостаза, заживления ран, обезвреживания свободных радикалов, и, наконец, еще один эндогенный компонент – полиненасыщенные жирные кислоты, которые обеспечивают местное противовоспалительное, цитопротекторное и онкопротекторное действие [3, 7].
В настоящее время существует 3 препарата с данной торговой маркой: Релиф (свечи и мазь), Релиф
Адванс (свечи и мазь) и Релиф Ультра (свечи), но для беременных по рекомендации врача можно
использовать только Релиф и Релиф Адванс. Данная линия препаратов дает возможность врачу подобрать оптимальный вариант фармакотерапии для пациентов с разными картинами заболевания.
Для пациентов с регулярными кровотечениями, отечным синдромом, зудом и дискомфортом в области
заднего прохода, оптимальным вариантом лечения становится Релиф. В его состав включен компонент под названием фенилэфрина гидрохлорид. Этот хорошо известный α-адреномиметик, обладающий
выраженным местным сосудосуживающим эффектом, способствующий уменьшению экссудации,
отека, зуда, серозного отделяемого. Минеральное, кукурузное и тимьяновое масла – вспомогательные ингредиенты, оказывающие антиоксидантное, трофическое, успокаивающее, регенерирующее, антимикробное, антисептическое, бактерицидное, противогрибковое, противогнилостное действия, способствуют рубцеванию, нейтрализуют токсины. Релиф в форме мази используется для лечения наружного геморроя с указанными симптоматическими доминантами, а суппозиториям отдается предпочтение при внутреннем геморрое. В составе препарата Релиф Адванс масло печени акулы дополнено бензокаином. Этот местный анестетик обеспечивает блокаду болевых импульсов уже
через 1–3 мин после введения лекарственного средства. Он существенно превосходит эффекты аналогов лидокаина и новокаина и обладает отличными показателями переносимости. Все это делает Релиф Адванс препаратом первого ряда для пациентов с острым геморроем при выраженном болевом синдроме.
Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от применения конкретного препарата. Линия препаратов Релиф обеспечивает дифференцированный подход к эффективному лечению всех видов геморроя в зависимости от сопутствующей симптоматики и локализации заболевания. Натуральный состав препаратов Релиф и малая вероятность развития побочных эффектов среди всех антигеморроидальных средств позволяет применять их у беременных женщин. Высокая терапевтическая эффективность препаратов линии Релиф доказана рядом авторов, что позволяет рекомендовать их к широкому клиническому использованию [1, 4, 3, 7].
По данным исследований О.А. Беляевой и соавт., консервативное комбинированное лечение острых
осложненных форм геморроя препаратами Релиф без последующего оперативного лечения оказалось
эффективным у 47,6% больных [1].
Под нашим наблюдением находилось 35 женщин в послеродовом периоде с признаками острого геморроя. Из них у 13 родильниц преобладал выраженный болевой синдромом с небольшими интермиттирующими кровотечениями из геморроидальных узлов (связанными, как правило, с дефекацией).
Продолжительность родов составила в среднем 9 ч 45 мин. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировано у 45% матерей длительность безводного промежутка в среднем составила 4 ч 10 мин. Необходимо отметить, что у всех наблюдаемых женщин в течении настоящей беременности отмечался хронический запор. Предрасполагающими факторами для развития запора у 9 (25,7%) пациенток было применение препаратов железа по поводу анемии, у 4 (11,4%) — дискенезия желчевыводящих путей, у 3 (8,6%) — хронический гастрит.
Лечение проводили препаратами Релиф («обычный») и Релиф Адванс по 2–3 раза в сут в течение
5—6 дней. Родильницам с выраженным болевым синдромом и кровоточащими геморроидальными узлами дополнительно назначалась мазь Релиф в виде повязок на наружные геморроидальные узлы 3 раза в сут до заживления раневой поверхности.
Все женщины отмечали уменьшения выраженности болевого синдрома, чувства жжения уже на 1—2-е
сутки. Длительность лечения у наблюдаемых пациенток была различной и составляла в 17 (48,5%) случаях до 3 нед, у 12 (34,3%) пациенток 2 нед, у остальных 6 (20,5%) женщин всего 7—10 дней.
У 8 родильниц, получавших свечи Релиф Адванс во время беременности и в послеродовом периоде
отмечена значительная положительная динамика. В этой группе отсутствовали такие осложнения как
ущемление и кровотечения из наружных геморроидальных узлов.
Необходимость проведения профилактических мероприятий, своевременного выявления и медикаментозного лечения заболевания у беременных являются важным звеном обеспечения правильного протекания беременности и снижения риска возникновения послеродовых осложнений.
Примерно у половины женщин, имеющих геморрой во время беременности, после родов наступает
обострение заболевания. Как правило, уже с началом родовой деятельности резко возрастает болевой
синдром в области ануса. При резком растяжении во время потуг во втором периоде родов возможен
разрыв геморроидальных узлов и даже разрыв сфинктера заднего прохода, что требует впоследствии
хирургического восстановления. В раннем послеродовом периоде, в связи с постепенным сокращением сфинктера заднего прохода, внутренние узлы уменьшаются и самостоятельно вправляются, но часто, если сокращение сфинктера проходит быстро, эти узлы ущемляются и возникает острый геморрой [8, 13, 15].
Обострение геморроя, особенно в сочетании с послеродовыми травмами промежности, являются наиболее частыми заболеваниями, влияющими на качество течения послеродового периода. Применение при данных состояниях препаратов группы Релиф существенно облегчает клинику течения заболевания, ускоряет процесс заживления, расширяет возможности полноценного совместного пребывания матери и новорожденного, а также несет малый риск побочных явлений.
Использование препаратов Релиф позволяет адекватно и быстро корректировать схемы лечения пациентов в динамике в зависимости от клинической картины. Различные формы выпуска и состав препаратов Релиф позволяют также комбинировать их между собой. Большинство больных хорошо переносят эти препараты с немногочисленными побочными эффектами. Аллергических реакций не отмечено.
Таким образом, препараты группы Релиф сочетают в себе все необходимые качества для эффективного консервативного лечения геморроя и предупреждения его осложнений во время беременности и в по слеродовом периоде.
