Этиология очень ранних самопроизвольных преждевременных родов разнообразна, однако наиболее распространенными факторами являются проявления инфекционно-воспалительного процесса и истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), часто сопровождающие друг друга [1–5]. Cостояние шейки матки играет одну из ключевых ролей для нормального течения беременности и родов. Процессы укорочения и размягчения шейки матки во втором триместре, клинически проявляющиеся ее несостоятельностью, являются важной диагностической и терапевтической проблемой и предметом оживленных споров среди клиницистов. По данным различных исследователей, на долю ИЦН приходится до 40,0% очень ранних преждевременных родов [2, 5].
В настоящее время методы лечения ИЦН широко дискутируются. Предлагается использование микронизированного прогестерона, введение пессариев, хирургическая коррекция [3, 5, 6]. Метод хирургической коррекции ИЦН обладает более чем полувековой историей с неоднозначными результатами, имеет своих сторонников и противников. В феврале 2014 года, согласно рекомендациям Американского общества акушеров – гинекологов, именно хирургическая коррекция ИЦН была признана терапией выбора у женщин с наличием в анамнезе преждевременных родов и динамическим изменением длины шейки матки и внутреннего зева по данным трансвагинального ультразвукового исследования [7]. Немецкие авторы на основании анализа ретроспективного материала признали, что при пролабировании плодного пузыря хирургическая коррекция позволяет продлить беременность в среднем на 10 недель, по сравнению с 1 неделей при консервативном ведении пациентки [8]. Аналогичные данные получены японскими и канадскими клиницистами, на основании чего активная тактика была признана предпочтительной [9, 10].
Хирургическая коррекция ИЦН при пролабировании плодного пузыря отличается от аналогичного вмешательства при наличии закрытой порции шейки матки большей травматичностью и худшими исходами при пролонгировании беременности. Прогноз в пролонгировании беременности зависит от нескольких факторов, среди которых: хирургическая техника, наличие или отсутствие субклинического хориоамнионита, сократительная активность матки. В этой связи важными являются принципы дооперационного обследования и послеоперационного введения [11].
Термин созревание шейки матки относится к анатомическим, биофизическим и биохимическим процессам, обычно предшествующим началу самопроизвольных родов. Созревание шейки матки – это активный метаболический процесс, затрагивающий компоненты внеклеточного матрикса ее тканей. Спорный вопрос, являются ли малоболезненные схватки причиной развития ИЦН. Поскольку на этом этапе беременности маточные сокращения (схватки) могут быть безболезненными и, как правило, не регистрируются пациентками, то клиническая картина очень ранних преждевременных родов может быть практически неотличима от укорочения шейки матки, обусловленного ее первичной патологией. В любом случае, укорочение шейки матки во втором триместре беременности указывает на уже начавшийся процесс одного из этапов патогенетического каскада, ведущего к самопроизвольному выкидышу или к преждевременным родам.
«Золотым стандартом» диагностики ИЦН является трансвагинальное сканирование шейки матки в положении лежа, после опорожнения мочевого пузыря. При трансвагинальном сканировании шейки матки можно визуализировать сглаженность (или укорочение) шейки матки, динамические изменения структуры шейки матки, изменение анатомии внутреннего зева, расширение цервикального канала с пролабированием плодных оболочек в его просвет (образование «воронки»). В зависимости от типа расширения внутреннего зева описаны различные формы «воронки»: T, Y, V и U. Форма T представляет отсутствие «воронки», буква Y первая стадия «воронки», буквы U и V представляют собой расширение «воронки». При V-образном типе плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с образованием «воронки» треугольной формы. При U-образном типе полюс пролабирующих оболочек имеет округлую форму. В данном исследовании описаны пациенты с V – и U – образным пролабированием плодного пузыря.
Нами был разработан алгоритм ведения пациенток с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и верхнюю треть влагалища.
При поступлении в стационар обязательно проведение следующего плана обследования:
- Тест на элементы околоплодных вод. При наличии положительного теста (высоком боковом разрыве плодного пузыря) хирургическая коррекция ИЦН не проводится. При отрицательном тесте проводится забор вагинального содержимого на бактериологический анализ, количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР), мазок на флору.
- Ультразвуковое исследование с трансвагинальной цервикометрией для оценки состояния плода, количества околоплодных вод, длины шейки матки, уровня пролабирования плодного пузыря. Необходимо убедиться в жизнеспособности плода и отсутствии пороков развития. Кроме того, при наличии слизисто-сукровичных выделений из половых путей необходимо исключение ультразвуковых признаков отслойки плаценты.
- Клинический анализ крови и уровень С-реактивного белка. При лейкоцитозе выше 15,000×106/мл и уровне С-реактивного белка выше 10 необходимо начать антибактериальную терапию до проведения хирургической коррекции ИЦН, так как вышеуказанные показатели могут быть признаками хориоамнионита, когда проведение хирургической коррекции ИЦН противопоказано. При нормализации показателей тактика может быть пересмотрена и хирургическое вмешательство проведено.
- Исключение несостоятельности рубца на матке. При малейшем подозрении проведение хирургической коррекции ИЦН и токолиза недопустимо.
- Исключение преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно.
- Подписание формы информированного согласия на проведение хирургической коррекции ИЦН при пролабированном плодном пузыре с подробным изложением всех проводимых мероприятий и возможных осложнений.
Следующим этапом перед хирургической коррекцией ИЦН при пролабировании плодного пузыря в сроках 24–26 недель мы считаем внутривенное введение антибиотика и токолитика.
Мы располагаем опытом введения препарата атозибан (трактоцил) перед проведением хирургической коррекции ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и верхнюю треть влагалища, когда наложению швов предшествовало «заправление» плодного пузыря за область внутреннего зева. В этих условиях отсутствие даже минимальной сократительной активности миометрия является необходимым условием проведения хирургического вмешательства. Атозибан был выбран как наиболее эффективный и безопасный токолитик, продемонстрировавший свою терапевтическую эффективность в нескольких международных исследованиях [12]. Данный препарат является токолитиком первой линии для лечения угрожающих и начавшихся преждевременных родов в Германии, Австрии, Бельгии, Норвегии, Нидерландах, Великобритании, Италии и других европейских странах.
До хирургической коррекции ИЦН болюсно вводилось 6,75 мг атозибана, далее была начата инфузия со скоростью 24 мл/ч = 18 мг/ч, на фоне которой и проводилось хирургическое вмешательство. Подобная скорость введения поддерживалась в течение 3 часов, далее со снижением до 8 мл/ч, что составляет 6 мг/ч в течение последующих 45 часов. Параллельно с токолизом проводилась профилактика респираторного дистресс-синдрома плода по стандартным схемам.
Хирургическая техника состояла из нескольких этапов: промывание влагалища раствором фурацилина, наложение двух пулевых щипцов раздельно на переднюю и заднюю губы шейки матки, заправление нижнего полюса плодного пузыря при помощи тупфера или катетера Фоллея за область внутреннего зева, наложение двух циркулярных швов на шейку матки на уровне области предполагаемого внутреннего зева, затягивание и завязывание лигатур при одновременном удалении катетера Фоллея или тупфера из цервикального канала. До операции, на фоне и после проведения хирургической коррекции ИЦН токолиз атозибаном был продолжен (полный курс 48 часов), антибактериальная терапия проводилась в течение 7 дней, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода.
Согласно данному алгоритму пролечено 17 женщин с ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря.
Критерии включения в исследование: одноплодная беременность, срок беременности от 24 до 26 недель, целый плодный пузырь, пролабирование плодного пузыря до уровня наружного зева или верхней трети влагалища, подписанное информированное согласие. В 12 наблюдениях пролабирование плодного пузыря имело место до наружного зева, в 5 случаях – в верхнюю треть влагалища. Во всех наблюдениях плодный пузырь был без налета, не было подтекания околоплодных вод и других противопоказаний для проведения хирургической коррекции ИЦН.
Возраст женщин колебался от 25 до 40 лет, в среднем составил 33,3±4,4 года.
В анамнезе у 11 (64,7%) женщин отмечены привычные ранние выкидыши, в 4 наблюдениях (23,5%) – 1 и более очень ранние преждевременные роды, в 2 (11,8%) случаях – своевременные роды с разрывами шейки матки (посттравматическая ИЦН). Рубца на матке после предшествующего кесарева сечения или миомэктомии не было ни в одном случае.
После хирургической коррекции ИЦН не отмечено осложнений, связанных с хирургическим вмешательством: кровотечения, излития вод, спонтанного развития родовой деятельности. Назначался микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки в постоянном режиме до 37 недель беременности. После выписки из стационара проводили мониторинг за состоянием влагалищного биотопа (метод количественной ПЦР фемофлор-16), контроль уровней лейкоцитов, С-реактивного белка. При возникновении дисбиотических изменений влагалища проводилось местное лечение вагинальными препаратами метронидазола, аскорбиновой кислоты для поддержания оптимального pH вагинального биотопа.
Среднее время пролонгирования беременности после хирургической коррекции составило 12,4±3,0 недели (от 4 до 15 недель). Снятие швов с шейки матки осуществлялось в сроке 37 недель, либо при возникновении осложнений (преждевременного излития вод в 2 случаях – в 29 и 32 недели, спонтанного развития родовой деятельности в одном случае в сроке 34 недели).
В 14 из 17 (82,4%) случаев произошли своевременные роды в сроках от 37 до 39 недель после снятия швов с шейки матки, в 3 случаях – преждевременные роды в сроках 29, 32 и 34 недели. Все доношенные новорожденные, которые составили 82,4%, были выписаны домой на 4–6-е сутки после наблюдения в физиологическом детском отделении. Трое недоношенных новорожденных потребовали лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных с переходом на второй этап выхаживания, в настоящее время развиваются согласно возрасту.
Мы полагаем, что соблюдение всех необходимых условий с тщательным учетом противопоказаний при проведении хирургической коррекции ИЦН, обеспечение нормального течения послеоперационного периода на фоне токолитической терапии атозибаном, антибактериальной терапии, поддержания нормального биоценоза влагалища позволило достичь подобных результатов – рождения доношенных детей в 82,4% случаев при пролабировании плодного пузыря. Проведение дальнейших исследований в данной области, возможно, позволит ответить на вопросы современного акушерства в ведении осложненных беременностей и предотвращении очень ранних преждевременных родов.
