Достижения современной медицины обусловили возможность пролонгирования беременности и родоразрешения при ряде тяжелых соматических заболеваний, противопоказанных еще несколько десятков лет назад [1]. Ежегодно в мире имплантируются сотни клапанов девушкам и молодым женщинам с приобретенными или врожденными пороками клапанов сердца. Выше указанное порождает новую проблему – беременность у женщин с протезами клапанов, имеющую высокую частоту осложнений, включая тромбоз протеза и летальный исход [2, 3]. Как известно, существует два вида искусственных клапанов сердца: механические и биосинтетические. Установка биосинтетических клапанов снижает риск тромбоза при беременности, а также риск для плода при приеме оральных антикоагулянтов и риск кровотечения, вследствие медикаментозной гипокоагуляции. Ввиду этого женщинам, планирующим беременность, рекомендуется установка биосинтетического протеза [4, 5]. Однако по данным литературы [6, 7] около 50% женщин детородного возраста через 10 лет после первоначальной операции нуждаются в замене клапана вследствие его структурной дегенерации. При этом повторная операция по замене биоклапана сопровождается риском гибели у 4–9% женщин [8]. Механические клапаны, выполненные из материалов небиологического происхождения, обладают большей прочностью, но сопряжены с высоким риском тромбоза [4].
Тромбоз протезированного клапана сердца во время беременности является редким, но очень серьезным осложнением, представляет собой угрозу для жизни матери и плода, а вопрос о сроке и методе его лечения остается дискутабельным [1, 9].
Кроме того, во время беременности изменения в системе гемостаза приводят к состоянию гиперкоагуляции, что увеличивает риск тромбоза протеза до 10–17% [10, 11]. Так, частота тромбоэмболических осложнений у пациенток с клапанными протезами сердца при беременности колеблется от 7,5 до 23% [12, 13]. Даже при физиологическом течении беременности риск венозных тромбоэмболий повышается в 6 раз [9]. В 2007 году члены Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) в своих рекомендациях не пришли к единому мнению о методе и сроках лечения тромбоза клапана во время беременности [14]. Вышеуказанное обусловливает актуальность проблемы ведения беременности при протезированном клапане сердца.
Описание случая
Женщина 28 лет поступила в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (через 10–15 метров ходьбы, при подъеме на 2-й этаж), давящие боли в области сердца, купирующиеся самостоятельно, слабость.
У пациентки имеется врожденный порок сердца: двухстворчатый аортальный клапан, порок аортального клапана с преобладанием стеноза, диагностированный в 14 лет. Ежегодно обследовалась по месту жительства, чувствовала себя удовлетворительно. В 2001 г консультирована в ФГБНУ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, где было рекомендовано оперативное лечение, и в отделении врожденных пороков сердца было выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом St. Jude 21. Послеоперационный период протекал без особенностей. В дальнейшем наблюдалась по месту жительства у кардиолога, принимала варфарин (контроль МНО (международное нормализованное отношение)в пределах 1,5–2,5).
Данная беременность первая, наступила самопроизвольно, пациентка наблюдалась у акушера-гинеколога по месту жительства и самостоятельно отменила антикоагулянтную терапию.
С 16 недель беременности отмечает усиление одышки, нарастание слабости. По результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) по месту жительства функция аортального протеза не нарушена. Однако при выявлении изменений в показателях гемостазиограммы с 21 недели беременности назначен фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день.
В 24 недели беременности в связи с ухудшением общего состояния консультирована с последующей госпитализацией в ФГБНУ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, где на ЭхоКГ выявлена дисфункция аортального протеза (градиент на протезе аортального клапана 175 мм рт. ст.) и рекомендовано оперативное лечение – репротезирование аортального клапана после предоперационной подготовки.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Рост 167, вес 56 кг. Активна. В легких дыхание жесткое проводится, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены ритмичные, частота сердечных сокращений – 80, грубый систолический шум в проекции аортального протеза, АД 100/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, соответствует 25 неделям беременности. Печень не увеличена, периферических отеков нет.
На рентгенограмме грудной клетки отмечается умеренный венозный застой. По данным ЭхоКГ движение дисков аортального протеза резко ограничено, отмечается центральная регургитация 2-й степени, пиковый градиент давления равен 145 мм рт. ст., средний – 106 мм рт. ст. Полости сердца не увеличены, фракция выброса левого желудочка равна 69%.
Показатели свертывания крови при поступлении составляли: МНО 1,03, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 35,2 сек, фибриноген 4,73 г/л, D-димер 125 нг/мл.
По данным ультразвукового исследования плода диагностирована беременность 25 недель. Видимой патологии плода не выявлено. Предполагаемая масса составила 730±250 г. По данным допплерометрического исследования кровотока в системе «мать-плацента-плод» отклонений не выявлено.
Пациентка была крайне заинтересована в сохранении беременности. Учитывая стабильное состояние женщины, удовлетворительную гемодинамику без нарушения сократительной функции левого желудочка и неблагоприятный прогноз для плода при родоразрешении на сроке 24–25 недель консультативно кардиологами и акушерами-гинекологами было решено продолжить динамическое наблюдение и назначить ежедневно подкожно (или внутривенно) введение гепарина в дозе 20 000 Ед в сутки под контролем АЧТВ. Показатели АЧТВ поддерживали в пределах 50–80 сек, контроль проводился 2 раза в сутки. Один раз в неделю беременной выполнялась ЭхоКГ, а также УЗИ плода и допплерометрия.
С целью профилактики развития тромбоцитопении через месяц она была переведена на непрямой антикоагулянт короткого действия фенилин в дозе, необходимой для поддержания МНО 2,5–3,0. При недостаточной гипокоагуляции дополнительно подкожно применяли низкомолекулярные гепарины. В течение 8,5 недель нахождения в отделении женщина чувствовала себя хорошо, была активна в пределах стационара, несколько раз выходила на прогулку, прибавила в весе 3 кг, дополнительно получала белковое питание.
На 60-е сутки (35 недель беременности) утром пациентка пожаловалась на неритмичное сердцебиение, давление в груди, одышку в горизонтальном положении. Объективно отмечалось учащение дыхания до 22 в минуту. Частота сердечных сокращений 110 в минуту, грубый систолический и выраженный диастолический шум на аорте. По ЭхоКГ пиковый градиент на аортальном протезе возрос до 170 мм рт. ст., средний составил 95 мм рт. ст., створки в открытом положении, движение дисков не определяется, регургитация 3-й степени.
Учитывая нарастающие признаки сердечной недостаточности вследствие критического тромбоза аортального клапана, решено было выполнить экстренное родоразрешение бригадой ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова.
Беременная в срочном порядке подготовлена на операцию. Первым этапом выполнено кесарево сечение. В связи с риском кровотечения при последующей операции произведена перевязка внутренних подвздошных артерий. Родилась живая недоношенная девочка 7/8 баллов по шкале Апгар, массой 1980 г, длиной 47 см. Новорожденная передана неонатологам-реаниматологам и после проведения интенсивных мероприятий в транспортном инкубаторе на реанимобиле была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова.
Вторым этапом, учитывая дисфункцию протеза – тромбоз, выполнено репротезирование аортального клапана механическим протезом в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Общая продолжительность оперативного вмешательства составила 5 часов 40 минут.
В послеоперационном периоде в связи с сохраняющейся полной поперечной блокадой пациентке был имплантирован электрокардиостимулятор.
На 16-е сутки пациентка переведена в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова для дальнейшего наблюдения и выписана домой вместе с ребенком.
После операций женщина чувствует себя хорошо, находится под наблюдением кардиологов. Ребенок растет и развивается соответственно возрастной норме.
Таким образом, благодаря точной диагностике, выжидательной тактике ведения и своевременно проведенным операциям, а также слаженной работе кардиохирургов и акушеров-гинекологов удалось спасти жизнь женщине и ее новорожденному.
Обсуждение
Операция на сердце во время беременности связана с очень высокими показателями материнской и фетальной смертности и заболеваемости. Значительным является риск потери плода (20–30%) во время искусственного кровообращения и гипотермии [9, 12]. Особое внимание должно быть уделено улучшению плацентарной перфузии во время искусственного кровообращения, чтобы снизить негативное воздействие на плод. Некоторые авторы рекомендуют выполнять репротезирование механического клапана сердца с использованием высокого перфузионного давления и умеренной гипотермии во время искусственного кровообращения, что способствует минимизации осложнений со стороны плода. В настоящее время ряд исследователей проводят тромболитическую терапию при тромбозах протезированных клапанов сердца у беременных. М. Özkan и соавт. [10] исследовали оценку безопасности и эффективности низких доз (25 мг) при медленном введении (6 часов) тканевого активатора плазминогена для лечения тромбоза искусственного клапана у беременных женщин. Существуют специальные схемы введения стрептокиназы под постоянным эхокардиографическим контролем [3]. В нашем случае давность тромбоза была неизвестна, так как в течение 20 недель пациентка не принимала антикоагулянты, что ограничивало возможность применения тромболизиса в виду его неэффективности.
В нашем случае ввиду высокого риска материнской и перинатальной смертности было принято решение о пролонгировании беременности под динамическим наблюдением с последующим одномоментным проведением оперативного родоразрешения и лечения.
Является ли биопротез лучшей альтернативой? Материнская смертность во время беременности значительно ниже у женщин с биопротезами, потому что риск клапанного тромбоза исключен. Риск же развития сердечной недостаточности и аритмии, вероятно, сопоставим. В то же время молодым женщинам с биопротезом обязательно нужна будет повторная операция, которая также сопряжена с риском летальности, которая по данным литературы составляет от 4 до 9% [8, 13]. Известно, что структурная дегенерация у молодых наступает значительно быстрее.
Заключение
В заключении необходимо сделать вывод, что женщин детородного возраста, которые имеют протезы сердечных клапанов, следует обязательно информировать (в идеале, до зачатия) о возможных проблемах, которые могут возникнуть во время беременности и представлять угрозу жизни как для матери, так и для плода. В случае пролонгирования беременности только комплексный подход к ведению данных пациенток может обеспечить возможность благоприятного исхода для беременной и плода.
