Современная демографическая ситуация характеризуется увеличением продолжительности жизни, а, следовательно, и ростом популяции пожилых людей. Так, в России количество женщин пери- и постменопаузального возраста составляет более 21 миллиона [1].
По данным метаанализа, объединившего результаты наблюдений в 35 странах мира, средний возраст наступления менопаузы составляет 48,8 лет, и, следовательно, климактерический период занимает около трети от общей продолжительности жизни женщины [2–4]. При этом от 40 до 60% женщин в течение переходного периода отмечают снижение познавательной функции, особенно в области скорости обработки информации, краткосрочной (рабочей) памяти, вербальной памяти, потерю способности концентрировать внимание, нарушение сна, переменчивость настроения в результате изменения уровня половых гормонов [5–8].
Когнитивные нарушения, связанные с климактерием, влияют на все сферы жизнедеятельности женщины, определяющие качество ее жизни: физическое здоровье, психологическое состояние, степень независимости, социальные взаимоотношения, уровень экологии и духовные интересы [1, 2].
В настоящее время в литературе обсуждается положительное влияние менопаузальной гормональной терапии (МГТ) на психическое здоровье и когнитивные функции женщин в пери- и постменопаузе [3, 5, 9–11, 12]. Однако в настоящее время данные относительно протективного эффекта низкодозированных комбинированных пероральных или трансдермальных гормональных препаратов являются неоднозначными и противоречивыми [9, 10, 12]. Наблюдательные исследования WHI считают не доказанным действие МГТ на улучшение когнитивных функций в поздней менопаузе, а в возрасте старше 65 лет применение этой группы препаратов может приводить к повышению риска деменции [2, 10, 13].
Несмотря на 40-летний опыт применения МГТ и большое количество исследований, многие авторы отмечают наличие значительного числа спорных и не решенных адекватно вопросов, затрудняющих широкое распространение МГТ не только в России, но и в мире [5, 14–16].
Все вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего изучения влияния МГТ на когнитивную функцию женщин в менопаузе для улучшения качества ее жизни.
Целью настоящего исследования явилась оценка изменений когнитивной функции и показателей качества жизни женщин менопаузального периода, используя различные виды менопаузальной гормональной терапии.
Материал и методы исследования
Было обследовано 80 женщин в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст 51,6±6,4) с нейровегетативными и психоэмоциональными нарушениями, которые развились в постменопаузе (в период от 1 года до 5 лет после последней менструации). Пациентки, включенные в исследование, были разделены на 4 группы, по 20 в каждой. Первую группу составили 20 женщин, получавших комбинированную МГТ препаратом 17-ß эстрадиола 1мг и дроспиренона 2 мг в непрерывном режиме. Во вторую группу вошли 20 женщин, получавших непрерывно препараты МГТ – 17-ß эстрадиол в форме 0,06% трансдермального геля и микронизированный прогестерон 200 мг внутрь. В третью группу было включено 20 больных после гистерэктомии, получавших непрерывно монотерапию эстрогенами – 0,06% трансдермального геля 17-ß эстрадиола. Четвертую группу составили 20 пациенток, не получавших менопаузальную гормональную терапию в связи личными предпочтениями. В процессе исследования в динамике проведено 3 наблюдения. Использовались методы контроля: динамика индекса Куппермана (нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы), а также психодиагностические методики: МоСА-тест (Монреальская шкала оценки когнитивных функций); шкала оценки качества жизни SF-36 и шкала депрессии Бека.
Индекс Куппермана основывается на анализе вегетативных, метаболических и психоэмоциональных изменений в период менопаузы. Женщине предлагается оценить выраженность проявлений по 4-х балльной шкале от 0 (полное отсутствие симптомов) до 3 баллов (тяжелая форма). Сумма баллов от 12 до 34 свидетельствует о слабом климактерическом синдроме, сумма баллов от 35 до 58 указывает на умеренные проявления, а свыше 59 баллов – на сильную степень выраженности нарушений.
Уровень качества жизни (КЖ) определяли по опроснику SF-36, который состоит из 8 частей: физическое функционирование, общее здоровье, ролевая деятельность, телесная боль, жизнеспособность, психологическое здоровье, эмоциональное и социальное функционирование. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: ментальное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.
Шкала депрессии Бека состоит из 21 пункта, каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Пункты 1–13 – когнитивно-аффективная субшкала, пункты 14–21 – субшкала соматических проявлений. Суммарный балл повышается в соответствии с ухудшением состояния. Сумма баллов от 0 до 9 свидетельствует об отсутствии депрессивных симптомов, 10–15 баллов – легкая депрессия, 16–19 баллов – умеренная депрессия, 20–29 баллов – выраженная депрессия, 30–63 баллов – тяжелая депрессия.
МоСА-тест оценивает различные аспекты когнитивной сферы: память, «лобные» функции (тест соединения букв и цифр, беглость речи), номинативную функцию речи (называние животных), зрительно-пространственный праксис (кубик, часы), внимание и концентрацию, абстрактное мышление, счет и ориентацию, может применяться для диагностики как сосудистых, так и первично-дегенеративных когнитивных нарушений. Максимально возможное количество баллов – 30; общий балл 26 и более считается нормальным.
В качестве диагностического маркера для оценки выраженности неврологического дефицита определяли уровень фактора роста нервов (NGF) в сыворотке крови методом ИФА. Известно, что NGF стимулирует нейрогенез и дифференциацию нейронов, а также оказывает нейротрофический эффект. Перечисленные эффекты определяют актуальность изучения NGF при когнитивных нарушениях в период менопаузы.
Статистическую обработку проводили с использованием пакета SPSS 21.0 for Windows. Качественные переменные представлены частотами встречаемости (%) для количественных переменных определяли среднее арифметическое и среднеквадратическое отклонение (M±s). Для определения достоверности различий между группами применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни, который подходит для сравнения малых выборок. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Исходно четыре группы женщин не отличались по возрастным характеристикам, менопаузальному статусу и данным лабораторных и инструментальных показателей. Первичные критерии оценивались у пациенток всех групп на 90-й и 180-й день наблюдения. Анализ полученных результатов показал, что достоверное снижение тяжести климактерического синдрома (индекс Куппермана) по сравнению с исходными данными достигнуты во всех группах, кроме четвертой (табл. 1).
При анализе КЖ во всех исследуемых группах выявлено снижение его уровня по всем шкалам опросника SF-36. Самые низкие показатели были установлены по шкалам физического функционирования (PF), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RF), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE), общего восприятия здоровья (GH), что указывает на низкую самооценку больными своего состояния. Несколько лучше были показатели жизненной активности (VT); социального функционирования (SF), выявляющего способность к общению с друзьями, родственниками и др.; и телесной боли (ВР).
При сравнении показателей КЖ у пациенток первой, второй и третьей групп на 90 и 180-й день исследования установлена достоверная положительная динамика по сравнению с исходными данными. Отмечено достоверное повышение по всем шкалам опросника SF-36, кроме интенсивности боли (BP) и жизненной активности (VT), показатели которых изначально были на достаточно высоком уровне. В четвертой группе, напротив, наблюдалась некоторая отрицательная динамика, особенно выраженная по шкалам ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RF), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) и психического здоровья (МH) (табл. 2).
Подобные изменения зафиксированы и в отношении выраженности симптомов депрессии, оцениваемой по тесту Бека. Уже на 90-й день исследования пациентки первой и второй групп, имеющие легкую депрессию, перешли в категорию лиц без симптомов депрессии (p=0,037), а выраженность умеренной депрессии уменьшилась до легкой степени (p=0,041) и сохранялась и на 180 день. В четвертой группе женщины из легкой депрессии перешли в умеренную (p=0,045), а в третьей группе при изначальной оценке по тесту Бека 10–12 баллов, наблюдалась тенденция к увеличению тяжести симптомов депрессии до 13–14 баллов (p=0,068) к 180 дню.
Анализ клинических особенностей нарушений когнитивных функций по тесту МоСА выявил снижение в исследуемых группах до 22–24 баллов, особенно в отношении отсроченной памяти, внимания, беглости речи, выполнения теста с циферблатом. Показатели теста МоСА в динамике у пациенток первой и второй групп имели тенденцию к улучшению (p=0,026 и p=0,034 соответственно), более значимую в 1-й группе, достигнув к концу исследования нормальных значений в 29–30 баллов. В третьей группе наблюдалось незначительное улучшение когнитивных функций в пределах 1–2 баллов. Однако у женщин четвертой группы показатели теста МоСА имели отрицательную динамику, свидетельствующую о прогрессировании когнитивных расстройств (p=0,042).
При изучении в динамике уровня фактора роста нервов, выявлено, что в первой и второй группах его уровень достоверно повышался, особенно значимо в первой группе, и к концу наблюдения составил 325,8±14,6 пг/мл (p=0,036) и 315,2±14,2 пг/мл (p=0,036) соответственно, что отражает напряжение компенсаторных механизмов ЦНС и, как следствие, улучшение когнитивных функций и уменьшение неврологического дефицита. В третьей группе показатели NGF практически не изменялись по сравнению с исходными данными, при этом в четвертой группе уровень фактора роста нервов достоверно снижался на 40–60% до 148,5±12,8 пг/мл (p=0,011), что позволяет сделать вывод о прогрессировании неврологических нарушений (рис.).
Заключение
Таким образом, системное введение 17-ß эстрадиола 1 мг и дроспиринона 2 мг способствует более эффективному восстановлению когнитивных функций у пациенток в ранней постменопузе в сравнении с использованием 0,06% трансдермального геля 17-ß эстрадиола и 200 мг микронизированного прогестерона или монотерапии эстрогенами. В то же время при отсутствии МГТ нарастали когнитивные нарушения и снижалось качество жизни в постменопаузе. У женщин с признаками когнитивных и психоэмоциональных нарушений представляется целесообразным назначение комбинации Е2/ДРСП в качестве терапии выбора.
