1 Department of Obstetrics and Gynecology, Volga Regional Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia;
2 «Sadko» Modern Technology Clinic, Nizhny Novgorod, Russia
Objective. To enhance diagnostic accuracy for endometrial competence.
Subjects and methods. A total of 96 patients with a history of reproductive failures were examined. Menstrual blood was analyzed for glutathione peroxidase-1, interleukin-6, and E-selectin, by using a monoclonal antibody-based sandwich ELISA. To determine the regulatory limit values, the material of 30 healthy women was studied. The results were assessed using the logistic regression method. A mathematical model was developed, which could determine the probability of endometrial pathology at the threshold value of the integrative indicator P ≥ 0.29.
Results. Patients with diagnostically significant P levels were observed to have signs of chronic inflammation and dystrophic changes in the endometrium. The mean probability (Pmean) of the disease was 0.59 for patients and 0.22 or healthy women. The diagnostic sensitivity and specificity of the test were 93.3 and 92.86%, respectively.
Conclusion. It is appropriate to calculate the prognostic probability of endometrial pathology, by measuring the concentration of biologically active substances in the menstrual discharge for the primary non-invasive diagnosis of endometrial non-tumor pathology.
fertility disorders
non-invasive diagnosis
endometrial pathology
laboratory diagnosis
parameters of menstrual blood
Маточный фактор является самостоятельной причиной в генезе репродуктивных потерь. В этой связи патология слизистой оболочки матки играет ключевую роль в реализации женской детородной функции [1–6]. Чаще всего неопухолевая патология эндометрия развивается вследствие персистирующего воспаления в полости матки. Однако важно понимать, что в большинстве случаев имеют место сочетанные этиологические и патогенетические факторы, причем одни нередко являются следствием других. Таким образом, неопухолевая патология эндометрия обусловливает невынашивание, бесплодие, неудачные попытки вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), осложнения гестации [7–12].
Основными методами диагностики патологии полости матки являются гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия, патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия [6, 7, 12, 13].
В настоящее время продолжается разработка методов, позволяющих улучшить диагностику состояния эндометрия. Одним из перспективных способов оценки выраженности патологического процесса в эндометрии представляется комплексное исследование менструальных выделений, поскольку они являются непосредственным отделяемым субстратом из предполагаемого очага патологического процесса [6, 14–18]. Однако, ранее предложенные методы не лишены недостатков, и наиболее существенным из них является сомнительная эффективность и прогностическая значимость известных способов ввиду того, что проводится оценка одного единственного или сочетания однотипных по своему биологическому значению показателей, что не отражает других звеньев патогенеза патологического процесса в ткани и не позволяет определить прогноз развития патологии эндометрия.
Существует ряд лабораторных параметров, которые ввиду их биологической роли и простоты определения наиболее оптимальны для тестирования в образце менструальной крови. К ним можно отнести ферменты антиоксидантной системы, цитокины и молекулы адгезии. Это позволило бы оценить выраженность воспалительной реакции, оксидативного стресса, микроциркуляторных нарушений, эндотелиальной дисфункции.
Цель исследования: повышение точности и объективности диагностики состояния эндометрия и прогнозирование неопухолевой патологии эндометрия у пациенток с отягощенным репродуктивным анамнезом.
Материал и методы исследования
Были обследованы 96 пациенток детородного возраста, заинтересованных в беременности. Средний возраст составил 34±2,5 лет.
Критериями включения в исследование стали: репродуктивный возраст пациенток, наличие в анамнезе бесплодия, привычного невынашивания беременности, безуспешных попыток ВРТ, гистологически верифицированный диагноз неопухолевой патологии эндометрия.
В качестве критериев исключения из исследования были приняты эхографические признаки миомы матки и аденомиоза, наличие системных хронических заболеваний, а также применение антимикробных препаратов в течение последних 3 месяцев.
Пациентки с репродуктивными нарушениями в анамнезе прошли стандартное обследование в соответствии с современными рекомендациями. В числе прочих обследований проводили забор менструальной крови для определения глутатионпероксидазы-1 (Gpx-1), интерлейкина-6 (IL-6) и растворимого Е-селектина (sELAM) при включении в исследование и через 2,5–3 месяца после лечения, гистероскопию с пайпель-биопсией и гистологическим исследованием эндометрия. Менструальную кровь для исследования забирали в самый обильный, как правило, второй, день менструации. Пациентку размещали на гинекологическом кресле, вводили вагинальное зеркало по общепринятой методике, избегая контакта внутренней его поверхности с вагинальным отделяемым. Кровь изливалась самопроизвольно, скапливаясь в ложке зеркала, затем ее аккуратно сливали или аспирировали с помощью пипетки, помещали в пластиковую пробирку Эппендорфа и доставляли в лабораторию. Пробирку центрифугировали в течение 15 мин при 6000 об/мин в центрифуге «MINISPIN PLUS EPPENDORF». Определение IL-6 проводили на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе «IMMULITE 1000» (США), Gpx-1 и sELAM – на микропланшетном фотометре «Multiskan FC» (Финляндия). Определение данных параметров было основано на иммуноферментном твердофазном «сэндвич»-методе с использованием специфических моноклональных антител.
С целью определения нормативных показателей была исследована менструальная кровь 30 здоровых женщин-добровольцев репродуктивного возраста, у которых в анамнезе не было указаний на инвазивные внутриматочные вмешательства, инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, системную патологию, эндокринно-обменные нарушения и опухолевые процессы.
Лаборатория, в которой проводили исследования менструальной крови, в течение многих лет участвует в программе Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (№ 08952 в реестре ФСВОК).
На базе кафедры вычислительной математики и кибернетики федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского» была выполнена математическая обработка результатов для определения прогноза неопухолевой патологии эндометрия.
Для анализа и предсказания результатов был выбран метод логистической регрессии [19]. На основе анализа параметров менструальной крови была разработана программа, которая выдавала коэффициенты для формулы логистической регрессии:

где Х3 – IL-6 (нг/мл), Х2 – sELAM (нг/мл), Х1 – Gpx-1 (пг/мл)
a=0,0002782; b=0,0381529; c=-0,1205126; d=-1,1189533; e (экспонента)=2,7.
На вход формулы подаются результаты анализов пациентки (параметры менструальной крови: Gpx-1, IL-6 и sELAM), а на выходе представлена вероятность наличия заболевания.
Для однозначного определения пациента в одну из двух групп, больных или здоровых, был также вычислен порог cutt_off≥0,29. Если вычисленное значение P, по формуле (1), выше порога, пациентка относится в группу больных; если вероятность заболевания P меньше вычисленного порога, относим пациента в группу здоровых. Критерием выбора порога отсечения было задано требование максимальной суммы чувствительности и специфичности.
Оценка полученной регрессионной модели была проверена путем построения ROC – кривой. Полученные результаты говорят о ее отличном качестве, о чем свидетельствует показатель AUC=0,9714, а значит, предложенное уравнение может быть использовано для оценки вероятности развития болезни.
Результаты исследования и обсуждение
Референсные значения (нормы), определенные у здоровых женщин-добровольцев, составили: для Gpx-1: 4-310 нг/мл, для sЕLAM: 4-27 нг/мл, для IL-6: 500-3000 пг/мл. Средние значения указанных параметров у здоровых и больных представлены в таблице.

На основе разработанной математической модели при пороговом значении cutt_off≥0,29 оценивали состояние эндометрия как неудовлетворительное, что позволяло предположить патологию эндометрия. В качестве контрольного метода использовали данные гистологического исследования эндометрия. Изменения уровней биомаркеров были достоверными у пациенток до и после проведенного курса лечения, включавшего дифференцированное назначение антимикробных препаратов, дезагрегантов, прогестерона и физиопроцедур (рис. 1).

Вычисленная средняя вероятность заболевания (Рср.) по обследованным больным составила 0,59, по здоровым – 0,22. Диагностическая чувствительность данного теста составила 93,3%, специфичность – 92,86%.
В целом результаты исследования продемонстрировали высокую положительную прогностическую ценность предложенного теста – 97,6% и отрицательную прогностическую ценность на уровне 69,5%, что было подтверждено стандартными гистероскопическими и морфологическими критериями после забора биоптата эндометрия. Так, у большей части пациенток с диагностически значимыми уровнями Р отмечены признаки хронического воспаления по различным вариантам, в ряде случаев –дистрофические изменения в ткани. Измерение вышеописанных биомаркеров менструальной крови и вычисление показателя вероятности патологии эндометрия в динамике после курса лечения позволило оценить эффективность проведенных терапевтических мероприятий, при необходимости оптимизировать лечебную тактику и прогнозировать восстановление репродуктивной функции у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (рис. 2).
Обсуждая полученные результаты, полагаем, что у женщин с репродуктивными неудачами в анамнезе (бесплодие, привычное невынашивание беременности, самопроизвольный выкидыш) для четкого обоснования показаний к проведению инвазивных внутриматочных вмешательств, а также последующей этиопатогенетической терапии на этапе прегравидарной подготовки, наряду с традиционными лабораторно-инструментальными методами диагностики целесообразно использовать определение глутатион-пероксидазы-1, интерлейкина-6 и Е-селектина в менструальных выделениях, а также интегративного показателя Р с целью вычисления вероятности патологии эндометрия. Предложенный способ безопасен и позволяет повысить точность и информативность оценки состоятельности эндометрия при его дисфункции, а также прогнозировать восстановление морфо-функционального потенциала эндометрия после лечения.
Описанный метод запатентован (Патент на изобретение № 2646473 от 05.03.2018 г.).
Заключение
Вычисление прогностической вероятности на основе измерения концентрации биологически активных веществ в менструальных выделениях целесообразно для первичной неинвазивной диагностики неопухолевой патологии эндометрия, а также для динамической оценки эффективности его лечения. Ценность предлагаемого способа состоит в том, что он информативен, прост в исполнении, легко воспроизводим, не требует инвазивных вмешательств для забора исследуемого материала и существенных экономических затрат. Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать его к широкому внедрению в лабораторно-клиническую практику. Использование теста менструальных выделений поможет четко обосновать необходимость внутриматочных вмешательств и минимизировать риск ятрогении.
- Зуев В.М., Калинина Е.А., Александров М.Т., Пиманчева Ю.И. Несостоятельный эндометрий в программах ЭКО: патогенез, диагностика и реабилитация. В кн.: Репродуктивные технологии сегодня и завтра. Материалы XXV Юбилейной международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека. 9-12 сентября 2015 г., г. Сочи. 2015: 47-9. [Zuev V.M., Kalinina E.A., Aleksandrov M.T., Pimancheva Yu.I. Insolvent endometrium in IVF programs: pathogenesis, diagnosis and rehabilitation. In the book: Reproductive technologies today and tomorrow. Materials of the XXV Anniversary International Conference of the Russian Association of Human Reproduction. September 9-12, 2015, Sochi. 2015: 47-9.(in Russian)].
- Маринкин И.О., Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Айдагулова С.В., Непомнящих Г.И. Атрофия эндометрия как проявление синдрома регенераторно-пластической недостаточности при привычном невынашивании беременности. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2012; 5: 223-30. [Marinkin I.O., Kuleshov V.M., Ilizarova N.A., Aidagulova S.V., Nepomnyaschik G.I. Endometrial atrophy as a manifestation of the syndrome of regenerative-plastic insufficiency with habitual miscarriage. Bulletin of Peoples’ Friendship University of Russia. Series: Medicine. 2012; 5: 223-30. (in Russian)].
- Волкова Е.Ю., Силантьева Е.С., Корнеева И.Е. Роль физиотерапии в коррекции нарушений маточной гемодинамики у женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием. В кн.: Здоровье девочки, девушки, женщины. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Томск, 4-5 декабря 2012. Томск: НИИАГиП СО РАМН; 2012: 8-10. [Volkova E.Yu., Silantieva E.S., Korneeva I.E. The role of physiotherapy in the correction of uterine hemodynamic disorders in women with impaired reproductive function and «thin» endometrium. In the book: Health girls, girls, women. Materials of the All-Russian scientific-practical conference. Tomsk, December 4-5, 2012. Tomsk: NIIAGiP SB RAMS; 2012: 8-10. (in Russian)].
- Кузнецова И.В., Землина Н.С., Рашидов Т.Н., Коваленко М.А. Проблема тонкого эндометрия и возможные пути ее решения. Эффективная фармакотерапия. 2015; 5: 42-9. [Kuznetsova I.V., Zemlina N.S., Rashidov T.N., Kovalenko M.A. The problem of thin endometrium and possible solutions. Effective pharmacotherapy. 2015; 5: 42-9. (in Russian)].
- Лызикова Ю.А. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции у женщин. Проблемы здоровья и экологии. 2015; 3: 9-16. [Lyzikova Yu.A. Chronic endometritis as a cause of impaired reproductive function in women. Health and ecology problems. 2015; 3: 9-16. (in Russian)].
- Viana G.A., Cela V., Ruggiero M., Pluchino N., Genazzani A.R., Tantini C. Endometritis in infertile couples: the role of hysteroscopy and bacterial endotoxin. JBRA Assist. Reprod. 2015; 19(1): 21-3.
- Козырева Е.В., Давидян Л.Ю. Иммуногистохимические особенности хронического эндометрита при бесплодии и невынашивании беременности (обзор литературы). Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2015; 4: 124-36. [Kozyreva Ye.V., Davidyan L YU. Immunohistochemical features of chronic endometritis with infertility and miscarriage (literature review). Proceedings of higher educational institutions. Volga region. Medical sciences. 2015; 4: 124-36.(in Russian)].
- Gleicher N., Kim A., Michaeli T., Lee H.J., Shohat-Tal A., Lazzaroni E., Barad D.H. A pilot cohort study of granulocyte colony-stimulating factor in the treatment of unresponsive thin endometrium resistant to standard therapies. Hum. Reprod. 2013; 28(1): 172-7.
- Cicinelli E., Matteo M., Tinelli R., Lepera A., Alfonso R., Indraccolo U. et al. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy. Hum. Reprod. 2015; 30(2): 323-30.
- Kasius A., Smit J.G., Torrance H.L., Eijkemans M.J., Mol B.W., Opmeer B.C., Broekmans F.J. Endometrial thickness and pregnancy rates after IVF: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update. 2014;20(4): 530-41.
- Yoshii N., Hamatani T., Inagaki N., Hosaka T., Inoue O., Yamada M. et al. Successful implantation after reducing matrix metalloproteinase activity in the uterine cavity. Reprod. Biol. Endocrinol. 2013; 11: 37.
- Рудакова Е.Б., ред. Внутриматочная патология: клиника, гистероскопическая диагностика и лечение. Учебно-методическое пособие. М.: МЕДпресс-информ; 2011. [Rudakova EB, ed. Intrauterine pathology: clinic, hysteroscopic diagnosis and treatment. Teaching manual. M .: MEDpress-inform; 2011. (in Russian)].
- Гомболевская Н.А., Марченко Л.А. Современные критерии диагностики хронического эндометрита (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2012; 18(1): 42-6. [Modern criteria for the diagnosis of chronic endometritis (literature review). Reproduction problems. 2012; 18 (1): 42-6(in Russian)].
- Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Зароченцева Н.В., Дуб Н.В., Титченко Ю.П., Овчинникова В.В., Меньшикова Н.С., Аршакян А.К., Ушакова С.В. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом. Учебное пособие. М.; 2014. [Krasnopol’skiy V.I., Logutova L.S., Zarochentseva N.V. i dr. Pregravid training of women with miscarriage and chronic endometritis. Tutorial. M .; 2014. (in Russian)].
- Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Гречканев Г.О., Боровкова Л.В., Зиновьев А.Н., Николаева О.А. Пономарева И.В., Замыслова В.П., Пучкова Т.Н., Стройкова К.И., Горхелашвили Л.З., Козлова Н.А. Определение биомаркеров в менструальной крови как возможность неинвазивной диагностики воспалительного процесса в полости матки. Медицинский альманах. 2016; 5: 88-91. [Motovilova T.M., Kachalina T.S.,
- Grechkanev G.O., Borovkova L.V., Zinov’yev A.N., Nikolayeva O.A., Ponomareva I.V., Zamyslova V.P., Puchkova T.N., Stroykova K.I., Gorkhelashvili L.Z., Kozlova N.A. Determination of biomarkers in menstrual blood as the possibility of non-invasive diagnosis of the inflammatory process in the uterine cavity. Medical Almanac. 2016; 5: 88-91.(in Russian)].
- Патент № 2587720 РФ от 17.08.2017. Зоева А.Р., Дикарева Л.В., Теплый Д.Л., Аюпова А.К. «Способ диагностики хронического эндометрита у женщин с аномальными маточными кровотечениями». Заявлено 12.08.2014; Опубликовано 20.06.2016. [Zoyeva A.R., Dikareva L.V., Teplyy D.L., Ayupova A.K. Patent RF № 0002587720 from 17.08.2017
- «A method for the diagnosis of chronic endometritis in women with abnormal uterine bleeding». (in Russian)].
- Дикарева Л.В., Аюпова А.К., Ажалилова А.Р., Уханова Ю.Ю., Джальмуханбетов Т.С. Диагностическая ценность исследования морфологии менструальных выделений в гинекологической практике. В кн.: Тезисы VI Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». 7-10 сентября 2013г. Сочи. 2013: 24-5. [Dikareva L.V., Ayupova A.K., Azhalilova A.R., Ukhanova Yu.Y., Dzhalmukhanbetov T.S. The diagnostic value of the study of the morphology of menstrual flow in gynecological practice. In the book: Abstracts of the VIth All-Russian Scientific and Practical Seminar «Reproductive Potential of Russia: Versions and Contraversion». September 7-10, 2013 Sochi. 2013: 24-5. (in Russian)].
- Tortorella C., Piazzolla G., Matteo M., Pinto V., Tinelli R., Sabb С. et al. Interleukin-6, interleukin-1β, and tumor necrosis factor in menstrual effluents as biomarkers of chronic endometritis. Fertil. Steril. 2014; 101(1): 242-7.
- Богданов Л.Ю. Оценка эффективности бинарных классификаторов на основе логистической регрессии методом ROC-анализа. Вестник Саратовского государственного технического университета. 2010; 2: 92-7. [Bogdanov L.Yu. Evaluating the effectiveness of binary classifiers based on logistic regression using ROC analysis. Bulletin of the Saratov State Technical University. 2010; 2: 92-7. (in Russian)].
Received 06.09.2018
Accepted 22.09.2018
Kachalina, Tatyana S., PhD, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volga Regional Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia, doctor of the highest qualification category, honored doctor of the Russian Federation.
603126, Russia, N.Novgorod, Rodionov str. 190, Department of Obstetrics and Gynecology. Tel.: +79519065830. E-mail:
yander24@bk.ru
Motovilova, Tatyana M., PhD, associate professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volga Regional Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia, doctor of the highest qualification category.
603126, Russia, N. Novgorod, Rodionov str. 190. Tel.: +79519088937. E-mail:
tatyana.m.motovilova@gmail.com
Borovkova, Lyudmila V., PhD, professor, doctor of the highest qualification category, head of the Department of the Department of Obstetrics and Gynecology,
Volga Regional Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation.
603126, Russia, N. Novgorod, Rodionov str. 190.
Grechkanev, Gennadiy O., PhD, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volga Regional Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation. 603126, Russia, N. Novgorod, Rodionov str. 190.
Ponomareva, Irina V., obstetrician-gynecologist of the highest qualification category, chief doctor of the Sadko Clinic of Modern Technologies LLC.
603057, Russia, N. Novgorod, Beketov str. 13. Tel.: +79519053326. E-mail:
Ponomareva_irina_70@mail.ru
Puchkova, Tat’yana N., doctor of laboratory diagnostics LLC Sadko Clinic of Modern Technologies.
603057, Russia, N. Novgorod, Beketov str. 13. Tel.: +7908 7338514. E-mail:
sadko.lab@yandex.ru
Martyantseva, Irina V., doctor of laboratory diagnostics LLC Sadko Clinic of Modern Technologies.
603057, Russia, N. Novgorod, Beketov str. 13. Tel.: +7960 1779585. E-mail:
martyantseva1989@mail.ru
Zamyslova, Valentina P., obstetrician-gynecologist at the Health Center, correspondence postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volga Regional Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation.
603126, Russia, N. Novgorod, Rodionov str. 190. Тel.: +79506224575. E-mail:
zamyslowa.valentina@yandex.ru
Zinovyeva, Olga S., assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volga Regional Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation. 603126, Russia, N. Novgorod, Rodionov str. 190. Tel.: +79081538583. E-mail:
zamashkina87@mail.ru
Chikalova, Kseniya I., postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volga Regional Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation. 603126, Russia, N. Novgorod, Rodionov str. 190. Tel.: +79087291196. E-mail:
k.stroikova@yandex.ru
Sirotina, Liya Z., resident of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volga Regional Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation.
603126, Russia, N. Novgorod, Rodionov str. 190. Tel.: +79081628760. E-mail:
liya.z.sirotina@bk.ru
For citation: Kachalina T.S., Motovilova T.M., Borovkova L.V., Grechkanev G.O., Ponomareva I.V., Puchkova T.N., Martyantseva I.V., . Zamyslova V.P., Zinovyeva O.S., Chikalova K.I., Sirotina L.Z. Integrative evaluation of menstrual blood biomarkers in the diagnosis of endometrial non-tumor pathology. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2019; (3): 121-6. (in Russian)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.3.121-126