Эндометриоз и миома матки являются одними из самых часто встречающихся нозологий в гинекологической практике. Так, распространенность эндометриоза в общей популяции в среднем составляет 10%, или 30–50% женщин репродуктивного возраста, имеющих характерные симптомы и жалобы [1]. В свою очередь, частота миомы матки составляет около 25–35% у женщин репродуктивного возраста, возрастая до 52% у женщин в перименопаузальном возрасте [2, 3]. Кроме того, у значительной части женщин одновременно обнаруживаются и миома матки, и эндометриоз. Согласно данным некоторых авторов, подобная сочетанная патология во время оперативного лечения по поводу миомы матки встречается в 12–86% случаев [4–6]. К общим патогенетическим механизмам развития миомы матки и эндометриоза относят резистентность к прогестерону, пролиферацию, проангиогенез, а также активацию провоспалительных факторов.
К основным способам лечения указанных патологий относят хирургический метод и гормонотерапию. Гормонотерапия является патогенетически обоснованным методом лечения и включает следующие группы препаратов: комбинированные оральные контрацептивы, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), прогестагены, а также антигестагены и селективные модуляторы прогестероновых рецепторов.
Но несмотря на разнообразие показаний для гормонотерапии при эндометриозе, основным методом лечения остается хирургический [7]. Однако следует отметить, что после проведенного вмешательства вероятность развития рецидива эндометриоза составляет 21% через 1–2 года, 47% – через 5 лет, и до 55% через 5–7 лет [8]. Вероятность рецидива миомы матки после проведенного вмешательства достигает 84,4% в последующие 8 лет, а необходимость повторного хирургического лечения возрастает до 30% в течение следующих 7 лет [9, 10] (таблица).
Послеоперационная реабилитация указанного контингента пациентов является одним из важнейших этапов лечения и должна быть направлена на восстановление гемостазиологических показателей, профилактику гнойно-септических осложнений, а также предотвращение рецидива заболевания. В комплекс реабилитационных послеоперационных мероприятий целесообразно включать гормональную, иммуномодулирующую, противовоспалительную терапию [11].
Многие авторы указывают на эффективное использование аГнРГ на этапе послеоперационной реабилитации пациентов. Связано это прежде всего с тем, что в этиологии миомы матки и эндометриоза ведущее место отводится дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), а появление возможности влиять на работу ГГЯС позволяет рассматривать аГнРГ как этиотропное и патогенетическое средство лечения [12].
Назначение препаратов данной группы основывается на механизме их действия, который заключается в следующем: после связывания аГнРГ с рецепторами на поверхности гонадотропных клеток происходит интенсивное высвобождение ЛГ и ФСГ, далее продолжительное воздействие аГнРГ на гипофиз в течение нескольких часов приводит к утрате чувствительности гонадотропных клеток и быстрому уменьшению интенсивности секреции и биосинтеза гонадотропинов, особенно ЛГ. Все эти события приводят к прогрессивному падению концентрации эстрогенов до уровня, наблюдаемого в менопаузе. Уровни тестостерона, андростендиона и пролактина снижаются параллельно уменьшению концентрации ЛГ [12].
Также агонисты ГнРГ способствуют профилактике спаечного процесса в послеоперационном периоде. Происходит снижение образования тромбина, фибрина, ингибитора активатора плазминогена на 25%, продуктов деградации фибриногена на 35%, а также снижения активности NK-клеток [13–16].
Эффективность применения трипторелина в послеоперационном периоде
Согласно данным, полученным F. Almassinokiani и соавт., применение 4 доз (в течение 4 месяцев) аГнРГ трипторелина 3,75 мг (n=30) в послеоперационном периоде через 6 месяцев после вмешательства показало высокую эффективность купирования таких симптомов, как диспареуния, дисменорея, хроническая тазовая боль (p<0,001) [17].
По данным Alice Yuen Kwan Wong и соавт., применение трипторелина 3,75 в послеоперационном периоде лечения тяжелых форм (III, IV) эндометриоза значительно снижает синдром хронической тазовой боли. Следует учитывать, что применение трипторелина повышает комплаетность пациенток в сравнении с даназолом, часто встречающимися нежелательными побочными эффектами которого являются увеличенные массы тела и появление акне [18].
Одним из часто встречающихся симптомом эндометриоза является глубокая диспареуния. Так, исследователи отмечают, что хирургическое лечение в сочетании с трипторелином в послеоперационном периоде эффективно снижает диспареунию и значительно улучшает качество сексуальной жизни пациенток [19].
Другими авторами изучалась эффективность применения трипторелина 3,75 мг с целью лечения эндометриоза в различных режимах: первая группа получала 1 инъекцию каждые 6 недель (4 дозы), вторая группа получала препарат каждые 4 недели (всего 6 доз). Применение лекарственного средства в обоих группах сопровождалось снижением частоты симптомов дисменореи, уровня ЛГ, ФСГ и эстрадиола в сравнении с контрольной группой (p<0,001). Гормональный профиль в обоих группах не имел значимых отличий (p<0,05). Таким образом, авторами сделан вывод, что применение трипторелина 3,75 мг в режиме 1 доза каждые 6 недель является более экономически выгодным для пациентов [20].
По данным Saeed Alborzi и соавт., сравнивающих эффективность 2-месячной терапии ингибитором ароматазы (летрозолом), аГнРГ (трипторелином) в сравнении с группой контроля, не были обнаружены значимые различия по частоте наступления беременности и рецидива заболевания после лапароскопического лечения эндометриоза [21]. Однако по результатам других исследований, частота рецидива эндометриоидных кист среди 299 пациенток, получавших трипторелин 3,75 мг каждые 28 дней от 3 до 6 месяцев после проведенного хирургического лечения, составила 2,34%, в группе контроля – 21,8% [22].
Многими исследователями также показана важная роль гормонотерапии как одного из компонентов реабилитации больных после миомэктомии. Авторы подчеркивают, что удаление миоматозных узлов можно считать лишь одним из этапов комплексного лечения миомы матки. Так, исследователи выделяют следующие показания для назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде: наличие множественной миомы матки, атипичное расположение узлов, сочетание миомы с аденомиозом или наружным генитальным эндометриозом, а также бесплодие. В качестве гормональной составляющей специалисты используют аГнРГ [11, 23, 24]. Установлено, что применение трипторелина 3,75 мг в качестве адъювантной терапии после консервативной миомэктомии в виде внутримышечных инъекций 1 раз в 28 дней в течение 6 месяцев приводит к снижению кумулятивного риска рецидива миомы матки в 4,25 раза за 3 года [25].
В настоящее время эффективность препаратов трипторелина наиболее полно изучена и доказана во многих клинических исследованиях. Применение пролонгированных трипторелинов способствует уменьшению размеров миомы и эндометриоидных очагов, эффективно купирует тазовые боли, снижает риск рецидива заболевания, значительно повышает процент наступления беременности при эндометриоз-ассоциированном бесплодии. Кроме того, трипторелин оказывает протективное воздействие на овариальный резерв, сохраняя большой пул «дремлющих» примордиальных фолликулов, а также снижают синтез примордиального ростового фактора ФСГ-зависимыми фолликулами [26]. Все это позволяет считать препараты трипторелина необходимым компонентом терапии эндометриоза и миомы матки.
Импортные препараты трипторелина достаточно дорогие, что ограничивает их применение в практической медицине. В рамках программы импортозамещения начат выпуск препарата трипторелин-лонг, лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия 3,75 мг (ООО «Натива», Россия). Трипторелин-лонг зарегистрирован для лечения миомы матки, эндометриоза и лечения женского бесплодия в программах ВРТ.
Заключение
Миома матки и эндометриоз являются распространенными заболеваниями среди женщин репродуктивного возраста. Доказано, что частота рецидива указанных заболеваний в послеоперационном периоде достигает высоких значений. С целью реабилитации и профилактики рецидива заболевания в послеоперационном периоде используют гормонотерапию. Агонисты гонадотропин-релизинг-гормона и, в частности, трипторелин 3,75 мг имеет высокую эффективность и может быть рекомендован к применению. Однако вопрос подбора индивидуального лечения и тактики реабилитации требует дальнейшего изучения.
