Эндометриоз – хроническое, эстрогензависимое заболевание, при котором эпителиальные и стромальные клетки, подобные эндометрию, существуют вне полости матки. До 10% женщин репродуктивного возраста страдают эндометриозом, что численно составляет около 190 млн во всем мире [1, 2].
Наиболее распространенными очагами эндометриоидных поражений являются яичники и брюшина малого таза, маточные трубы, кишечник, мочевой пузырь, шейка матки и влагалище [3].
Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) – беременность, при которой имплантация плодного яйца произошла вне полости матки [4].
Представляем клиническое наблюдение спонтанной гетеротопической беременности у пациентки после оперативного лечения колоректального эндометриоза.
Клиническое наблюдение
Пациентка Х., 30 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на отсутствие наступления беременности после более двух лет регулярной половой жизни без контрацепции, а также на кровянистые выделения из прямой кишки во время менструации. В анамнезе у пациентки было оперативное лечение – лапароскопия, удаление флегмонозного аппендикулярного отростка. Из дополнительных обследований проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза, колоноскопия. По данным МРТ выявлены эндометриодные кисты в обоих яичниках, наличие очагов эндометриоза тазовой клетчатки с вовлечением стенки кишки (рис. 1, 2). При видеоколоноскопии выявлено сужение просвета прямой кишки на уровне 12 см от ануса (рис. 3). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза было выявлено утолщение и неоднородность маточных труб; при надавливании датчиком отмечалась «ригидность» маточных труб, что в сочетании может указывать на их повреждение эндометриозом (рис. 4). Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение. В плановом порядке выполнено оперативное лечение: гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия. Лапароскопия, иссечение очагов эндометриоза тазовой брюшины, ретроцервикальной клетчатки. Резекция обоих яичников. Аппаратная резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки. Дренирование малого таза (рис. 5). Удаленный препарат направлен на морфологическое исследование (рис. 6, 7).
Диагноз: колоректальный эндометриоз морфологически подтвержден.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой с рекомендациями.
Через 2 месяца после операции выполнен ультразвуковой мониторинг, разрешено отменить контрацепцию.
Индекс фертильности по Adamson and Pasta [5] у данной пациентки составил 10 баллов. Он складывается из показателя минимальной сохраненной функции по оценке хирурга (Least Function score, LF) и анамнестических данных (А). LF после хирургического вмешательства был оценен на 6 баллов, А составил 4 балла (возраст пациентки менее 35 лет [2 балла] + длительность периода бесплодия менее 2 лет [2 балла] + предыдущие беременности отсутствовали [0 баллов]). По данным авторов, лучший прогноз фертильности при показателях от 0 до 10 баллов.
В первый менструальный цикл после отмены контрацепции наступила самопроизвольная, естественная беременность. Пациентка самостоятельно выполнила тест на беременность и обратилась к гинекологу по месту жительства. Учитывая отягощенный гинекологический анамнез, ей была назначена терапия, направленная на пролонгирование беременности. Пациентка направлена для обследования в лечебное учреждение, где было ранее выполнено оперативное лечение по поводу колоректального эндометриоза.
При обращении назначено дополнительное обследование: определен уровень хорионического гонадотропина в крови и выполнено УЗИ малого таза.
Во время УЗИ у пациентки выявлена маточная беременностью малого срока и образование, имеющее двойной контур, расположенное по левому ребру в области перешейка матки. Образование имело «типичную картину» для внематочной беременности, которую врач ультразвуковой диагностики чаще визуализирует в маточной трубе; но в данном случае расположение было нетипичное. При выполнении сканирования в режиме 3D-реконструкции топография образования подтвердилась. Вокруг образования определялись множественные спайки.
Таким образом, при обследовании были выявлены ультразвуковые признаки как маточной, так и эктопической беременности. Пациентке установлен диагноз: гетеротопическая беременность.
Уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина крови при поступлении в стационар составил 55 812 МЕ/л.
В соответствии с клиническими рекомендациями [6], пациентке выполнено экстренное оперативное лечение.
Во время операции обнаружено: ампулярный отдел левой маточной трубы подпаян к кишке, сигмовидная кишка подпаяна к задней поверхности матки и левой стенке таза рыхлыми сращениями (рис. 8, 9). Левая маточная труба извита, утолщена, с множеством перетяжек и уплотнений. Выполнено выделение маточной трубы из спаечного конгломерата, удаление трубы (рис. 10).
Учитывая массивный спаечный процесс, было решено провести ультразвуковой контроль области малого таза. При контрольном интраоперационном ультразвуковом мониторинге выявлено наличие хориона в спаечном конгломерате (рис. 11). Под ультразвуковой навигацией выполнено разделение спаечного конгломерата, после отделения стенки кишки от стенки таза и задней поверхности матки, визуализированы хориальные ткани (рис. 12).
Выполнено удаление тканей, ложе тщательно коагулировано биполярным коагулятором. По данным контрольного УЗИ, ранее выявленное образование удалено.
При гистологическом исследовании удаленной маточной трубы диагностировано поражение эндометриозом (рис. 13).
При контрольном обследовании, уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина крови спустя сутки после операции снизился и составил 50 011 МЕ/л. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки выписана домой. Перед выпиской уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина крови составил 85 294 МЕ/л. Повышение показателя свидетельствовало о прогрессировании маточной беременности. В дальнейшем по результатам контрольных УЗИ маточная беременность развивалась соответственно сроку, без признаков угрозы прерывания. Также во время первого скрининга не было выявлено отличий от обычной беременности; ложе эктопической беременности наблюдалось на протяжении всего I и до середины II триместра включительно.
В сроке 40 недель беременности женщина самостоятельно родила ребенка мужского пола массой 3300 г и длиной 53 см с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов.
В течение 5 месяцев после родов продолжается динамическое наблюдение.
Обсуждение
Общеизвестно, что наиболее частой локализацией внематочной беременности является трубная (интерстициальная, истмическая, ампулярная, фимбриальная) – 98–99% [7].
Значительно реже встречаются яичниковая (0,1–0,7%), шеечная (1 на 9000–12000 беременностей – 0,1–0,4%), брюшная (абдоминальная беременность, беременность вне полости матки и вне просвета маточной трубы; 1 на 10 000–25 000 живорожденных – 0,3–0,4%), гетеротопическая беременность (сочетание маточной локализации одного плодного яйца и внематочной локализации другого; 1 из 30 000 беременностей), беременность в рубце после кесарева сечения (частота не определена) [6–8].
При первичной брюшной беременности оплодотворение и имплантация происходят непосредственно в брюшной полости, это менее распространенный тип. Вторичная брюшная беременность возникает в результате трубного аборта, разрыва маточной трубы или разрыва рудиментарного рога матки [9–11]. Внематочная беременность с разрывом маточных труб является причиной большинства абдоминальных беременностей [12, 13]. Основное количество случаев брюшной беременности является вторичным [9, 10, 14, 15].
Наше клиническое наблюдение демонстрирует пример гетеротопической беременности у женщины, перенесшей оперативное лечение в объеме иссечения очагов эндометриоза тазовой брюшины, клетчатки малого таза, резекции яичников и аппаратной резекции ректосигмоидного отдела кишки по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза. Дискуссионным остаются вопросы восстановления фертильности у этой группы пациенток, сроки и методы ее восстановления.
На данный момент проведено множество научных исследований на тему влияния эндометриоза на фертильность женщины. По данным исследователей из ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ, индекс фертильности Adamson and Pasta также применим для оценки фертильности пациенток с колоректальным эндометриозом [16].
В конкретном клиническом наблюдении в связи с благоприятным течением послеоперационного периода и рассчитанным индексом фертильности, женщине рекомендовали уже через 2 месяца отменить контрацепцию.
Беременность наступила самостоятельно без применения вспомогательных репродуктивных технологий. Пациентка была заинтересована в беременности, мотивирована, поэтому она своевременно обратилась к гинекологу. Благодаря соответствующей квалификации специалистов, был установлен диагноз гетеротопической беременности и выполнен оптимальный объем хирургического вмешательства, не оказавший негативного влияния на развитие маточной беременности.
Заключение
Оперативное лечение распространенной формы наружного генитального эндометриоза относится к наиболее тяжелым, рискованным оперативным вмешательствам, применяемых в гинекологической практике, сопряженных с развитием фатальных осложнений; однако, данные оперативные вмешательства позволяют сохранить репродуктивную функцию.
Клиническое наблюдение продемонстрировало диагностические возможности сканирования в режиме 3D-реконструкции, применение эндокавитальных датчиков в случае гетеротопической беременности и интраоперационного УЗИ.
Ранняя диагностика и своевременное лечение внематочной беременности снижает показатель материнской смертности.
Приверженность пациентки к лечению, современные диагностические и лечебные технологии, профессионализм врачей – все это обеспечило сохранение репродуктивного здоровья женщины.
