По данным статистики в 2014 году в России было выявлено 566 970 новых случаев злокачественных новообразований, из них 54,2% – у женщин. В структуре онкологической заболеваемости женского населения опухоли половых органов составляют 18,2%, при этом заболеваемость раком тела матки составляет 7,7%, раком шейки матки – 5,2%, раком яичников – 4,4%. Средний возраст заболевших в 2014 году для женщин составил 63,9 года. В структуре смертности женщин удельный вес злокачественных новообразований яичника составляет 5,7%, тела матки – 5,0% и шейки матки – 4,8% [1].
Рак тела матки является одной из самых часто встречающихся злокачественных опухолей женской половой сферы и составляет 4,8% среди всех злокачественных новообразований у женского населения в мире [2]. В 2014 году в России абсолютное число впервые установленного диагноза рака эндометрия составило 23 570 случаев, в Москве – 1715 случаев, средний возраст больных при этом – 62,5 года [1, 3].
К группе повышенного риска развития рака тела матки относятся пациентки, имевшие в анамнезе предраковые заболевания, такие как атипическая гиперплазия эндометрия, рецидивирующая гиперплазия эндометрия в постменопаузе, аденоматозные полипы. Риск малигнизации атипической гиперплазии эндометрия в аденокарциному высокой степени дифференцировки составляет 29–57% [2, 4]. Существуют два патогенетических варианта рака тела матки. I тип обычно встречается в молодом возрасте и развивается на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. Такая опухоль чувствительна к прогестагенам, как правило, высокодифференцированная и, следовательно, предполагает благоприятный прогноз лечения. Опухоль II типа возникает в более позднем возрасте на фоне атрофии эндометрия и в отсутствие гиперэстрогении, чаще низкодифференцированная, имеет неблагоприятный прогноз [5]. Лечение больных раком тела матки в 90% случаев начинают с хирургического вмешательства, после чего проводят адьювантную терапию, стандартом которой является лучевая терапия [2, 6].
Второе место в структуре онкологической заболеваемости в России занимает рак шейки матки. По данным за 2014 год абсолютное число впервые установленного диагноза рака шейки матки составило 16 130 случаев, средний возраст больных при этом – 52,2 года. Аналогичный показатель в Москве — 823 случая. На сегодняшний день хорошо известна роль вируса папилломы человека в развитии данного заболевания, типами высокого онкогенного риска которого являются 16, 18, 31, 33 и 45 [2]. Наиболее часто встречаются две основные морфологические разновидности опухоли: аденокарцинома и плоскоклеточный рак [1, 7, 8]. Тактика лечения рака шейки матки определяется в зависимости от стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли, соматического состояния и возраста пациентки. Виды хирургических вмешательств при данной патологии варьируют от ножевой ампутации шейки матки и трахелэктомии до расширенной экстирпации матки с/без придатками по методу Вертгейма–Мейгса [2, 9].
Другой распространенной формой опухоли в онкогинекологии является рак яичников, занимающий третье место в мировой статистике среди опухолей женской репродуктивной сферы [2]. В России в 2014 году отмечено 13 634 случая впервые в жизни установленного диагноза рака яичников, в Москве этот показатель составил 920 пациенток; средний возраст больных – 58,7 года [1, 3]. Выбор первого этапа лечения рака яичников определяется распространенностью опухолевого процесса. Оптимальным объемом циторедуктивной операции является экстирпация матки с придатками, экстирпация большого сальника и удаление всех видимых проявлений опухолевого процесса. В зависимости от стадии заболевания решается вопрос о проведении химиотерапии [2, 10].
Наряду с хирургическим вмешательством развитию генитоуринарных расстройств также способствует лучевая терапия, проводимая в составе комбинированного или комплексного лечения злокачественных новообразований органов женской половой сферы [11]. Вследствие облучения могут возникать как общая лучевая реакция, так и функциональные и органические изменения органов и тканей в зоне облучения. Степень выраженности изменений зависит от индивидуальной радиочувствительности пациентки, энергии излучения, методики и продолжительности лучевой терапии. Лучевыми повреждениями являются функциональные и органические изменения органов и тканей, которые могут быть ранними, развивающимися в процессе лечения или в ближайшие 3 месяца после, и поздними, развивающимися через несколько лет [12–14]. При дозах облучения свыше 20 Гр увеличивается проницаемость сосудистой стенки и объемный кровоток, что способствует гибели сосудов и дезорганизации структуры сосудистой сети с нарушением кровообращения. В результате происходит дегенерация эластических элементов в стенках артерий, атрофия гладких мышц, приводящая к развитию лучевого фиброза [15]. Выраженность радиационно-индуцированного фиброза прямо пропорциональна величине суммарной поглощенной дозы [16, 17].
Наиболее частыми расстройствами после комбинированного и комплексного лечения по поводу онкогинекологических заболеваний являются пролапс тазовых органов, недержание мочи, синдром постгистерэктомии. Пролапс тазовых органов является мультифакторным, широко распространённым заболеванием, которое существенно снижает качество жизни. Особой проблемой является постгистерэктомический пролапс. Выпадение купола влагалища после вагинальной или абдоминальной гистерэктомии является распространенным осложнением, что в значительной степени может быть связано с наличием у пациентки дисплазии соединительной ткани [18, 19]. При ослаблении или повреждении мышц и связок тазового дна под действием силы тяжести и/или при повышении внутрибрюшного давления происходит сначала опущение, а затем полное выпадение (изолированное или сочетанное) мочевого пузыря (или купола культи влагалища после удаления матки), и/или прямой кишки через влагалище [20]. Выделяют 4 стадии пролапса купола влагалища по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) [21]. Наиболее распространенным симптомом при генитальном пролапсе является ощущение выпячивания стенки влагалища, чувство инородного тела в промежности [22]. Также могут быть такие разнообразные симптомы, как чувство неполного опорожнения прямой кишки или мочевого пузыря, частые позывы к мочеиспусканию, боли в пояснице и крестце, ощущение тяжести в промежности, стрессовое недержание мочи при кашле, чихании, смехе, половом акте. В результате нарушения опорожнения мочевого пузыря нарушается уродинамика нижних и верхних отделов мочевыводящих путей, что приводит к развитию осложнений инфекционно – воспалительного характера со стороны почек и мочевого пузыря [23].
Еще одним часто встречающимся расстройством после радикальной гистерэктомии является дисфункция мочевыводящих путей, проявлением которой являются такие симптомы, как уменьшение позывов к мочеиспусканию, снижение диуреза, увеличение объема остаточной мочи и недержание мочи [24]. Данная патология наблюдается в 70–85% случаев, однако спонтанное выздоровление может происходить в течение 6–12 месяцев после операции [25]. Выраженность симптоматики дисфункции мочевыводящих путей зависит от степени и типа повреждения нерва во время операции [26]. Причины этого осложнения включают в себя вегетативную денервацию, анатомические изменения, вызывающие потерю прочности тканей вокруг уретры и мочевого пузыря, а также местную травму. Симпатическая и парасимпатическая нервные системы, иннервирующие нижние отделы мочевыводящих путей, могут быть нарушены вследствие резекции маточно-крестцовых связок и ректовагинальной, дорсальной и боковой околошеечной клетчатки, каудальной части пузырно-маточной связки и влагалища, что подтверждает нейрогенную этиологию ранней и поздней дисфункции мочевого пузыря [27]. Выполнение нервосберегающих операций у онкогинекологических пациенток предотвращает развитие дисфункции мочевыводящих путей без снижения общей выживаемости. Исследования, сравнивающие эффекты нервосберегающей радикальной гистерэктомии со стандартной радикальной гистерэктомией, показали обнадеживающие результаты в отношении послеоперационного функционирования нижних отделов мочевыводящих путей. Оба метода проведения хирургического лечения имеются аналогичные показатели в отношении радикальности оперативного вмешательства [24, 27]. Знание анатомии нервных стволов и их соотношение к другим структурам малого таза позволяет уменьшить количество послеоперационных генитоуринарных расстройств [28].
Современная медицина обладает целым арсеналом методов коррекции генитоуринарных расстройств: тренировка мышц тазового дна, применение пессариев, лечение эрбиевым лазером, хирургическая коррекция. Однако все вышеперечисленные методы применяются в гинекологии, в то время как онкогинекологические больные с аналогичными генитоуринарными расстройствами остаются без внимания, ввиду сложности курации данной группы пациенток.
Наиболее часто рекомендуемым видом консервативного лечения недержания мочи являются упражнения для тренировки мышц тазового дна, которые направлены на восстановление тонуса мышц и улучшение кровообращения органов малого таза. Для достижения высоких результатов необходимо проводить тренировку систематически в течение нескольких лет [29, 30]. Разработанная в конце 50-х годов XX века тренировка мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи – «biofeedback» – показала хорошие результаты. Данная методика безопасна, не имеет противопоказаний и заключается в использовании специальных влагалищных или ректальных датчиков, которые улавливают изменения тонуса работающих мышц, трансформируют их в электромагнитные сигналы, затем усиливают и отображают их на мониторе компьютера в виде графических изображений. Несомненное преимущество методики заключается в том, что пациентка может наблюдать за эффективностью своей работы. По данным анализа 14 рандомизированных исследований пациентки, использовавшие данную методику отмечали значительное уменьшение симптомов недержания мочи по сравнению с пациентками, не получавшими лечение [31, 32].
Среди наиболее популярных консервативных способов коррекции пролапса выделяют применение различного вида гинекологических пессариев («кольцо», кубический, грибовидный и др.) [33, 34]. Такое лечение является недорогим и безопасным. Показанием к использованию пессария является наличие симптоматического пролапса, а также стрессового недержания мочи. Также положительным фактором в применении пессариев является то, что пациентка может самостоятельно вводить и извлекать пессарий по своему усмотрению. Эффективность лечения составляет от 46 до 94%. Однако имеются и недостатки, такие как появление аномальных выделений из половых путей, частые инфекции влагалища, наиболее распространенные при использовании «замкнутого» пессария. Кроме того, у пациенток после хирургического лечения часто снижается вероятность подбора пессариев в виду изменения емкости влагалища [35–37].
Распространенным методом лечения пролапса тазовых органов является хирургический [18]. Выбор метода оперативного вмешательства осуществляется в зависимости от типа пролапса [33]. В статье О.В. Макарова (2011) представлены результаты применения трансвагинальной системы «Элевейт» при хирургической коррекции дефектов тазового дна после гистерэктомии. «Элевейт передний и задний» — это трансвагинальные системы, позволяющие закреплять сетчатый имплант с помощью самофиксирующихся наконечников и специальных игл-проводников билатерально в области внутренней обтураторной мышцы, мышц-леваторов и в боковых стенках или в куполе влагалища и крестцово-остистых связках билатерально. За период наблюдения от 6 месяцев до 2 лет эффективность использования трансвагинальных систем «Элевейт» составила 96,4% [18, 20].
По данным ретроспективного исследования в Великобритании, использование полипропиленовой сетки в реконструктивной хирургии тазового дна показало положительные результаты с минимальными осложнениями в 95,4% случаев [38]. Рандомизированные контролируемые исследования 2011 года доказали, что использование трансвагинальной синтетической системы снижает риск повторного пролапса передней стенки влагалища [22]. Использование методов трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием синтетических сеток-имплантов позволяет восстановить анатомическое взаимоотношение органов малого таза, устранить генитоуринарные расстройства, восстановить уродинамику нижних и верхних отделов мочевыводящих путей [23].
В настоящее время активно применяется уникальный инновационный метод лечения опущения органов малого таза и стрессового недержания мочи – эрбиевый лазер в специально разработанном оригинальном режиме SMOOTH. Существуют две неаблативные лазерные технологии: терапия IntimaLase – способствует сокращению коллагеновых волокон влагалища с последующим его сужением и терапия IncontiLase – для лечения стрессового недержания мочи [39]. Эрбиевый лазер (Er:YAG – Yttrium aluminium garnet) имеет длину волны излучения 2,94 мкм (средний инфракрасный диапазон). Глубина проникновения в биоткань составляет не более 0,05 мм (50 мкм), поглощение тканями в 5 – 10 раз выше, чем у CO2-лазера [40]. Основанная на использовании эрбиевого лазера технология IncontiLase, применяется в неаблационном тепловом режиме специальным пакетным импульсом. Отметим также, что влагалище представлено гладкой мускулатурой, и изменить его структуру не представляется возможным. Целью воздействия лазерного импульса является селективная денатурации субмукозного коллагена. Сокращение коллагеновых волокон и ускорение неоколлагенеза приводят к сокращению тканей и повышению их эластичности, улучшению поддержки шейки мочевого пузыря и уретры. При использовании режима «Smooth» лазерная энергия поступает в ткани посредством разделенных по времени коротких лазерных импульсов, что позволяет избежать накопления тепла на поверхности слизистой оболочки влагалища и достичь однородного нагревания внутри. Плотность энергии лазерных импульсов составляет 10 Дж/см2 [39, 41]. Использование технологий IncontiLase и IntimaLase целесообразно в случае отказа пациенток или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, а также в качестве подготовки к нему и реабилитации после. В исследовании 2014 года, авторами были проанализированы результаты лечения стрессового недержания мочи с помощью эрбиевого лазера: положительный эффект наблюдался у 70,7% пациенток с I типом недержания мочи и у 47% – со II типом [41]. Jorge E. и соавторы (2012) провели исследование по применению эрбиевого лазера при синдроме влагалищной релаксации. Авторы пришли к выводу, что терапия IntimaLase является эффективным и безопасным методом лечения [39]. В другом исследовании 2013 года были получены результаты использования лазерной системы Fotona SP Spectro при лечении цистоцеле. Данное экспериментальное исследование эрбиевого лазера для лечения высокой степени цистоцеле показало хороший эффект с минимальным дискомфортом для пациента во время лечения и не оказывало побочных эффектов [42]. Несмотря на появление в литературе данных о применении эрбиевого лазера, данный метод лечения заслуживает всестороннего и детального изучения, необходимы дальнейшие исследования для получения дополнительных данных о безопасности методики и продолжительности положительного эффекта [41, 43].
Заключение
Таким образом, по данным литературы за последние 10 лет не проводилось исследований, направленных на изучение коррекции генитоуринарных расстройств у онкогинекологических больных. Наличие множества давно изученных и инновационных методик коррекции данного вида осложнений и отсутствие четко выработанной тактики их использования у онкогинекологических больных ставит актуальную задачу перед современной медициной. Необходимым является тщательное изучение данной проблемы с целью поисков алгоритма лечебных мероприятий, направленных на коррекцию генитоуринарных расстройств у пациенток, перенесших радикальное оперативное лечение по поводу рака женской половой сферы.
