В современном мире такой физиологический процесс, как беременность, зачастую протекает с осложнениями. Это связано с множеством как внешних, так и внутренних факторов, и служит проявлением несоответствия между стремительными темпами техногенного динамического трансформирования окружающей среды и адаптационными резервами женского организма [1]. Одним из наиболее часто сопровождающих беременность патологических состояний является анемия, в подавляющем большинстве случаев обусловленная дефицитом железа. При этом железодефицитная анемия (ЖДА) может как предшествовать беременности, так и возникать в процессе вынашивания ребенка [2, 3].
Частота ЖДА у беременных в мире колеблется в среднем от 25 до 50%. В развивающихся странах у женщин репродуктивного возраста ее распространенность составляет 40–50%, а в развитых – до 18–20% [4]. По данным Министерства здравоохранения России, в последние годы частота анемии во время беременности несколько снизилась – с 41,5% в 2005 г. до 34,1% в 2011 году [5].
Наличие ЖДА (при уровне гемоглобина у женщин до зачатия менее 95 г/л) связывают с повышением при дальнейшем наступлении беременности риска развития и рождения детей с низкой массой тела, увеличением риска преждевременных родов, родоразрешения путем кесарева сечения [2, 6].
У детей, матери которых страдали ЖДА в период беременности, замедлено психомоторное развитие, что проявляется нарушением познавательных функций и способности к обучению, снижением уровня умственного, моторного и речевого развития; ухудшением памяти [7, 8], имеется высокий риск развития ретинопатии [9].
Мета-анализ, проведенный в 2000 г., показал, что риск преждевременных родов у женщин повышается при наличии анемии с уровнем гемоглобина ниже 110–100 г/л в течение первых двух триместров беременности. В то же время анемия, диагностированная в III триместре, с риском преждевременных родов, синдромом задержки развития плода и перинатальной смертностью не связана [10, 11].
Факторами риска развития ЖДА у беременных являются:
- гинекологические заболевания, сопровождающиеся обильными менструациями или маточными кровотечениями, эндометриоз, миома матки (потери железа более 15 мг в месяц);
- отягощенный акушерский анамнез: частые роды с короткими интервалами между беременностями; самопроизвольные выкидыши в анамнезе; кровотечения в предыдущих родах;
- многоплодная беременность;
- ранние гестозы, на фоне которых нарушается абсорбция в желудочно-кишечном тракте микро- и макроэлементов, участвующих в кроветворении (в том числе, железа);
- дефицит поступления с пищей (социально-экономические факторы, паразитарные инвазии, вегетарианство, анорексия);
- синдром мальабсорбции вследствие хронических воспалительных заболеваний кишечника, резекции части тонкого кишечника в анамнезе, сопутствующий прием антацидов, фосфатов, ряда растительных препаратов и биологически активных добавок, уменьшающих всасывание железа;
- наличие патологии тромбоцитарного гемостаза, проявляющейся хроническими кровотечениями [3, 12].
Согласно рекомендациям ВОЗ в зависимости от концентрации гемоглобина в крови у беременных выделяют анемию легкой степени тяжести – при концентрации гемоглобина от 90 до 110 г/л; умеренно выраженную – от 89 до 70 г/л; тяжелую анемию – менее 70 г/л [4].
Этиология и патогенез ЖДА
Натуральным источником железа служит пища. В среднем женщины употребляют ежесуточно с пищей 10–20 мг железа. При этом из них усваивается не более 10%, то есть 2 мг. В период менструации до 75% здоровых женщин теряют 20–30 мг железа. Однако в большинстве случаев это количество невозможно восполнить, даже при большом содержании железа в пище. Возникает дисбаланс, приводящий к развитию у женщин детородного возраста дефицита железа и ЖДА [12].
Сокращение запасов железа в организме отрицательно сказывается не только на уровне гемоглобина в крови. Железо принимает участие в окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунокомпетентной системы, синтезе коллагена, метаболизме порфирина. При этом основная биологическая значимость железа определяется его участием в процессах тканевого дыхания. В связи с этим тканевая гипоксия и вызываемая ею патология является одной из наиболее значимых проблем при ЖДА у беременных женщин. Прогрессирующая гемическая гипоксия приводит к последующему развитию вторичных метаболических расстройств [3, 12].
Развитие беременности предрасполагает к возникновению и прогрессированию железодефицитного состояния, так как в этот период происходит повышенное потребление железа. Запасы этого микроэлемента расходуются на развитие плода: в I триместре потребность в железе не превышает потребность до беременности и составляет около 0,6–0,8 мг в сутки, во II триместре этот показатель увеличивается до 2–4 мг, а в III триместре – до 10–12 мг в сутки.
Процесс всасывания железа на протяжении беременности усиливается. В I триместре всасывается около 0,6–0,8 мг железа в сутки, во II триместре – до 2,8–3 мг в сутки, в III триместре – около 3,5–4 мг в сутки. Несмотря на это, повышенный расход данного микроэлемента не компенсируется, особенно с 16–20 недель беременности, когда у плода начинается костномозговое кроветворение, а масса крови в материнском организме увеличивается.
Всего за весь период гестации на кроветворение расходуется около 500 мг железа, из них на потребности плода – 280–290 мг, плаценты – 25–100 мг. К III триместру беременности в организме матери неизбежно развивается дефицит железа в связи с депонированием его в фетоплацентарном комплексе. В послеродовом периоде железодефицит обычно усугубляется в связи с физиологической кровопотерей в III периоде родов и лактацией. Суммарная потеря железа к окончанию беременности и лактации составляет в среднем 1200–1400 мг, а уровень депонированного железа к концу беременности снижается у 100% женщин. Чтобы восстановить запасы железа, потраченного в период гестации, родов и лактации, требуется не менее 2–3 лет.
Во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели. Это связано не только с дефицитом железа, но и с нарушениями гемопоэза в период беременности [12, 13].
Одним из важных патогенетических механизмов развития анемии беременных является неадекватно низкая продукция эритропоэтина (ЭПО). Ведущую роль в угнетении продукции эндогенного ЭПО играет избыток провоспалительных цитокинов. Он может иметь разнообразные причины. Так, в условиях гипоксии провоспалительные цитокины могут продуцироваться плацентой. Еще одной причиной данного явления являются латентно текущие урогенитальные инфекции сопутствующие хронические заболевания (ревматоидный артрит и др.) [14, 15].
Лечение ЖДА
Приступая к профилактике и лечению ЖДА беременных, необходимо помнить, что анемия беременных не корректируется витаминно-минеральными комплексами, содержащими железо (уровень доказательности 1А) [16]. Подавляющему большинству беременных женщин необходимы специальные железосодержащие препараты, причем их следует назначать перорально в связи с удобством такого способа применения и лучшей переносимостью.
В настоящее время предпочтение отдают препаратам, содержащим от 100 до 200 мг суточной дозы железа. Назначать более 300 мг железа в сутки не следует, так как при увеличении дозы не увеличивается объем всасывания, а вероятность нежелательных побочных эффектов существенно возрастает [16].
Эксперты ВОЗ рекомендуют применять препараты с замедленным выделением железа, так как данная лекарственная форма обеспечивает сокращение частоты приема, лучшую абсорбцию и переносимость. Расчет суточной и курсовой дозы препарата производится с учетом степени тяжести анемического синдрома, висцеральных поражений, уровня сывороточного железа [17, 18].
Терапия препаратами железа должна быть длительной в связи с медленным развитием эффекта. При адекватном выборе лекарственного препарата и режима его дозирования на 7–12-й день приема препаратов отмечается повышение уровня ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз). Концентрация гемоглобина возрастает обычно на 3-й неделе приема препаратов. При этом нормализация показателей красной крови наступает обычно через 5–8 недель лечения. Общее состояние больных обычно улучшается гораздо раньше. Наилучшим образом эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови [12, 16].
Если целевой уровень гемоглобина (больше 105 г/л) и нормализация ферритина сыворотки не достигаются, необходимо исключить состояния, препятствующие усвоению железа: мальабсорбцию в кишечнике, желудочно-кишечные кровотечения, воспалительные заболевания кишечника, а также лекарственное взаимодействие (например, с антацидами). Когда целевой уровень гемоглобина достигнут, лечение продолжают более низкими дозами препаратов железа (30–40 мг в день) [19].
Профилактическое применение препаратов железа заключается в назначении небольшой дозы в течение 4–6 месяцев, начиная с 12–14-й недели беременности. Такой подход способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа и предотвращает развитие дефицита железа и ЖДА у детей раннего возраста [20].
Для лечения и профилактики ЖДА у беременных и лактирующих женщин с успехом применяются комплексные антианемические препараты, содержащие витамины и микроэлементы. Одним из наиболее эффективных лекарственных средств с комплексным составом является ферро-фольгамма («Верваг Фарма», Германия).
В препарате ферро-фольгамма содержится 112,6 мг железа сульфата (эквивалентно 37 мг иона железа), 5 мг фолиевой кислоты, 0,01 мг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты.
Назначение фолиевой кислоты в период гестации считается патогенетически обоснованным, так как дефицит этого витамина является одним из самых распространенных у беременных женщин. При недостаточном содержании в организме фолиевой кислоты повышается риск развития анемии, невынашивания беременности, отслойки плаценты и врожденных пороков развития плода, в частности дефектов нервной трубки.
Входящая в состав препарата аскорбиновая кислота способствует абсорбции железа в кишечнике. Необходимым звеном гемопоэза является также цианокобаламин.
Препарат ферро-фольгамма обладает минимальным количеством побочных эффектов. Благодаря нейтральной оболочке, микрокапсулированной форме препарата слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не подвергается местному раздражающему воздействию активных компонентов препарата.
При ЖДА беременных рекомендуется прием препарата внутрь по 1 капсуле 1 раз в день после еды, запивая небольшим количеством жидкости. После нормализации уровня гемоглобина необходимо насыщение депо железа. С этой целью препарат назначается также по 1 капсуле в сутки в течение 1,5 месяцев.
Уникальное соотношение между оптимальным содержанием двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина в одной капсуле ферро-фольгаммы позволяет добиться оптимальных результатов в лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с ЖДА не только легкой, но и средней и тяжелой степени тяжести [21, 22].
Комбинированное использование инъекций рекомбинантного ЭПО и железа рассматривают только в случае лечения анемии при хронической почечной недостаточности и в некоторых других клинических ситуациях [23]. В связи с небольшим количеством клинических данных, а также отсутствием явных преимуществ и высокой стоимостью препараты эритропоэтина для лечения ЖДА во время беременности используют редко.
Парентерально препараты железа назначают только по специальным показаниям, к которым относятся:
- абсолютная непереносимость препаратов железа для перорального приема (тошнота, рвота), которая возникает даже при смене лекарственных средств, не позволяющая продолжать дальнейшее лечение;
- наличие патологии кишечника с нарушением всасывания;
- необходимость быстрого насыщения организма железом, например, если пациенту с железодефицитной анемией в скором времени планируется проведение операции и др.
Это связано с тем, что препараты для парентерального введения могут вызывать анафилактический шок и другие реакции непереносимости из–за значительного количества быстро ионизируемого железа в отсутствие необходимого содержания трансферрина, способного его связывать [17, 18].
Таким образом, высокая распространенность железодефицитной анемии беременных и те неблагоприятные последствия для беременной и плода, к которым она может привести, делают эту проблему чрезвычайно актуальной. Наличие железодефицитной анемии нарушает качество жизни женщин, снижает работоспособность, увеличивает риск развития перинатальных осложнений, нарушает развитие ребенка после рождения. Препаратами выбора для профилактики и лечения дефицита железа являются комбинированные с витаминами пероральные препараты железа в адекватной дозе, с оптимальной фармакокинетикой и хорошей переносимостью. Своевременная адекватная профилактика и коррекция железодефицитных состояний при помощи препарата ферро-фольгамма позволяет предотвратить возможные осложнения.
