Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) в акушерской практике продолжают оставаться сложной и актуальной проблемой [4]. У беременных женщин частота ВТЭО в 5–6 раз выше по сравнению с небеременными женщинами, а у родильниц в 3–6 раз выше по сравнению с беременными женщинами [4]. Венозный тромбоз (ВТ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе, наследственность, генетическая предрасположенность, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов,
осложненное течение беременности, родов и послеродового периода, акушерская агрессия в родах,
манипуляции, кесарево сечение – все это значительно увеличивает риск развития ВТЭО по C. Samama
и cоавт. [9].
Хронической венозной недостаточностью (ХВН) страдают до 30–50% женщин, причем развитие
и прогрессирование заболевания нередко связано с беременностью, родами и послеродовым периодом. Посттромботическая болезнь (ПТБ) и варикозная болезнь (ВБ), развившиеся ранее или
во время беременности, также повышают риск развития ВТЭО во время беременности, родов и в послеродовом периоде [2, 5, 8]. При этом ХВН у беременных и родильниц осложняется ВТ в 10–50%
случаев [1, 2, 4].
Несмотря на достигнутые успехи, в настоящее время проблема диагностики, лечения и профилактики заболеваний вен нижних конечностей (ЗВНК) в акушерстве еще остается до конца не решенной [1,
6]. Актуальность проблемы также связана с необходимостью решения вопроса о тактике ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ВТ и ТЭЛА, а также с ХВН, в т. ч. у женщин с ПТБ, которым ранее были произведены хирургические вмешательства, с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии [1‒3, 5].
Цель исследования: оценить эффективность использования при беременности, в родах и послеродовом периоде компрессионного трикотажа VENOTEKS для профилактики развития и/или прогрессирования недостаточности вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений.
Материал и методы исследования
В исследование включены 30 беременных женщин во II триместре беременности (с 25-й недели)
с признаками ХВН нижних конечностей (С2—С4 по СЕАР) в возрасте 30–45 лет (средний возраст
составил 34,5±3,1 года). Первородящих женщин было 7 (23,3%), повторнородящих – 23 (76,7%).
Акушерский анамнез был отягощен наличием бесплодия (I, II) у 7 (23,3%) пациенток; невынашива-
нием беременности в анамнезе у 7 (23,3%), в том числе перинатальные потери были у 2 (6,6%) женщин. Отягощенную наследственность по наличию варикозной болезни вен нижних конечностей имели 13 (43,3%) беременных.
В исследуемой группе у 7 (23,3%) женщин роды завершены оперативно по акушерским показаниям, у 23 (76,7%) – самостоятельно. Причем частота преждевременных родов составила 13,3%. Родились 32 ребенка (дихориальная диамниотическая и монохориальная диамниотическая двойни) в удовлетворительном состоянии с оценкой по Апгар 6–9 баллов (средние значения – 7,0±0,7) на 1-й мин и 7–9 баллов (средние значения – 8,1±0,6) на 5-й мин. Средняя масса новорожденных в исследуемой группе составила 3230,9±498,73 г. Средний рост новорожденного составил 50,5±2,8 см. Кровопотеря в группе исследования составила в среднем 338,6±176,2 мл. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписка родильниц проведена на 4-е сут после спонтанных и на 6-е сут после оперативных родов. Тромбоэмболических и инфекционных осложнений у женщин исследуемой группы отмечено не было.
Акушерская часть исследования проводилась по общепринятым методам. При этом особое внимание обращали на паритет родов, данные акушерского и гинекологического анамнеза, течения данной беременности, родов и послеродового периода, их особенностей и осложнений, внутриутробного состояния плода и неонатального состояния новорожденных. В плановом порядке и при необходимости всем беременным женщинам проведены ультразвуковые исследования матки и плода, маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография плода (аппарат ультразвуковой медицинский диагностический «ACUSON Antares premium edition»).
Флебологическая часть исследования проведена по общепринятым методам. Включала клиническое
обследование с целью диагностики болезней веннижних конечностей (классификация СЕАР) в сроках 25, 32, 36 нед и на 5–7-е сут послеродового периода; оценку динамики субъективной симптоматики.
При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании (аппарат «ACUSON Antares premium edition»
с мультичастотным линейным датчиком 5–10 МГц и 3–7 МГц) определены проходимость вен, характер венозного тока крови, наличие или отсутствие рефлюкса, диаметр просвета основных венозных стволов (методика исследования «Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних
конечностей» под ред. Ю.В. Новикова) [7].
Исследование свертывающей системы крови проведено в 25 нед беременности и в конце III триместра (36 нед). Забор крови и получение плазмы осуществлены стандартизированным способом венопункции для гемостазиологических исследований с использованием сертифицированных тест-систем и стандартного протокола проведения процедуры центрифугирования.
Функциональная активность тромбоцитов определена на агрегометре АР2110 (Solar, Белоруссия).
В качестве индуктора агрегации использован АДФ (Технология-стандарт, Россия). Для подсчета количества тромбоцитов, оценки тромбоцитарных параметров использован гематологический анализатор MICROS-60OT (ABX, Франция). Коагуляционный плазменный гемостаз выполнен на автоматическом коагулографе Helene Biosiences (Великобритания). Все исследования выполнены по унифицированным методикам, на сертифицированных анализаторах и наборах реагентов к ним.
Для достижения поставленной цели и дополнительной лабораторной верификации наличия латентной активации свертывания крови пациентам помимо стандартного клинико-лабораторного скрининга проведено обследование на РФМК и уровень D-димера как показателей наличия процесса тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови, степени выраженности в исследуемой крови уже
протекающих процессов образования и разрушения фибриновых сгустков.
Дополнительно проведена углубленная оценка состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Стимулированную агрегационную способность тромбоцитов изучали по характеристикам агрегатограммы: степень, время и скорость агрегации за первые 30 с после добавления индуктора агрегации. После включения в исследование пациенткам выдавали компрессионный трикотаж – колготы для беременных VENOTEKS (Clinic 2), артикул 206, в соответствии с объемными показателями нижних конечностей и таблицей подбора размера изделий. Ношение компрессионного трикотажа рекомендовано в режиме утро–вечер.
В конце III триместра (перед родами) пациенткам выдали противоэмболический компрессионный трикотаж – чулки VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM, артикул 401, для использования в родах и послеродовом периоде. Применение противоэмболического трикотажа рекомендовано в круглосуточном режиме от ближайшего дородового периода и до выписки из послеродового отделения родильного дома.
Согласно протоколу исследования, на каждом визите у пациенток определяли состояние вен нижних конечностей и наружных половых органов по классификации СЕАР, оценивали субъективные признаки ХВН по предложенной анкете (дневник пациента), проводили контроль правильности и своевременности фиксации данных беременными в дневниках.
Средний срок использования компрессионного трикотажа составил 104,7± 17,9 дня. Из них колготы
VENOTEKS Clinic 2, арт. 206, использовали в среднем 98,53±18,06 дня; чулки VENOTEKS HOSPITAL
ANTIEMBOLISM, арт. 401, – 6,20±0,71 дня.
У 23 (76,7%) беременных диагноз венозной недостаточности выставлен при беременности впервые,
лишь у 7 (23,3 %) длительность заболевания составила от 2 до 11 лет (в среднем 5,71±3,14 года).
Варикозная болезнь вен нижних конечностей, при которой происходит трансформация поверхностных вен, отмечена у 24 (80%) пациенток. Шесть (20%) пациенток имели преимущественное поражение глубокой венозной системы. Несостоятельность перфорантных вен и нарушения гемодинамики наблюдались лишь у 3 (10%) женщин.
В процессе наблюдения выраженность клинической симптоматики: телеангиоэктазии, извитость, лентообразное наполнение и выбухание варикозно-расширенных вен нижних конечностей и наружных половых органов, заметно уменьшились при визуальном контроле. Трофические изменения кожи (умеренно выраженные) на фоне ХВН наблюдались только у одной пациентки (страдающей варикозной болезнью вен нижних конечностей в течение 8 лет) и не претерпели изменений за период наблюдения. При балльной оценке классификации СЕАР статистически достоверная разница динамики показателя на начало и окончание терапии получена только по клиническому классу С3 (отек), выраженность которого уменьшилась на фоне использования пациентками компрессионного трикотажа. Эти данные представлены на рис. 1.
Динамика субъективной симптоматики, основанная на данных дневников пациентов, представлена на рис. 2. Субъективная оценка состояния конечностей беременных с варикозной болезнью вен характеризовалась чувством тяжести, отеком нижних конечностей, которые усиливались к вечеру и проходили к утру, а также утомляемостью ног. Менее выражены были парестезии, зуд и жжение.
Симптомы оценивали по 3-балльной шкале: 0 – отсутствие симптома, 1 – слабовыраженный симптом, 2 – выраженный симптом.
В динамике исследования произошел регресс субъективных симптомов. Так, в начале исследования средняя сумма баллов этих параметров составляла 10,5±1,8. На фоне проводимой компрессионной терапии произошло улучшение субъективного состояния беременных, что сопровождалось регрессом баллов до 3,2±0,9. Пациентки отметили значительное уменьшение проявления тяжести и болей
в икроножных мышцах, парестезий, судорог, утомляемости ног и отеков, что отражено в дневниках
пациентов.
Анализ динамики изменений окружности нижних конечностей выявил незначительное, статистически недостоверное увеличение окружности нижних конечностей (на голени – от 22,80±2,08 до 23,60±2,51 см и бедре – от 47,80±6,71 до 48,70±7,11 см) к окончанию периода наблюдения. Данное явление можно объяснить спецификой состояния пациенток в период наблюдения – беременность с 25-й нед и до родов. При этом необходимо отметить, что по нашему опыту динамика увеличения размеров нижних конечностей во время беременности без применения компрессионного трикотажа значительно превышает полученные показатели.
В динамике ультразвукового дуплексного ангиосканирования (контрольные точки – начало и окончание наблюдения) проведена оценка состояния вен нижних конечностей. Ни в одном случае не отмечено ухудшения. Незначительное изменение диаметра венозных стволов в послеродовом периоде
вероятнее всего связано с уменьшением механического давления беременной матки на нижнюю
полую и подвздошную вены. Недостаточность клапанов вен нижних конечностей в исследуемой группе определялась у 8 (26,6%) беременных, при этом на предгравидарном этапе 5 (16,6%) женщинам было предпринято оперативное лечение (склеротерапия, флебэктомия).
В целях контроля адекватности назначения компрессионного трикотажа (как дополнительный параметр) нами проведена оценка состояния артериального кровотока по показателю лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ). Значения ЛПИ находились в пределах от 1,01±0,89 до 1,09±0,08, что свидетельствуют об отсутствии окклюзионных поражений в сосудах нижних конечностей и удовлетворительном состоянии коллатерального кровообращения, а следовательно, об отсутствии противопоказаний к ношению компрессионного белья.
С целью контроля состояния венозной системы нижних конечностей проведена оценка скорости кровотока в подколенной и общей бедренной венах при ультразвуковом исследовании. Данные динамики кровотока представлены в табл. 1.
Таблица 1. Динамика скорости венозного кровотока (см/с).
Представленные данные свидетельствуют о закономерном увеличении скорости кровотока после
родоразрешения как за счет изменения внутрибрюшного давления, так и на фоне использования
компрессионного трикотажа.
При первой явке в 25 нед и в конце III триместра беременности (36 нед) проведено плановое исследование системы гемостаза. На этапе включения в исследование лабораторные признаки тромбинемии в виде повышения уровня D-димеров выявлены у 8 (26 %) пациенток. Максимальный уровень параметра (2842 нг/мл) зафиксирован у 1 пациентки. При повторном обследовании (36 нед) повышенный уровень D-димеров наблюдали у 12 (40%) женщин, при этом максимальный уровень параметра снизился до 1408 нг/мл. Усредненные результаты исследования динамики системы гемостаза представлены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели системы гемостаза у беременных женщин во II и III триместрах.
Из представленных данных видно, что уровень показателей не выходит за границы нормы для III триместра беременности. Полученные данные демонстрируют достаточную стабильность и состоятельность тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при использовании компрессионного
белья.
Поскольку в исследовании принимали участие беременные женщины среднего и высокого групп риска по перинатальной патологии, по показаниям 8 (26,6 %) пациенткам проведено генетическое тестирование на носительство генов, ассоциированных с тромбофилией. У этих женщин были выявлены полиморфизмы в системе генов гемостаза, что потребовало назначения специфической противотромботической терапии (фраксипарин).
Помимо объективной оценки динамики состояния пациенток и конкретно венозной системы нижних конечностей проведена субъективная оценка эффективности компрессионной терапии врачом и удовлетворенности пациенток по данным дневников пациентов. Пациентки оценивали компрессионный трикотаж по трем параметрам: эффективность терапии, удобство одевания и комфортность ношения. Оценка проведена в баллах – от 0 до 2, где 2 балла были максимальной оценкой. Оценка врача и данные из дневников фиксировали в индивидуальной регистрационной карте наблюдения (ИРК). Результаты обработки ИРК показали, что субъективно эффективность терапии признана максимальной и врачом, и пациентами в 100% случаев. По критерию удобства надевания колготы VENOTEKS Clinic 2, арт. 206, по максимуму оценила 21 (70%) пациентка, противоэмболические чулки VENOTEKS, арт. 401, – 24 (80%) женщины. По критерию комфортности ношения высший балл был выставлен в 100% наблюдений.
Результаты проведенной работы показали, что применение у беременных компрессионного трикотажа VENOTEKS (колгот, арт. 206, во время беременности и противоэмболических чулок, арт. 401, в родах и послеродовом периоде) является эффективным средством профилактики и коррекции ХВН нижних конечностей и эффективной профилактикой тромбоэмболических осложнений. Пациентки практически в 100 % наблюдений отметили уменьшение субъективных симптомов ХВН (уменьшение боли и тяжести в икроножных мышцах, отечности, утомляемости ног). Это подтверждается статистически достоверными данными положительной динамики балльной оценки субъективной симптоматики с уровнем достоверности р≤0,05. Антитромботический эффект медицинского компрессионного трикотажа вероятнее всего связан с уменьшением стаза крови и усилением венозного кровообращения в нижних конечностях. Убедительных данных, свидетельствующих о влиянии компрессионного трикотажа на систему гемостаза, не получено, что является логичным без применения специфической фармакотерапии.
Максимальную субъективную оценку эффективности трикотажа VENOTEKS дали и врачи, и пациенты. Пациентки также высоко оценили ощущения комфорта при пользовании изделиями компрессионного трикотажа.
Отсутствие тромбоэмболических осложнений даже у пациенток с осложненным анамнезом говорит об эффективности применения компрессионного трикотажа VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM, арт. 401, в родах и ближайшем послеродовом периоде.
Рекомендации
Состояние беременности требует применения специфической компрессионной терапии с учетом ультразвукового дуплексного контроля состояния вен, особенностей гемодинамики и состояния ситемы гемостаза во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде с целью профилактики прогрессирования ХВН и развития тромбоэмболических осложнений.
Применение компрессионной терапии при беременности с применением трикотажа VENOTEKS
Clinic 2, арт. 206, целесообразно в качестве превентивной терапии всем беременным в режиме утро–вечер начиная со II триместра беременности. При наличии ХВН нижних конечностей назначение компрессионного трикотажа возможно наблюдающим врачом и показано с предгравидарного этапа, а в тяжелых случаях компрессионный трикотаж назначают после клинического и лабораторного дообследования пациентки и консультации сосудистого хирурга. Длительность послеродового использования компрессионного трикотажа определяется наблюдающим врачом или сосудистым хирургом после повторного обследования женщины.
