Пренатальное обследование женщин проводится с использованием неинвзивных и инвазивных методов. Неинвазивный скрининг включает ультразвуковое исследование (УЗИ), определение уровня сывороточных маркеров и последующий компьютерный анализ полученных данных в I и II триместрах беременности. Результаты обследования позволяют выделить группу женщин высокого риска по рождению ребенка с хромосомной патологией и в дальнейшем с помощью инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсия хориона, плаценто-амнио- или кордоцентез) установить кариотип эмбриона или плода [1, 3]. Цель настоящей работы состояла в изучении целесообразности неинвазивного контроля с помощью определения сывороточных маркеров у беременных женщин в динамике.
Материал и методы обследования
Обследованы 309 женщин в I и II триместрах беременности. Обследование включало: ультразву-ковое исследование (УЗИ), определение уровня сывороточных маркеров — свободная β-субъединица хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) и ассоциированный с беременностью белок плазмы крови (РАРР-А) в I триместре, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), альфа-фетопротеин (AFP), эстриол (Е3) – во II; компьютерный анализ с применением программ Life Cycle в I триместре и PRISCA – во II; инвазивные методы пренатальной
диагностики [1]. Оценку результатов осуществляли с помощью статистической обработки по Мак-Нимару, χ² и Флетчеру [4]. У всех женщин был известен исход беременности.
Результаты исследования
На основании результатов неинвазивной пренатальной диагностики все женщины (без учета возраста) были разделены на две группы: с низким и высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией (рис. 1).
В I триместре беременности, по данным компьютерных программ, группу низкого риска составили 262 женщины, высокого риска – 47. При анализе показателей компьютерных программ, выявивших высокий риск хромосомной патологии, отмечены изменения биохимических и ультразвуковых показателей (табл. 1). Отклонения показателей сывороточных маркеров были обусловлены у 47 женщин изменениями: уровня β-ХГЧ у 28 (повышение до 9,53 МоМ – у 24, снижение до 0,16 МоМ – у 4), PAPP-A у 19 (повышение до 2,18 МоМ у 2, снижение до 0,11 МоМ — у 17) (табл. 1, рис. 2). В 12 (25,5%) наблюдениях, по данным эхографии, отмечено увеличение размеров воротниковой области плода от 2 до 8,00 мм. Таким образом, у беременных группы высокого риска в I триместре превалировало повышение уровня β-ХГЧ, снижение — РАРР-А, наличие эмбриона с увеличением размеров воротниковой области у каждой четвертой женщины.
Таблица 1. Изменения показателей скрининга в группах высокого риска.
Патология кариотипа плода в I триместре в группе женщин высокого риска выявлена в 9 (19,1%)
наблюдениях: трисомия 21-й хромосомы (синдром Дауна) — 5, трисомия 18-й (синдром Эдвардса) – 3,
трисомия 13-й (синдром Патау) — 1. Этим женщинам беременности были прерваны. Подробные сведения о них представлены в таблице 2. Только одна женщина 42 лет имела нормальные показатели ультразвукового и биохимического скрининга (наблюдение 9). Высокий риск у нее был обусловлен возрастным фактором. У большинства женщин — 6 (66,6%) (наблюдения 1—6) выявлены отклонения уровней сывороточных маркеров в сочетании с увеличением размеров воротниковой области эмбриона. У 2 женщин изменения были изолированными (в наблюдении 8 — сывороточные маркеры, в наблюдении 7 — воротниковая область).
При изучении анамнеза женщин группы высокого риска I триместра беременности установлено, что
у 16,3% было I или II бесплодие, у 20,9% — невынашивание беременности; у 37,2% — угроза прерывания в течение настоящей беременности.
Из 38 женщин группы высокого риска I триме стра, у которых патологии кариотипа эмбриона выяв-
лено не было, 30 (78,9%) имели изменения показателей сывороточных маркеров: повышение уровня
β-ХГЧ — у 15, снижение содержания РАРР-А — у 6, сочетанные — у 9; у 5 (13,2%) женщин отмечено увеличение воротниковой области эмбриона свыше 2 мм.
Во II триместре беременности низкий риск установлен у 236 женщин, в том числе у 14, имевших высокий риск в I триместре (рис. 1). Группу высокого риска составили 64 женщины, в том числе 40 из них в I триместре имели низкий риск (рис. 1). У этих женщин риск был об условлен изменениями сывороточных маркеров (0,5>МоМ>2,0): АФП — у 12, в том числе повышение до 3,39 МоМ — у 5 и снижение до 0,34 — у 7; повышение ХГЧ и Е3 до 7,92 и 6,59 МоМ — у 38 и 41 соответственно (рис. 2). Особенностей фенотипа плода при эхографии, которые могли бы служить маркерами возможной хромосомной патологии, не отмечено. Патологии кариотипа плода ни в одном наблюдении не выявлено. Эти женщины имели в анамнезе нарушение репродуктивной функции (бесплодие I или II) – 15 (23,4%) или осложнения течения данной беременности: плацентарную недостаточность и внутриутробную задержку развития плода – 16 (25,0%), угрозу прерывания – 13 (20,3%).
Таблица 2. Патология кариотипа эмбриона в I триместре беременности.
Таблица 3. Результаты обследования беременных женщин, %.
В результате обследования женщин в динамике были сопоставлены параметры, характеризующие скрининг I и II триместра (табл. 3). Различия по специфичности и прогностически отрицательному
результату не обнаружены. Установлено, что имеются статистически достоверные (р>0,005) различия
по таким параметрам, как чувствительность, эффективность, прогностически положительный результат и частота ложноположительных наблюдений.
Хромосомная патология была диагностирована в I триместре беременности в 2,9% наблюдений, во II триместре — не выявлена. В связи с этим во II триместре такие показатели, как чувствительность, эффективность и прогностически положительный результат соответствовали 0. В I триместре
чувствительность и прогностически положительный результат составили 100 и 19,1% соответственно
при частоте ложноположительных значений 12,2%. Ложноположительный результат во II триместре –
21,3% в 2 раза превышал показатели I триместра. Все это свидетельствует в пользу преимущества скрининга I триместра беременности.
Обсуждение
В настоящей работе представлен динамический подход при обследовании одних и тех же женщин в I
и II триместрах беременности с использованием комбинированного ультразвукового и биохимического
скринингов для выявления хромосомной патологии плода. Оценка риска с использованием неинвазивного скрининга в I и II триместрах беременности осуществляется с 1999 г. [12, 15]. По данным ряда авторов, применение тактики «независимого последовательного скрининга» (риск II триместра независим от его значений в I триместре) или «интегрированного» скрининга (суммарный риск основан на показателях I и II триместров) I и II триместров позволяет в 95—97% выявить синдром Дауна при 17% ложноположительных результатов [8, 11, 13]. В то же время ряд исследователей отмечают, что установить синдром Дауна со столь высокой частотой можно, ограничив исследования I триместром беременности [5, 6]. По данным разных авторов, с помощью комбинированного ультразвукового и биохимического скрининга в сроки беременности 9—14 недель можно выявлять синдром Дауна от 85 до 99,5% при уровне «ложноположительных результатов» в 5% [5, 10. 14]. При этом частота инвазивных процедур составляет 5—9%.
В представленной работе использование ультразвукового и биохимического скринингов позволило выделить беременных женщин группы риска, у которых синдром Дауна был диаг ностирован
в I триместре в 100% наблюдений. При этом частота ложноположительных результатов составила 12,2%. Во II триместре беременности изменения показателей сывороточных маркеров не носили закономерного характера и в большинстве наблюдений были связаны с акушерской патологией или возрастным аспектом. Ложноположительные значения во II триместре беременности составили 21,3%. Высокая частота ложноположительных результатов была обусловлена в основном повышенным уровнем ХГЧ и Е3. Возможно, эти изменения были связаны с наличием плацентарной недостаточности. В литературе имеются указания о влиянии течения беременности и приема лекарственных препаратов на показатели биохимического скрининга и увеличение частоты ложноположительных результатов [2, 7, 9]. Связи между анамнестическими данными, течением беременности, показателями сывороточных маркеров и степенью риска рождения ребенка с хромосомной патологией выявить не удалось — патологии кариотипа не было.
Учитывая вышеизложенное, при высоком риске рождения ребенка с хромосомной патологией —
в I триместре беременности следует определить кариотип эмбриона, не дожидаясь результатов II триместра. Обследование во II триместре беременности следует выполнять при отсутствии его в ранние сроки.
