Субмукозная миома матки независимо от ее размеров, в отличие от других локализаций,
является абсолютным показанием для хирургического лечения. С появлением и развитием эндоскопических технологий расширились возможности органосохраняющих методов лечения:
в отношении субмукозных узлов стало возможным проведение миомэктомии трансцервикальным доступом [1, 2].
В обычной гинекологической практике узлы диаметром менее 2–3 см специальной подготовки не
требуют. При узлах бóльшего диаметра для эффективного и безопасного выполнения трансцервикальной миомэктомии целесообразна двухэтапная подготовка. В качестве I этапа целесообразна предоперационная подготовка, цель которой уменьшить размеры узлов.
В качестве предоперационной подготовки широко применяются агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. В результате действия агонистов, помимо уменьшения объема узла (за счет временной атрофии) и прекращения кровотечения (за счет аменореи), происходит его экспульсия. Однако эти препараты имеют и ряд нежелательных эффектов, таких как:
— медикаментозная менопауза и симптомы эстрогендефицитного состояния;
— уменьшение полости матки вследствие атрофии (что создает технические трудности при
выполнении миомэктомии);
— синдром отмены.
Другим методом возможной предоперационной подготовки субмукозных узлов является эндоваскулярная окклюзия маточных артерий. Однако в связи со значительной ишемизацией не только узла миомы, но и всей матки ионизирующим излучением, частичной эмболизацией яичников и купола влагалища применение эндоваскулярной окклюзии маточных артерий оправдано только в случаях больших субмукозных миом (особенно с выраженным интрамуральным компонентом) [1–4, 12, 15].
В связи с названными фактами остается актуальным поиск адекватного метода предоперационной подготовки субмукозных миом матки с наименьшим системным воздействием и минимальной травматизацией неизмененных окружающих миому тканей, органов и анатомических структур.
Одним из методов, способных привести к уменьшению объема миоматозного узла, является неинвазивная деструкция тканей сфокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТкФУЗ).
МРТкФУЗ – это дистанционное воздействие энергии ультразвука (УЗ), фокусированного (Ф) в
прицельном (посредством МРТ-навигации) участке внутри организма. В течение нескольких секунд
ткань, которая находится в фокусе ультразвукового луча, нагревается до температуры, необходимой
для ее термического некроза (аблации), при этом ткани, окружающие фокус, остаются интактными. Таким образом, неинвазивно и строго локально производится разрушение опухолевых клеток. По сути, технология МРТкФУЗ-аблации удовлетворяет принципам идеального хирургического инструмента [8, 9, 10, 11, 12, 14].
Технология разрешена к применению Американской организацией «Food and Drug
Administration», соответствует нормам безопасности Европейского Сообщества, зарегистрирована
Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Доказано, что результатом применения МРТкФУЗ-аблации при симптомной миоме матки
является не только регресс основных клинических проявлений (рост, тазовые боли, маточные
кровотечения, учащенное мочеиспускание), но и уменьшение объема узлов без клинически значимого общего воздействия на организм [5, 6, 7, 13]. Наиболее выраженное уменьшение объема происходит в течение первых шести мес после МРТкФУЗ-аблации, в основном в первые 3–4 мес. Эти факты и послужили основанием для идеи использования МРТкФУЗ-аблации в качестве
предоперационной подготовки при наличии субмукозных узлов диаметром от 3 до 6 см с целью
уменьшения их объема.
Материал и методы исследования
Основываясь на доказанном эффекте МРТкФУЗ–уменьшении объема узла типичного гистологического строения до 60% за счет сухого коагуляционного некроза – мы предположили, что метод может быть использован для подготовки субмукозных миом матки данного гистологического типа диаметром до 6 см у пациенток с нетяжелой постгеморрагической анемией.
Предоперационная подготовка субмукозных узлов миомы матки диаметром от 3 до 6 см путем
деструкции МРТкФУЗ произведена у 20 пациенток репродуктивного и позднего репродуктивного возраста. Пациентки с анемией тяжелой степени (уровень гемоглобина менее 70 г/л) были исключены из исследования. Всем пациенткам в предоперационном периоде проводили стандартные гинекологическое, общеклиническое и инструментальные обследования, активный
поиск онкомаркеров с учетом планируемого органосохраняющего лечения. Уточнение диагноза и гистологического типа миомы, размеров узла, топографо-анатомических соотношений проведено посредством МРТ (GE Signa, 1.5 Тл).
В 16 (80%) случаях миомы имели гипоинтенсивный МР-сигнал на Т2ВИ (при морфологической
верификации впоследствии классифицированы как простые миомы); из них адекватно поглощали энергию ФУЗ 100%. В 4 (20%) случаях имели место миомы изоинтенсивного и изогипоинтенсивного МР-сигнала на Т2ВИ (клеточный тип миом), с оценкой поглощения энергии ФУЗ как
высокое неадекватное – в 1 (25%), неравномерное – в 3 (75%) случаях. При МР-контроле через
3–4 мес уменьшение объема узлов от исходного составило от 20 до 60%.
Дистанционная деструкция миомы матки ФУЗ выполнялась на установке ExAblate-2000
(InSightec*, Израиль), под контролем МРТ 1,5 Тл (GE, США). Среднее время выполнения процедуры составило 2 ч±30 мин (включая укладку пациентки, МР-сканирование, планирование процедуры, процедуру МРТкФУЗ, введение контрастного вещества, оценку результатов процедуры).
Для ФУЗ-деструкции потребовалось: менее 40 соникаций у 12 (60%) пациенток, от 41 до 100 –
у 8 (40%) и более 100 – ни у одной из пациенток. Параметры спотов: частота – от 1,15 до 1,35 МГц,
длина – от 18 до 31 мм, диаметр – от 23 до 53 мм. Длительность процедуры: от 1 ч 30 мин до 3 ч –
в 11 (55%) случаях, от 3 ч 05 мин до 4 ч – в 9 (45%).
Оценка результатов проведена в два этапа: 1-й этап: непосредственно после процедуры вводили контрастный препарат (гадолиний) для визуализации и измерения зоны ФУЗ-деструкции (неконтрастируемая зона, NPV). При наличии NPV более 20% объема узла результат процедуры, согласно международным стандартам, считался удовлетворительным (рис. 1).
Рисунок 1. МРТ органов малого таза пациентки 44 лет.
Рисунок 2. Узел миомы после трансцервикильной миоэктомии.
2-й этап: через 3–4 мес проводили повторный МР-контроль с контрастом для измерения объема
узла и оценки технической возможности выполнения трансцервикальной миомэктомии (рис. 1, 2, см. на вклейке). Во всех случаях имело место уменьшение объема мимоматозных узлов от 20 до 60%.
Всем пациенткам по ранее разработанному плану (через 3–4 мес в зависимости от размера
узла) без осложнений была произведена типичная трансцервикальная миомэктомия (Karl
Storz 300) (рис. 1, 2).
Результаты исследования
Всем пациенткам процедура МРТкФУЗ была выполнена амбулаторно. Госпитализации по медицинским показаниям не потребовалось. Во всех случаях величина NPV составила более 20% от общего объема узла, подвергнутого ФУЗ-воздействию. При этом из 20 наблюдений «NPV более 20%»: результат NPV от 20 до 50% получен у 5 (25%), от 50 до 80% – у 12 (60%) и более 80% – у 3 (15%) пациенток. В последующем, во всех случаях имел место регресс узла на 20–60%. У 17 пациенток выявлено уменьшение менструальной кровопотери, что сопровождалось повышением уровня гемоглобина.
ФУЗ-терапию практически все пациентки перенесли удовлетворительно. Также все пациентки назвали процедуру комфортной. Практически половина (9, 45%) женщин во время процедуры не предъявляли никаких жалоб. Остальные 11 (55%) лишь в ходе единичных соникаций испытывали беспокойство. Из них: ощущения жжения на коже и внутри живота – 4 (20%), тянущие боли внизу живота («подобно менструальной боли») – 6 (30%), дискомфорт в области поясницы с иррадиацией в ноги – 5 (20%) пациенток. В 7 (35%) наблюдениях имелось одновременно несколько указанных жалоб. При этом ни в одном случае не потребовалось прекращения процедуры. Через 3–4 мес была выполнена типичная трансцервикальная миомэктомия.
Выводы
1. МРТкФУЗ является оптимальным методом предоперационной подготовки пациенток с субмукозной миомой матки от 3 до 6 см и нетяжелой формой постгеморрагической анемии, поскольку наблюдаемый после ФУЗ-МРТ регресс узла приводит к нормализации уровня гемоглобина.
2. В результате ФУЗ-деструкции миомы матки типичного гистологического строения происходит уменьшение объема узла за счет сухого коагуляционного некроза. При этом некроз и
последующая резорбция тканей не приводят к токсическим эффектам.
3. Процедура МРТкФУЗ является амбулаторной, переносится удовлетворительно, пациентки
считают ее комфортной.
