Вот уже более двух лет прошло с тех пор, как 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила, что стремительный рост заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (НКВИ) позволяет назвать ситуацию пандемией [1, 2]. В 2021 г. заболеваемость определялась наиболее агрессивным дельта-штаммом SARS-CoV-2, характеризующимся быстрым поражением легких и развитием полиорганной недостаточности [3–5]. Безусловно, беременные относятся к уязвимой для инфекционных агентов группе населения. С ростом срока беременности происходит смещение диафрагмы маткой, ограничение ее экскурсии, снижение резервного объема выдоха – в результате снижается функциональная остаточная емкость легких на 20–30%, ввиду чего беременная женщина будет более склонной к гипоксии [6–8]. Кроме того, повышение уровня иммуносупрессора прогестерона, уменьшение уровней NK-клеток, дендритных клеток, продукции интерферонов, стимуляция пироптоза снижают противовирусную защиту и усиливают системный воспалительный ответ (СВО) с реализацией цитокинового «шторма» [9, 10]. Среди больных с COVID-19 преобладают беременные старшей возрастной группы, имеющие сопутствующие экстрагенитальные заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ожирение, хроническую болезнь почек, заболевания печени, антифосфолипидный синдром и др.). Клиническая картина COVID-19 у беременных может быть как «смазанной» и неспецифичной, так и с внезапным развитием критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. Следует отметить, что беременные женщины при НКВИ чаще нуждаются в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [11, 12].
В литературе появляются данные по выживаемости при 100% поражении легких дельта-штаммом SARS-CoV-2. Однако подобный опыт ведения беременных с тотальным поражением легких представлен в единичных работах [13]. В связи с чем отсутствует систематизация знаний по данной клинической ситуации, и каждый доказанный случай представляет научно-практический интерес для разработки тактики ведения как в отношении беременной, так и диады мать–новорожденный.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует благоприятный исход у беременной с НКВИ COVID-19 при 100% – тотальном (по данным компьютерной томографии (КТ)) поражении легких.
Клиническое наблюдение
Беременная М., 35 лет, повторнородящая, срок гестации 33 недели, поступила в инфекционный госпиталь ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» 31.05.2021 г. на 7-е сутки болезни. Из первых симптомов отмечала слабость, лихорадку до 37,5°С, позже присоединились аносмия, кашель, боль в грудной клетке. Почувствовав нарастание симптомов, появление одышки, вызвала бригаду скорой помощи. При поступлении: состояние средней степени тяжести, лихорадка 37,2°С, кашель, слабость, отсутствие вкуса и обоняния, одышка при физической нагрузке. Акушерский анамнез: I беременность в 2017 г. – преждевременные роды в 34 недели, II – самопроизвольный выкидыш в 7 недель в 2017 г., III – в 2019 г. – срочные самопроизвольные роды крупным плодом, IV беременность – настоящая. Пациентка не была вакцинирована от COVID-19. Данная беременность протекала с анемией легкой степени с 23 недель (гемоглобин до 102 г/л), лечилась препаратами железа. В 28 недель впервые обнаружено повышение глюкозы венозной крови до 5,8 ммоль/л, выставлен диагноз «гестационный сахарный диабет, компенсированный диетой». При поступлении выполнена КТ легких. Описание КТ: определяются участки инфильтрации по типу «матового стекла», участки консолидации; с обеих сторон в нижних долях линейные фиброзные структуры; жидкость в плевральных полостях не определяется; лимфатические узлы в средостении не увеличены. Заключение: двусторонняя полисегментарная инфильтрация. Объем поражения легочной ткани 10–15%. Вероятность COVID-19 высокая. Диагноз при поступлении: «Беременность IV, 33 нед. Хроническая плацентарная недостаточность. Гестационный сахарный диабет, компенсированный диетой. Диффузное увеличение щитовидной железы, эутиреоз. Ожирение I ст. Новая коронавирусная инфекция, вероятная, среднетяжелое течение. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония средней тяжести (КТ-1 – 15%). Дыхательная недостаточность I». Дыхание самостоятельное, без потребности в кислородной поддержке, сатурация (SpO2) 98–99%. По данным акушерского ультразвукового исследования (УЗИ) и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) – фетометрически плод соответствует сроку гестации, без признаков диабетической фетопатии; маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки без нарушений. Данные кардиотокографии (КТГ) – нормальный тип. В общем анализе крови: лейкоциты – 6,2×109/л, тромбоциты – 185×109/л, снижение гемоглобина до 87 г/л и эритроцитов до 2,99×1012/л, лимфопения (абс. значение лимфоцитов – снижение до 0,8×109/л (норма: 1,18–3,74); относ. значение лимфоцитов – снижение до 6%), нейтрофилы – 5,1×109/л (1,56–6,13). В биохимическом анализе – повышение С-реактивного белка (СРБ) до 56,4 мг/л. Маркеры полиорганной недостаточности (ферритин, АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК)) и показатели свертывающей системы крови (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген, D-димер) в пределах референсных значений. Взятый при поступлении мазок из носоглотки на РНК SARS-CoV-2 определил методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) наличие вируса. Начато этиотропное лечение фавипиравиром и рекомбинантным интерфероном альфа-2b.
На 4-е сутки стационарного лечения отмечаются ухудшение состояния, нарастание одышки (частота дыхания до 22 в минуту), гипертермия до 38,5°С, выраженная общая слабость, SpO2 – 95%. В анализе крови – нарастание лимфопении (0,7×109/л) и уровня СРБ (69,3 мг/л). Врачебной комиссией принято решение о назначении препарата тоцилизумаб (рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 из подкласса иммуноглобулинов IgG1), направленного на подавление инфицирования клеток хозяина и репликации вируса. В связи с тем, что патологические изменения в организме при вирусной инфекции напрямую связаны с резким увеличением количества цитокинов («цитокиновый шторм»), гипоксемией и шоком, применение данного вещества показало высокую эффективность при НКВИ. Введено 324 мг тоцилизумаба подкожно, однократно. Состояние плода по данным функциональных методов исследования удовлетворительное. Однако отрицательная динамика нарастала: сохранялись гипертермия, снижение SpO2 до 94%, нарастала одышка (частота дыхания до 24–26 в минуту), поток увлажненного кислорода в объеме 12 л/мин, поступающий через назальные канюли, не обеспечивал необходимый уровень кислорода в крови. На 5-е сутки стационарного лечения пациентка переводится в ОРИТ, где сразу была начата респираторная поддержка неинвазивной вентиляцией легких (НВЛ) аппаратом «АВЕНТА-М» через полнолицевую маску в режиме Constant Positive Airway Pressure с параметрами PEEP – 8 мм вод. ст., FiO2 – 80%, SpO2 – 100%. Нахождение в частичной прон-позиции и на боку. Вследствие повышения глюкозы в венозной крови до 8,73 ммоль/л у пациентки с гестационным сахарным диабетом к лечению добавлен инсулин короткого действия. Начата антибактериальная терапия сультасином, назначены муколитики, глюкокортикостероиды (дексаметазон), для профилактики стрессовых язв желудка – омепразол, тромбоэмболических осложнений – дельтапарин натрия (по 5000 МЕ 2 р/сут). Учитывая тяжелое состояние беременной, проведена телемедицинская консультация со специалистами ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. На момент проведения телемедицинской консультации показаний для экстренного родоразрешения нет. Рекомендовано в комплексную терапию беременной добавить противогрибковую терапию флуконазолом, инфузионную терапию в объеме 10–15 мл/кг/сут; продолжить респираторную поддержку – инсуффляция О2 маской со скоростью, обеспечивающей сатурацию не менее 95%, контроль лабораторных показателей, состояния плода. На обзорной рентгенограмме легких отмечено усиление воспалительной инфильтрации с обеих сторон. Эхокардиография: умеренная легочная гипертензия, дилатация камер сердца, незначительный гидроперикард. УЗИ брюшной полости: умеренные диффузные изменения эхоструктуры печени, поджелудочной железы, спленомегалия. По данным УЗДГ: фето- и маточно-плацентарный кровоток в норме. По КТГ – нормальный тип.
На 10-е сутки госпитализации (6-е сутки в ОРИТ) пациентка в стабильном тяжелом состоянии, на фоне НВЛ SpO2 – 100%. При выполнении КТ легких отмечается нарастание объема инфильтрации, в основном плотной, в полости перикарда жидкость до 8 мм, в плевральных полостях жидкости нет. Заключение: двусторонняя полисегментарная интерстициальная инфильтрация с элементами отека и, возможно, кровоизлиянием. Поражение легких до 70% (рис. 1). На эхокардиографии – умеренная легочная гипертензия, дилатация камер сердца, гидроперикард (по передней стенке 7 мм, по задней 8 мм, в верхушке 7 мм, над правым предсердием 13 мм). По данным комплексного обследования фето-плацентарного комплекса патологии плода не выявлено. Диагноз междисциплинарного консилиума в составе главных акушера-гинеколога, пульмонолога, анестезиолога-реаниматолога Самарской области, руководителя перинатального центра, ведущих специалистов госпиталя: «Беременность IV, 34 недели. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), подтвержденная, тяжелое течение. Двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония, тяжелое течение (КТ-3 – 70%). Дыхательная недостаточность III. Хроническая плацентарная недостаточность. Гестационный сахарный диабет, инсулинотерапия. Диффузное увеличение щитовидной железы, эутиреоз. Железодефицитная анемия легкой степени. Ожирение I ст.». Показаний для досрочного родоразрешения нет. Известно, что COVID-19 не является показанием для родоразрешения за исключением случаев, требующих улучшения оксигенации крови. Более того, родоразрешение в разгар COVID-19 может привести к нарастанию тяжести заболевания и его осложнений, возникновению акушерских кровотечений и послеродовых гнойно-септических заболеваний, вплоть до летального исхода. Продолжается НВЛ через полнолицевую маску в режиме CPAP, с более жесткими параметрами PEEP – 8 мм вод. ст., FiO2 – 90%, SpO2 – 100%. Пациентка в сознании, адекватна, ориентирована, оценка по шкале SOFA – 1 балл. При отклонении от маски снижение SpO2 до 76%, лечение в прежнем объеме.
На 13-е сутки стационарного лечения (9 суток в ОРИТ) пациентка пожаловалась на снижение двигательной активности плода. Выполнена КТГ – патологический тип, допплерометрия – нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины. Учитывая дистресс плода на фоне прогрессирующей плацентарной недостаточности, в сроке 35 недель решено родоразрешить пациентку путем операции кесарева сечения в экстренном порядке с применением комбинированного метода обезболивания – спинномозговой анестезии в сочетании с НВЛ. Родился мальчик с признаками морфофункциональной незрелости, массой 2800 г, длиной 50 см, с оценкой по шкале Апгар 6–7 баллов. При гистологическом исследовании плаценты: очаговый париетальный и базальный децидуит, морфологическая картина соответствует хронической плацентарной недостаточности 2-й ст. После родоразрешения состояние родильницы ухудшилось: отмечено нарастание одышки (частота дыхания до 26 в минуту), респираторная поддержка дыхания НВЛ с параметрами PEEP – 12 мм вод. ст., FiO2 95% обеспечивала сатурацию 91–95%. Гемодинамика стабильная, диурез адекватный. На обзорной рентгенограмме грудной клетки: с обеих сторон интенсивность инфильтративных изменений увеличилась, преимущественно в прикорневых зонах, отмечается сгущение легочного рисунка, значительное снижение пневматизации по всем легочным полям. Выставлен диагноз «Отек легких. Острый респираторный дистресс-синдром». Эхокардиография: сохраняется умеренная легочная гипертензия, дилатация камер сердца, гидроперикард. УЗИ органов брюшной полости: умеренные диффузные изменения печени, поджелудочной железы. К лечению добавлены антибиотики широкого спектра действия группы карбапенемов, продолжена глюкокортикоидная, гепатопротекторная, инфузионная, антикоагулянтная терапия. На фоне смены антибактериальной терапии сохранялись повышенный уровень СРБ (43,5 мг/л), лейкоцитоз (28,5×109/л), гиперферментемия (АЛТ 115 Ед/л, АСТ 96 Ед/л), лимфопения (1,9×109/л), нейтрофилез (17,4×109/л), высокий уровень прокальцитонина (1,8 мг/мл). Для динамического контроля центрального венозного давления, проведения массивной длительной инфузионной терапии была выполнена катетеризация правой яремной вены.
Через 20 суток лечения в ОРИТ (24-е сутки госпитализации) отмечаются нарастание дыхательной недостаточности и неэффективность НВЛ – SpO2 76–80%. Учитывая отсутствие эффекта от НВЛ, междисциплинарным консилиумом принято решение о проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), смене антибиотиков на группу оксазолидинонов (линезолид 1200 мг/сут). Экстракорпоральная мембранная оксигенация на данном этапе не показана. На фоне ИВЛ SpO2 стабилизировалась на 95%. На 25-е сутки стационарного лечения выполнена трахеостомия. Дыхание – ИВЛ через трахеостому аппаратом Puritan 980 в режиме SIMV VC PS: f – 26; V – 500 ml, MOV – 12 л/мин, PS – 10 смH2O, PEEP – 10 смH2O, FiO2 – 55%, SpO2 – 98%. На 11-е сутки послеродового периода данные наружного и внутреннего осмотра, УЗИ подтвердили адекватную инволюцию матки.
Однако на 17-е сутки послеродового периода (26-е сутки в ОРИТ, 30-е сутки госпитализации) на фоне крайне тяжелого COVID-19 был диагностирован гнойный эндометрит. Принято решение о проведении тотальной гистерэктомии с маточными трубами. Диагноз гнойного эндометрита подтвержден морфологически: в эндометрии и миометрии – зоны некроза с распространенной полиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией, с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов, множественные крупноочаговые кровоизлияния, полнокровие сосудов со сладжем эритроцитов, выраженный отек стромы. В послеоперационном периоде состояние тяжелое, стабильное, без отрицательной динамики. Продолжается ИВЛ через трахеостому.
На 35-е сутки лечения в ОРИТ, 16-е сутки ИВЛ – SpO2 от 70 до 84%, на серии КТ легких – двусторонняя полисегментарная интерстициальная инфильтрация с формированием фиброза. Объем поражения легких 100% (КТ-4) (рис. 1). Результаты лабораторного обследования в динамике – при 70%, 100% поражении легких и через 10 дней после тотального поражения легких – свидетельствуют о корреляции нарастания СВО со степенью поражения легких при отсутствии тромбоэмболических осложнений и клинически значимой полиорганной недостаточности, а также о быстрой нормализации показателей СВО после 100% поражения легких (лейкоциты (×109/л) – 12,5, 19,2, 13,6; лимфоциты (×109/л) – 1,1, 1,6, 2,6; нейтрофилы (×109/л) – 10,2, 9,1, 8,6; тромбоциты (×109/л) – 182, 190, 202; эритроциты (×1012/л) – 3,1, 3,0, 3,2; гемоглобин (г/л) – 94, 86, 98; СРБ (мг/л) – 32,5, 173, 34; АЛТ (Ед/л) – 145, 35, 31; АСТ (Ед/л) – 136, 32, 28; КФК (МЕ/л) – 208, 267, 217; ЛДГ (МЕ/л) – 326, 359, 334, прокальцитонин (мг/мл) – 0,9, 2,7, 0,33 соответственно; показатели свертывающей системы крови (АЧТВ, ПТВ, ПТИ, МНО, фибриноген, D-димер) в пределах нормы.
Через 23 дня от тотального поражения легких (62-е сутки госпитализации, 58-е сутки в ОРИТ, 39-е сутки ИВЛ) состояние пациентки стабилизировалось (SpO2 99–100%), она переведена на респираторную поддержку в режиме CPAP PEEP. Отмечается положительная динамика по данным лабораторных и инструментальных методов обследования.
На 46-е сутки ИВЛ, 69-е сутки госпитализации, 65-е сутки в ОРИТ (SpO2 95%) пациентка экстубирована, восстановлено самостоятельное дыхание с инсуффляцией О2 через лицевую маску со скоростью потока 5–7 л/мин, SpO2 95%. На 5-е сутки после экстубации (74-е сутки госпитализации, 70-е сутки в ОРИТ) переведена в клиническое отделение (SpO2 95–96%). После 88 суток стационарного лечения (49-е сутки после 100% поражения легких) пациентка выписана с респираторной поддержкой увлажненным О2 при помощи переносного концентратора. Данные, полученные при КТ легких перед выпиской, представлены на рисунке 2 (поражение легких менее 10%, КТ-1). Таким образом, пациентка находилась в ОРИТ 65 суток, из которых 46 суток – на ИВЛ.
Новорожденный выписан домой в удовлетворительном состоянии. Мазки из носоглотки новорожденного на РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР не определили наличие вируса. Через 5 месяцев состояние ребенка соответствовало возрастным нормам. Вследствие подавления лактации на этапе лактогенеза грудное вскармливание не проводилось. После курса реабилитации женщина отмечала устойчивость к умеренной физической нагрузке, нормализацию цикла сна и бодрствования, повышение трудоспособности. На контрольной КТ (рис. 2), выполненной через 3 месяца после выписки, отмечаются очаги уплотнения в легких, диффузные ретикулярные и фиброзные изменения с двух сторон.
Обсуждение
Клинический пример течения НКВИ SARS-CoV-2 у беременной в III триместре гестации с типичным началом заболевания и своевременным назначением противовирусной и патогенетически обоснованной терапии демонстрирует благоприятный исход как для матери, так и для плода, несмотря на 100% поражение легочной ткани (по данным КТ) в послеродовом периоде, осложненном гнойным эндометритом, без прогрессирования полиорганной дисфункции/недостаточности и с достаточно быстрым восстановлением дыхательной функции на фоне эффективных лечебных мероприятий. Крайне тяжелому течению НКВИ COVID-19, обусловленной дельта-штаммом, в данной клинической ситуации способствует наличие факторов риска, характеризующихся отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод вследствие гестационного сахарного диабета, преждевременные роды) и соматическим статусом (ожирение, патологическая инсулинорезистентность) у беременной старше 35 лет. Можно предположить, что относительно благоприятный гестационный и перинатальный исход, по-видимому, связан с тем, что, несмотря на активацию вирусом SARS-CoV-2 сигнальных путей, стимулирующих развитие воспалительных и оксидативных процессов в легочной ткани, у беременной отсутствуют генные девиации и эпигенетическая дисрегуляция, способствующие системной альтерации сосудистого эндотелия с формированием протромботического состояния и трансформации в цитокиновый и тромбогенный «штормы». В условиях быстрой нормализации гематологических, иммунных, эндотелиально-гемостазиологических, биохимических показателей, маркеров органных повреждений 100% поражение легочной ткани (по данным КТ) имело достаточно быстрое обратное развитие с восстановлением функционального состояния легких, необходимого для полноценного жизнеобеспечения организма. Следует отметить, что ведение беременной с COVID-19 при 100% поражении легких, с осложненным течением послеродового периода с экстирпацией матки с трубами вследствие гнойного эндомиометрита, относящейся к категории «near miss», потребовало обязательного междисциплинарного взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, инфекционистов, пульмонологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, терапевтов.
Заключение
Накопление углубленных знаний о клинико-патогенетических особенностях течения НКВИ SARS-CoV-2 и практического опыта ведения беременных и родильниц с данной патологией является чрезвычайно значимым и актуальным на современном этапе развития акушерства и перинатологии. Несмотря на отсутствие высокоэффективных методов лечения COVID-19, данное клиническое наблюдение вызывает интерес в связи с благоприятным гестационным и перинатальным исходом при 100% поражении легких, что нацеливает на оптимистичный прогноз даже в, казалось бы, критичной клинической ситуации.
