Болезнь Мак-Ардла (гликогеноз V типа) – метаболическая миопатия, вызванная гомозиготными или сложными гетерозиготными мутациями в гене PYGM. Она характеризуется дефицитом мышечной гликогенфосфорилазы в скелетной мышце. Отсутствие данного фермента ухудшает распад гликогена (гликогенолиз). Таким образом, люди не могут использовать гликоген в качестве источника энергии в скелетных мышцах. У людей с болезнью Мак-Ардла наблюдаются мышечные спазмы и миалгия в пределах нескольких секунд от начала физической активности [1].
Впервые болезнь Мак-Ардла была описана в 1951 г. Брайаном Мак-Ардлом, чьим именем и была названа. Он описал пациента с непереносимостью физической нагрузки, у которого не вырабатывался лактат во время ишемического теста [2]. Симптомы болезни Мак-Ардла: нарушение толерантности к физическим нагрузкам, преждевременная усталость, миалгии, судороги и миоглобинурия [3, 4]. У большинства пациентов данные симптомы исчезают после нескольких минут отдыха.
Болезнь манифестирует в основном у пациентов в возрасте до 20 лет, но диагноз зачастую ставится поздно из-за редкости заболевания и небольшой симптоматики [5]. Основываясь на клинических симптомах и повышенном уровне креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови более 200 Ед/л (норма – 26–140 Ед/л), диагноз может быть установлен путем биопсии мышцы и/или генетического исследования гена PYGM [6]. Распространенность этого заболевания оценивается примерно, как 1:100 тыс., в исследованиях предлагается диапазон между 1:350 тыс. [7] и 1/7650 [8].
Специфического лечения болезни Мак-Ардла не существует, но можно предпринять профилактические меры для уменьшения тяжести симптомов [6]. Существует исследование, которое показывает, что прием сахарозы перед тренировкой может значительно улучшить переносимость физической нагрузки у пациентов с болезнью Мак-Ардла [1].
Недостаток субстрата в мышце может привести к ее деструкции во время физической активности или к нарушению кровоснабжения с вероятностью развития гиперкалиемии, рабдомиолиза, миоглобинурии и острого почечного повреждения. Среди пациентов у 93% повышался уровень креатинкиназы в сыворотке крови даже в покое. У 50% пациентов с болезнью Мак-Ардла встречалась миоглобинурия, а у 27% – после энергичных упражнений было описано острое почечное повреждение вследствие рабдомиолиза [3].
Пациенты с болезнью Мак-Ардла, которые подвергаются оперативному вмешательству и анестезии, имеют потенциальный риск развития таких периоперационных осложнений, как гипогликемия, рабдомиолиз, миоглобинурия, острое почечное повреждение, послеоперационная усталость и, возможно, злокачественная гипертермия [1].
Клиническое наблюдение
14.07.2018 пациентка М., 25 лет, русская, военнослужащая, рост 168 см, вес 71 кг, беременность первая, роды первые, поступила в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» с жалобами на регулярные схваткообразные боли внизу живота с 9 часов утра.
Диагноз: Беременность 39 недель. Головное предлежание. Болезнь Мак-Ардла (гликогеноз V типа).
Жалобы. При пробежке вдруг возникает онемение и выраженная слабость в ногах, «ноги перестают слушаться», не может пошевелить ими вплоть до падения (при подъеме по лестнице на 4-й этаж останавливается 1–2 раза, спустя минуту способна к движению дальше). Локализация данных ощущений – исключительно в тех группах мышц, которые были задействованы в сокращении. Все перечисленные симптомы появились с раннего детства (в возрасте 6 лет). Периодически (на фоне интенсивных нагрузок) темнеет моча (до черного цвета).
Анамнез. В ноябре 2017 г. у пациентки в ходе генетического исследования методом высокопроизводительного массового секвенирования (NGS) выявлены две мутации (обе в гетерозиготной форме) в гене PYGM, ответственном за развитие аутосомно-рецессивного заболевания – гликогеноза V типа (болезнь Мак-Ардла).
В I триместре в сроке 7–8 недель – стационарное лечение в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения Москвы (угроза прерывания, ретрохориальная гематома), в сроке 10–11 недель – стационарное лечение в Клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева (угроза прерывания). Во II триместре – анемия легкой степени (принимала препараты железа); III триместр – без особенностей.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем нарушений нет. АД 120/78 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 90 в минуту. Клинический анализ крови в пределах референсных значений, в биохимическом анализе крови – КФК 362 ЕД/л. Миоглобин в сыворотке крови – 79 мкг/л (норма до 73 мкг/л).
Учитывая развитие регулярной родовой деятельности у первородящей с генетическим заболеванием и противопоказанием к интенсивному мышечному напряжению, по заключению генетика показано экстренное оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Пациентка подана в операционную. В положении на левом боку выполнена пункция спинального пространства на уровне LII–LIII иглой карандашной заточки 27 g и после получения чистого ликвора введено 2,2 мл (11 мг) 0,5% гипербарического раствора бупивакаина. Сенсорный блок развился через 5 минут до уровня ThVIII–ThIX, моторный блок по шкале Bromage – 0. Выполнено чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте – разрезом по Дерфлеру. Течение интраоперационного периода гладкое. Гемодинамика в пределах 100/60–110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 87–100 в минуту. Вазопрессорной поддержки не потребовалось.
Премедикация: дексаметазон 4 мг. Медикация: 1000 мг транексамовой кислоты для профилактики кровотечения, утеротоническая терапия – окситоцин 5 МЕ, инфузионная терапия – 1000 мл сбалансированного раствора кристаллоидов. Интраоперационно проводилась профилактика озноба и мышечной дрожи методом физического согревания (нагреваемый матрас 37,0 ˚С). На 3-й минуте операции извлечена живая доношенная девочка, массой 3470 г, длиной 52 см, оценка состояния по шкале Апгар 8–9 баллов. Общая продолжительность операции: 38 мин. Кровопотеря: 600 мл.
После операции пациентка переведена в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения с применением основных принципов ведения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения (современная концепция fast-track-хирургии). Пациентка переведена из отделения реанимации через 12 ч.
Течение послеродового периода без осложнений, пациентка выписана на 7-е сутки после кесарева сечения.
Обсуждение
Данных о влиянии болезни Мак-Ардла на течение беременности и родов довольно мало. Хотя заболевание не затрагивает гладкую мускулатуру матки, следует не забывать о некоторых других осложнениях, например, о напряжении скелетных мышц во время родов и эмоциональном стрессе [9]. В литературе были описаны 26 беременностей у 18 пациенток, 5 детей были рождены путем кесарева сечения, 21 новорожденный появился на свет путем естественных родов [7, 10–12]. У всех пациенток сократительная деятельность матки была в норме. Только 2 женщины сообщили о мышечных судорогах во время родов [7], у 1 развился острый компартмент-синдром (острый синдром сдавления) примерно через 36 ч после операции [11]. Большинство женщин отметили улучшение симптомов во время беременности [7].
В одной публикации отмечено, что, по сравнению с перенесшими естественные роды, у женщин после кесарева сечения уровень КФК был более высоким [11]. Повышение уровня КФК до 1010 ЕД/л у представленной пациентки мы связываем с использованием компрессионного трикотажа и тонометров в течение и после операции, а также с ранним позиционированием матери.
Мы считаем, что методом выбора при оперативном родоразрешении является спинальная анестезия, так как деполяризующие миорелаксанты и ингаляционные анестетики могут вызвать развитие рабдомиолиза и злокачественной гипертермии [13, 14]. Использование жгутов и компрессионного трикотажа должно тщательно контролироваться ввиду известных случаев развития острого компартмент-синдрома [11]. Озноба или мышечной дрожи также следует избегать путем достижения нормотермии.
Заключение
Представленный случай демонстрирует неосложненное течение перипартального периода у пациентки с болезнью Мак-Ардла, благодаря своевременной диагностике данного заболевания и мультидисциплинарному подходу. Следует помнить при проведении анестезиологического обеспечения у подрбных пациентов о таких возможных осложнениях, как ишемия, рабдомиолиз и почечное повреждение.
