Androgen-dependent alopecia in women: pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, treatment

Grodnitskaya E.E., Kurtser M.A.

Center for Family Planning and Reproduction, Moscow Healthcare Department, Russia; Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Pediatrics, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Androgen-dependent alopecia is characterized by diffuse progressive hair loss in the characteristic zones and has a negative impact on self-assessment, psychological well-being, and quality of life in women to a greater extent than in men. The paper highlights the etiology, pathogenesis, and clinical presentation of androgen-dependent alopecia in women and discusses its diagnosis and therapy.

Keywords

alopecia
women
hyperandrogenism

На теле человека имеется около 50 млн волосяных фолликулов, из которых 100–150 тыс. находятся на голове, а остальные на лице и теле. У человека структурно выделяют три типа волосяного покрова. Зародышевые волосы (лануго) – мягкие, тонкие, густо покрывают тело плода и исчезают на 1–4-м месяце жизни ребенка. Пушковые волосы также мягкие и тонкие, обычно не превышают 2 мм в длину и 0,03 мм в толщину, содержат небольшое количество пигмента или не содержат его, и покрывают большую часть тела. Терминальные волосы длинные, пигментированные, плотные, они образуют брови и ресницы, покрывают голову, подмышечные впадины, наружные половые органы, большую часть тела и лицо у мужчин. Стержень терминального волоса состоит из толстого коркового слоя (снаружи) и слабо выраженной сердцевины (мозговой слой, расположенный внутри). Пушковые волосы и лануго не содержат мозгового слоя [1].

Каждый волосяной фолликул с момента своего образования проходит повторяющиеся циклы активного роста и состояния покоя: анаген (фаза роста волоса), катаген (переходная фаза), телоген (фаза покоя). Длительность фазы роста волос зависит от их локализации: для волос кожи головы она длится 2–6 лет, в то время как для волос кожи тела – 
от 3–6 месяцев. Продолжительность фаз катаген и телоген при этом одинакова и составляет 2–3 недели и 3–4 месяца соответственно. Циклы роста волос не синхронизированы, и в одной области тела можно обнаружить волосяные фолликулы в различных фазах их роста. 85–90% фолликулов кожи головы находятся в фазе анаген, 2–3% – в фазе катаген и 10–15% – в фазе телоген. При этом ежедневно выпадает около 100 волос, при мытье кожи головы их число может увеличиваться [1].

Алопецией называют поредение или полное исчезновение волос. Хотя алопеция может наблюдаться в любой области тела, наибольшее беспокойство она вызывает при локализации на волосистой части головы, что может оказывать негативное влияние на самооценку, психологическое благополучие и качество жизни, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин [2, 3]. 
Заболевания, приводящие к развитию алопеции, могут быть разделены на 2 типа: связанные с повреждением непосредственно самих волосяных фолликулов и с нарушением цикла их роста. Рубцовая алопеция возникает при вторичном разрушении фолликулов вследствие разнообразных причин (воспаление, атрофия, рубцевание кожи). Нерубцовая алопеция протекает без предшествующего повреждения кожи, выделяют несколько ее вариантов: трихотилломания (навязчивая привычка выдергивать волосы); тракционная алопеция (возникающая в результате физического воздействия на волосы в течение длительного времени, как правило, при ношении причесок, туго стягивающих волосы); гнездная (очаговая); анагеновая (Anagen effluvium); телогеновая (Telogen effluvium); поредение волос по женскому типу [4].

Половые стероиды, а также ряд других факторов могут прямо или опосредованно влиять на сосочки дермы и регулировать рост волос. При этом андрогены являются наиболее важными регуляторами, определяющими тип и распределение роста волос на теле. Под их воздействием происходит сокращение фазы анаген для волосяных фолликулов кожи головы, их миниатюризация, волосы теряют плотность, становятся короче и тоньше, а непигментированные пушковые волосы замещают пигментированные терминальные [1]. В результате у женщин происходит диффузное поредение волос (редко полная их потеря), однако наиболее выраженное в лобной и теменных областях, расширение центрального пробора. Рецессии вдоль фронтальной линии роста волос, характерной для мужчин, у женщин, как правило, не происходит. Ранее это явление характеризовали термином «андрогенетическая алопеция», однако в настоящее время термин «поредение волос по женскому типу» считается более предпочтительным ввиду отсутствия его четкой взаимосвязи с гиперандрогенией [5].

Наиболее распространенная классификация поредения волос по женскому типу предложена Людвигом в 1977 г. Согласно ей, I степень характеризуется заметным истончением волос в пределах лобно-теменной зоны, ограниченное линией, расположенной на 1–3 см кзади от фронтальной линии роста волос, II степень – выраженным разрежением волос, III степень – полной утратой волос в этой же области. Кроме того, Людвигом был описан тип потери волос у женщин по мужскому типу с преимущественной локализацией в теменной зоне и усугублением лобно-височных углов (тип Гамильтона), который должен оцениваться по шкале Гамильтона–Норвуда [6]. В некоторых случаях диффузная потеря волос у женщин в пределах лобно-теменной зоны отличается максимальным поредением волос в области лба, которое конически уменьшается по направлению к затылку, напоминая «рождественскую ель» при взгляде сверху. В 1999 г. E.A. Olsen выделила этот тип как «фронтальную акцентуацию», I степень которой характеризуется умеренным поредением волос, II  более выраженным поредением в сочетании с диффузной потерей волос, при III степени изменения настолько выражены, что принципиально обращает на себя внимание диффузное поредение [7]. 
Olsen также выделяет 2 типа поредения волос по женскому типу в зависимости от времени его манифестации: раннее (между пубертатом и 30 годами) и позднее (в возрасте 40 лет и старше), каждый из которых может сочетаться или не сочетаться с гиперандрогенемией. Частота встречаемости поредения волос по женскому типу увеличивается с возрастом – от 12% среди женщин 20–29 лет до более чем 50% в возрасте старше 80 лет [8].

Основными формами диффузной потери волос у женщин являются диффузное выпадение волос (телогеновое) и поредение волос по женскому типу. Потеря волос характерна для ранних стадий поредения волос по женскому типу, поэтому в случае ее увеличения на фоне незначительных изменений их объема в лобно-теменной области необходимо проведение дифференциальной диагностики с острым и хроническим телогеновым выпадением волос. Острое телогеновое выпадение волос может быть результатом хирургических вмешательств, острых заболеваний, инфекций, кровопотери, соблюдения строгой диеты, рождения ребенка и наблюдается в течение ограниченного времени после действия провоцирующего фактора. Хроническое телогеновое выпадение волос может быть следствием железодефицитной анемии, нарушений функции щитовидной железы, системной красной волчанки, приема лекарственных препаратов, характеризуется волнообразным течением и редко приводит к выраженному поредению волос [5]. Для дифференциальной диагностики этих состояний целесообразен также тест натяжения волос (hair pull test). Для его проведения необходимо захватить небольшой пучок волос (50–60 волосин) между большим и указательным пальцами и с некоторым усилием, но не очень резко, потянуть. Если в руках исследователя останется свыше 10% волос, тест свидетельствует о наличии патологического выпадения волос (положительный тест). Меньшее количество извлеченных волос свидетельствует о физиологическом выпадении волос. Процедуру следует проводить в различных зонах, а для корректного проведения теста пациентка не должна мыть голову в течение предшествующих 24 часов. При хронической телогеновой алопеции, также как и при острой, волосы будут выпадать диффузно, однако в последнем случае количество экстрагированных волос будет значительно большим (до 40%). Для поредения волос по женскому типу характерен отрицательный тест натяжения волос, однако в активной фазе заболевания он может быть положительным в характерных зонах [5, 9]. Поэтому при положительном тесте натяжения волос необходимо дальнейшее обследование с целью исключения телогенового выпадения волос. Фототрихограмма является высокоточным и доступным методом диагностики, позволяющим оценивать плотность волос и соотношение анаген/телоген. При поредении волос по женскому типу плотность волос во фронтальной области ниже в сравнении с таковой в окципитальной, а соотношение анаген/телоген в норме или снижено. В сомнительных случаях проводится биопсия кожи волосистой части головы, которая является наиболее точным методом диагностики алопеции [9].

Кожа является одним из основных мест образования тестостерона у женщин, у которых 50% этого гормона формируется путем периферической конверсии 17-кетостероидов, таких как дегидроэпиандростерон (ДГА), дегидроэпиандростерона сульфат (ДГАс) и андростендион. Чувствительность к андрогенам дериватов кожи обусловлена не только наличием в них андрогеновых рецепторов (АР), но и активностью фермента 5α-редуктазы (5α-РА), которая обеспечивает периферическую конверсию тестостерона в его более активный метаболит дигидротестостерон (ДГТ) [1]. Однако если роль андрогенов в патогенезе поредения волос по мужскому типу четко установлена, то в случае поредения волос по женскому типу она не столь ясна [5]. Так, в исследовании Futterwait и соавт., включившем 109 женщин с диффузной алопецией, у 36% была выявлена гиперандрогенемия [10]. В исследовании Carmina и соавт., включившем 950 женщин с клиническими проявлениями гиперандрогении, лишь у 30 из них (3,2 %) была выявлена алопеция [11]. Sinclair и соавт. обнаружили симптомы гиперандрогении лишь у 10% пациенток с диффузным поредением волос по женскому типу, подтвержденным данными биопсии кожи волосистой части головы [5]. Cousen и Messenger описали клинический случай диффузного поредения волос по женскому типу у пациентки с синдромом нечувствительности к андрогенам, у которой отмечалось отсутствие подмышечного оволосения и скудное лобковое оволосение [12]. Эти данные говорят о том, что андрогены играют роль в развитии поредения волос по женскому типу, но умеренная гиперандрогенемия, которая наблюдается при большинстве заболеваний, связанных с избытком андрогенов, сама по себе не достаточна для того, чтобы обусловливать это явление. Это может объясняться тем, что у женщин циркулирующие уровни андрогенов, концентрация АР в коже головы, концентрация 5α-РА и ароматазы, обеспечивающей инактивацию андрогенов в коже путем их конверсии в эстрогены, ниже в сравнении с мужчинами.

Большинство циркулирующего в крови общего тестостерона (об.Т) образует прочную высоко аффинную связь с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Тестостерон, циркулирующий в свободной форме, и тестостерон, образующий легко диссоциирующую связь с альбумином, формируют биодоступный тестостерон. Таким образом, циркулирующие уровни ГСПГ способны модулировать биодоступность тестостерона и определять клиническую манифестацию избытка андрогенов. Эстрогены и тиреоидные гормоны увеличивают продукцию ГСПГ в печени, в то время как тестостерон и инсулин уменьшают ее. Определение биохимической гиперандрогении должно быть основано на исследовании уровней об.Т, ГСПГ и ДГАс и проводится при сочетании поредения волос с другими симптомами гиперандрогении. Биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений об.Т, ГСПГ и альбумина и констант ассоциации тестостерона с альбумином и ГСПГ по формуле, предложенной A. Vermeulen [13]. На практике биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений об.Т и ГСПГ (концентрация альбумина при этом считается нормальной) при помощи онлайн-калькулятора: http://issam.ch/freetesto.htm. Утренняя концентрация 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови должна определяться с целью исключения неклассической формы ВДКН. Активный периферический метаболит тестостерона ДГТ продуцируется внутриклеточно, имеет короткое время полужизни, и его определение в периферической крови неинформативно. Однако 3α-андростандиол глюкуронид – глюкуронидный конъюгат 3α-андростандиола (основного метаболита ДГТ) обладает значительно большим временем полужизни и присутствует в сыворотке крови в количествах, достаточных для рутинного измерения. Тем не менее, уровень 3α-андростандиол глюкуронида не указывает на источник избытка андрогенов, определяется не только активностью 5α-РА, но и уровнями циркулирующих предшественников андрогенов, а у многих пациенток с поредением волос по женскому типу его уровень находится в пределах референсных значений, вследствие чего рутинное определение его уровня не может быть рекомендовано для диагностики этого состояния [1].

Лечение поредения волос по женскому типу представляет собой сложную задачу, а оценка ее эффективности должна проводиться не ранее чем через 1 год от ее начала. В терапии могут использоваться антиандрогены и единственный препарат, механизм которого не связан с метаболизмом андрогенов – миноксидил, применяющийся местно. Предполагается, что механизм действия этого препарата заключается в преждевременном окончании фазы телоген и, возможно, удлинении фазы анаген. Препарат в виде лосьона в количестве 1 мл наносится на сухую кожу волосистой части головы при помощи пипетки 2 раза в день, после чего в течение 1 часа не рекомендуется мытье волос. Пациент должен быть предупрежден о том, что в течение первых 2–8 недель лечения может наблюдаться временное усиление выпадения волос, что не должно быть поводом к прекращению лечения. Основными побочными эффектами применения миноксидила являются раздражение кожи головы и гипертрихоз в области щек и лба, который исчезает в течение 4 месяцев после прекращения терапии [5]. В ряде исследований (в том числе в нескольких рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых) применение 2% раствора миноксидила сопровождалось средним увеличением плотности непушковых волос от 21,0 до 50,1 (12,4–31,3%) волос/см2 через 6 месяцев терапии [14]. Во всех исследованиях, за исключением исследования Whiting и соавт., наблюдались достоверно значимые различия изменения плотности волос в процессе лечения в сравнении с группой плацебо [14, 15]. Различия эффективности 2 и 5% растворов миноксидила не были достоверно значимыми. Европейский дерматологический форум (European Dermatology Forum, EDF) рекомендует 2% раствор миноксидила в качестве терапии поредения волос по женскому типу, которая может продолжаться до тех пор, пока пациентка в ней заинтересована, а ее эффективность должна оцениваться не ранее чем через 
6 месяцев от начала [14].

К антиандрогенам, потенциально применяемым для лечения поредения волос по женскому типу, относятся ципротерона ацетат (ЦПА), спиронолактон, финастерид, флутамид. Антиандрогены не должны назначаться фертильным женщинам, пока они не используют надежную контрацепцию, в связи с тератогенным потенциалом этих препаратов (риск развития аномалий гениталий у плодов мужского пола).

Финастерид ингибирует активность 5α-РА. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании на фоне приема финастерида в суточной дозе 1 мг в течение 1 года у женщин в периоде постменопаузы отмечалось дальнейшее снижение плотности волос [16]. В другом плацебо-контролируемом исследовании, также включившем женщин в периоде постменопаузы, прием финастерида в аналогичной дозе в течение 1 года приводил к дальнейшему снижению плотности волосяных фолликулов по данным биопсии волосистой части головы 17]. В то же время в ряде описаний серий клинических случаев была продемонстрирована эффективность финастерида в отношении поредения волос по женскому типу. В частности терапия препаратом в суточной дозе 1,25 мг была эффективна у 4 женщин с гиперандрогенией [18], а в суточной дозе 2,5 мг – у 5 женщин в периоде постменопаузы без гиперандрогении [19].

ЦПА ингибирует АР и в меньшей степени активность 5α-РА, а также обладает антигонадотропной активностью, вследствие которой происходит уменьшение секреции андрогенов и потенцируется антиандрогенный эффект. Препарат может назначаться в суточной дозе 2 мг в составе комбинированного орального контрацептива (КОК), содержащего 35 мг этинилэстрадиола (ЕЕ), а также в более высоких дозах (10–100 мг) в обратном циклическом режиме (с 5-й по 15-й день цикла) на фоне терапии эстрогенами 20–50 мг в сутки с 5-го по 25-й день цикла или КОК. В исследовании Peereboom-Wynia и соавт. у 20 женщин, получавших комбинацию КОК (35 мкг ЕЕ и 2 мг ЦПА) и ЦПА в суточной дозе 20 мг с 5-го по 20-й день цикла, отмечалось увеличение доли волос, находящихся в фазе анаген, от 49,7 исходно до 74,4% через 1 год после начала терапии в сравнении с 8 пациентками, не получавших лечения, у которых отмечалось снижение этого показателя с 60,4 до 48,8% по данным трихограммы [20]. В рандомизированном сравнительном исследовании Vexiau и соавт. в группе женщин, получавших комбинацию КОК (35 мкг ЕЕ и 2 мг ЦПА) и ЦПА в суточной дозе 50 мг, отмечалось достоверно значимое уменьшение плотности волос, в то время как у пациенток, использовавших 2% раствор миноксидила местно в комбинации с КОК, напротив, ее достоверно значимое увеличение через 1 год терапии. При этом ЦПА был более эффективен в подгруппе пациенток с другими симптомами гиперандрогении в сравнении с подгруппой без таковых, хотя разница не достигала достоверной значимости. Среди женщин, получавших миноксидил, напротив, он был достоверно значимо более эффективен в подгруппе пациенток без других симптомов гиперандрогении [21].

Флутамид является «чистым» антиандрогеном и обеспечивает дозозависимое ингибирование АР. Ввиду гепатотоксичности флутамида рекомендуется его назначение в наименьшей эффективной суточной дозе и контроль печеночных трансаминаз в процессе терапии. В рандомизированном исследовании, включившем 48 женщин репродуктивного возраста с гиперандрогенией, флутамид в суточной дозе 250 мг был более эффективен в отношении выраженности алопеции по шкале Людвига, нежели финастерид в суточной дозе 5 мг и ЦПА в суточной дозе 50 мг в сочетании с ЕЕ в обратном циклическом режиме [22].

Спиронолактон является антагонистом альдостерона, обеспечивает дозозависимое ингибирование АР и активности 5α-РА. В интервенционном исследовании спиронолактон в суточной дозе 200 мг 
и ЦПА в суточной дозе 50 или 100 мг в течение 10 дней каждого менструального цикла в течение 12 месяцев продемонстрировали сходную эффективность в отношении дальнейшего прогрессирования потери волос и возобновления их роста у пациенток с поредением волос по женскому типу и миниатюризацией волосяных фолликулов, подтвержденной данными биопсии. При этом при оценке обзорных фотографий у 44% женщин отмечалось возобновление роста волос, у 44% – отсутствие изменений плотности волос и у 12% – дальнейшее прогрессирование потери волос [23].

Необходимо дальнейшее изучение эффективности антиандрогенов у женщин, в том числе в больших дозах в различных возрастных периодах. На данный момент Европейский дерматологический форум не рекомендует антиандрогены для терапии поредения волос по женскому типу. Лишь у женщин с биохимической гиперандрогенией возможно использование ЦПА [14]. Кроме того, необходимо изучать эффективность КОК, среди которых перспективными представляются препараты, содержащие в качестве гестагенового компонента диеногест, обладающий наиболее выраженным после ЦПА антиандрогенным эффектом (40% относительно ЦПА в тесте Хершбергера) [13].

Хирургические методы лечения включают редукционную хирургию скальпа, трансплантацию волос или их комбинацию. Трансплантация собственных волос основана на феномене «донорской доминанты», заключающемся в том, что пересаженные из донорской зоны нечувствительные к андрогенам волосы сохраняют свои свойства после пересадки в зону облысения. Процедура малоинвазивна, проводится в амбулаторных условиях и требует лишь местной анестезии. Согласно рекомендациям Европейского дерматологического форума, трансплантация фолликулярных объединений (морфо-функциональная единица скальпа, включающая от 1 до 4 волосяных луковиц) может рассматриваться в качестве терапии у женщин с достаточным количеством донорских волосяных фолликулов в случае стабилизации процесса – спонтанной или в результате медикаментозного лечения [3].

References

1. Azziz R., Carmina E., Sawaya M.E. Idiopathic hirsutism. Endocr. Rev. 2000; 21(4): 347-62.
2. Cash T.F., Price V.H., Savin R.C. Psychological effects of androgenetic alopecia on women: comparisons with balding men and with female control subjects. J. Am. Acad. Dermatol. 1993; 29: 568-75.
3. Girman C.J., Hartmaier S., Roberts J., Bergfeld W., Waldstreicher J. Patient perceived importance of negative effects of androgenetic alopecia in women. J. Womens Health Gend. Based Med. 1999; 8: 1091-5.
4. Thiedke C.C. Alopecia in women. Am. Fam. Physician. 2003; 67(5): 1007-14.
5. Dinh Q.Q., Sinclair R. Female pattern hair loss: current treatment concepts. Clin. Interv. Aging. 2007; 2(2): 189-99.
6. Ludwig E. Classification of the types of androgenetic alopecia (common baldness) occurring in the female sex. Br. J. Dermatol. 1977; 97: 247-54.
7. Olsen E.A. The midline part: An important physical clue to the clinical diagnosis of androgenetic alopecia in women. J. Am. Acad. Dermatol. 1999; 40: 106-9.
8. Gan D.C., Sinclair R.D. Prevalence of male and female pattern hair loss in Maryborough. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. 2005; 10: 184-9.
9. Blume-Peytavi U., Blumeyer A., Tosti A., Finner A., Marmol V., Trakatelli M. et al.; European Consensus Group. S1 guideline for diagnostic evaluation in androgenetic alopecia in men, women and adolescents. Br. J. Dermatol. 2011; 164(1): 5-15.
10. Futterweit W., Dunaif A., Yeh H. C., Kingsley P. The prevalence of hyperandrogenism in 109 consecutive female patients with diffuse alopecia. J. Am. Acad. Dermatol. 1988; 19(5, Pt 1): 831-6.
11. Carmina E., Rosato F., Jannì A., Rizzo M., Longo R.A. Extensive clinical experience: relative prevalence of different androgen excess disorders in 950 women referred because of clinical hyperandrogenism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91(1): 2-6.
12. Cousen P., Messenger A. Female pattern hair loss in complete androgen insensitivity syndrome. Br. J. Dermatol. 2010; 162(5): 1135-7.
13. Vermeulen A., Verdonck L., Kaufman J.M. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in Serum. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999; 84: 3666-72.
14. Blumeyer A., Tosti A., Messenger A., Reygagne P., Del Marmol V., Spuls P.I. et al.; European Dermatology Forum (EDF). Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2011; 9(Suppl. 6): S1-57.
15. Whiting D.A., Jacobson C. Treatment of female androgenetic alopecia with minoxidil 2%. Int. J. Dermatol. 1992; 31(11): 800-4.
16. Price V.H., Roberts J.L., Hordinsky M., Olsen E.A., Savin R., Bergfeld W. et al. Lack of efficacy of finasteride in postmenopausal women with androgetic alopecia. J. Am. Acad. Dermatol. 2000; 43(5, Pt 1):768-76.
17. Whiting D.A., Waldstreicher J., Sanchez M., Kaufman K.D. Measuring reversal of hair miniaturization in androgenetic alopecia by follicular counts inhorizontal sections of serial scalp biopsies: results of finasteride 1 mg treatment of men and postmenopausal women. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. 1999; 4(3): 282-4.
18. Shum K.W., Cullen D.R., Messenger A.G. Hair loss in women with hyperandrogenism: four cases responding to finasteride. J. Am. Acad. Dermatol. 2002; 47: 733-9.
19. Trueb R.M. Finasteride treatment of patterned hair loss in normoandrogenic postmenopausal women. Dermatology. 2004; 209: 202-7.
20. Peereboom-Wynia J.D., van der Willigen A.H., van Joost T., Stolz E. The effect of cyproterone acetate on hair roots and hair shaft diameter in androgenetic alopecia infemales. Acta Derm. Venereol. 1989; 69(5): 395-8.
21. Vexiau P., Chaspoux C., Boudou P., Fiet J., Jouanique C., Hardy N., Reygagne P. Effects of minoxidil 2% vs. cyproterone acetate treatment on female alopecia: acontrolled, 12-month randomized trial. Br. J. Dermatol. 2002; 146(6): 992-9.
22. Carmina E., Lobo R. A. Treatment of hyperandrogenic alopecia in women. Fertil. Steril. 2003; 79(1): 91-5.
23. Sinclair R., Wewerinke M., Jolley D. Treatment of female pattern hair loss with oral antiandrogens. Br. J. Dermatol. 2005; 152(3): 466-73.

About the Authors

Elena E. Grodnitskaya, MD, PhD, Center for Family Planning and Reproduction, Moscow Healthcare Department. 117209, Russia, Moscow, Sevastopolsky Av. 24А. Tel.: +74953317519. E-mail: elena1778@mail.ru
Mark A. Kurtser, MD, PhD, Professor, Correspondent Member of RAS, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Pediatrics, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University. 117209, Russia, Moscow, Sevastopolsky Av. 24А. Tel.: +74957183472. E-mail: m.kurtser@mcclinics.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.