На теле человека имеется около 50 млн волосяных фолликулов, из которых 100–150 тыс. находятся на голове, а остальные на лице и теле. У человека структурно выделяют три типа волосяного покрова. Зародышевые волосы (лануго) – мягкие, тонкие, густо покрывают тело плода и исчезают на 1–4-м месяце жизни ребенка. Пушковые волосы также мягкие и тонкие, обычно не превышают 2 мм в длину и 0,03 мм в толщину, содержат небольшое количество пигмента или не содержат его, и покрывают большую часть тела. Терминальные волосы длинные, пигментированные, плотные, они образуют брови и ресницы, покрывают голову, подмышечные впадины, наружные половые органы, большую часть тела и лицо у мужчин. Стержень терминального волоса состоит из толстого коркового слоя (снаружи) и слабо выраженной сердцевины (мозговой слой, расположенный внутри). Пушковые волосы и лануго не содержат мозгового слоя [1].
Каждый волосяной фолликул с момента своего образования проходит повторяющиеся циклы активного роста и состояния покоя: анаген (фаза роста волоса), катаген (переходная фаза), телоген (фаза покоя). Длительность фазы роста волос зависит от их локализации: для волос кожи головы она длится 2–6 лет, в то время как для волос кожи тела – от 3–6 месяцев. Продолжительность фаз катаген и телоген при этом одинакова и составляет 2–3 недели и 3–4 месяца соответственно. Циклы роста волос не синхронизированы, и в одной области тела можно обнаружить волосяные фолликулы в различных фазах их роста. 85–90% фолликулов кожи головы находятся в фазе анаген, 2–3% – в фазе катаген и 10–15% – в фазе телоген. При этом ежедневно выпадает около 100 волос, при мытье кожи головы их число может увеличиваться [1].
Алопецией называют поредение или полное исчезновение волос. Хотя алопеция может наблюдаться в любой области тела, наибольшее беспокойство она вызывает при локализации на волосистой части головы, что может оказывать негативное влияние на самооценку, психологическое благополучие и качество жизни, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин [2, 3]. Заболевания, приводящие к развитию алопеции, могут быть разделены на 2 типа: связанные с повреждением непосредственно самих волосяных фолликулов и с нарушением цикла их роста. Рубцовая алопеция возникает при вторичном разрушении фолликулов вследствие разнообразных причин (воспаление, атрофия, рубцевание кожи). Нерубцовая алопеция протекает без предшествующего повреждения кожи, выделяют несколько ее вариантов: трихотилломания (навязчивая привычка выдергивать волосы); тракционная алопеция (возникающая в результате физического воздействия на волосы в течение длительного времени, как правило, при ношении причесок, туго стягивающих волосы); гнездная (очаговая); анагеновая (Anagen effluvium); телогеновая (Telogen effluvium); поредение волос по женскому типу [4].
Половые стероиды, а также ряд других факторов могут прямо или опосредованно влиять на сосочки дермы и регулировать рост волос. При этом андрогены являются наиболее важными регуляторами, определяющими тип и распределение роста волос на теле. Под их воздействием происходит сокращение фазы анаген для волосяных фолликулов кожи головы, их миниатюризация, волосы теряют плотность, становятся короче и тоньше, а непигментированные пушковые волосы замещают пигментированные терминальные [1]. В результате у женщин происходит диффузное поредение волос (редко полная их потеря), однако наиболее выраженное в лобной и теменных областях, расширение центрального пробора. Рецессии вдоль фронтальной линии роста волос, характерной для мужчин, у женщин, как правило, не происходит. Ранее это явление характеризовали термином «андрогенетическая алопеция», однако в настоящее время термин «поредение волос по женскому типу» считается более предпочтительным ввиду отсутствия его четкой взаимосвязи с гиперандрогенией [5].
Наиболее распространенная классификация поредения волос по женскому типу предложена Людвигом в 1977 г. Согласно ей, I степень характеризуется заметным истончением волос в пределах лобно-теменной зоны, ограниченное линией, расположенной на 1–3 см кзади от фронтальной линии роста волос, II степень – выраженным разрежением волос, III степень – полной утратой волос в этой же области. Кроме того, Людвигом был описан тип потери волос у женщин по мужскому типу с преимущественной локализацией в теменной зоне и усугублением лобно-височных углов (тип Гамильтона), который должен оцениваться по шкале Гамильтона–Норвуда [6]. В некоторых случаях диффузная потеря волос у женщин в пределах лобно-теменной зоны отличается максимальным поредением волос в области лба, которое конически уменьшается по направлению к затылку, напоминая «рождественскую ель» при взгляде сверху. В 1999 г. E.A. Olsen выделила этот тип как «фронтальную акцентуацию», I степень которой характеризуется умеренным поредением волос, II более выраженным поредением в сочетании с диффузной потерей волос, при III степени изменения настолько выражены, что принципиально обращает на себя внимание диффузное поредение [7]. Olsen также выделяет 2 типа поредения волос по женскому типу в зависимости от времени его манифестации: раннее (между пубертатом и 30 годами) и позднее (в возрасте 40 лет и старше), каждый из которых может сочетаться или не сочетаться с гиперандрогенемией. Частота встречаемости поредения волос по женскому типу увеличивается с возрастом – от 12% среди женщин 20–29 лет до более чем 50% в возрасте старше 80 лет [8].
Основными формами диффузной потери волос у женщин являются диффузное выпадение волос (телогеновое) и поредение волос по женскому типу. Потеря волос характерна для ранних стадий поредения волос по женскому типу, поэтому в случае ее увеличения на фоне незначительных изменений их объема в лобно-теменной области необходимо проведение дифференциальной диагностики с острым и хроническим телогеновым выпадением волос. Острое телогеновое выпадение волос может быть результатом хирургических вмешательств, острых заболеваний, инфекций, кровопотери, соблюдения строгой диеты, рождения ребенка и наблюдается в течение ограниченного времени после действия провоцирующего фактора. Хроническое телогеновое выпадение волос может быть следствием железодефицитной анемии, нарушений функции щитовидной железы, системной красной волчанки, приема лекарственных препаратов, характеризуется волнообразным течением и редко приводит к выраженному поредению волос [5]. Для дифференциальной диагностики этих состояний целесообразен также тест натяжения волос (hair pull test). Для его проведения необходимо захватить небольшой пучок волос (50–60 волосин) между большим и указательным пальцами и с некоторым усилием, но не очень резко, потянуть. Если в руках исследователя останется свыше 10% волос, тест свидетельствует о наличии патологического выпадения волос (положительный тест). Меньшее количество извлеченных волос свидетельствует о физиологическом выпадении волос. Процедуру следует проводить в различных зонах, а для корректного проведения теста пациентка не должна мыть голову в течение предшествующих 24 часов. При хронической телогеновой алопеции, также как и при острой, волосы будут выпадать диффузно, однако в последнем случае количество экстрагированных волос будет значительно большим (до 40%). Для поредения волос по женскому типу характерен отрицательный тест натяжения волос, однако в активной фазе заболевания он может быть положительным в характерных зонах [5, 9]. Поэтому при положительном тесте натяжения волос необходимо дальнейшее обследование с целью исключения телогенового выпадения волос. Фототрихограмма является высокоточным и доступным методом диагностики, позволяющим оценивать плотность волос и соотношение анаген/телоген. При поредении волос по женскому типу плотность волос во фронтальной области ниже в сравнении с таковой в окципитальной, а соотношение анаген/телоген в норме или снижено. В сомнительных случаях проводится биопсия кожи волосистой части головы, которая является наиболее точным методом диагностики алопеции [9].
Кожа является одним из основных мест образования тестостерона у женщин, у которых 50% этого гормона формируется путем периферической конверсии 17-кетостероидов, таких как дегидроэпиандростерон (ДГА), дегидроэпиандростерона сульфат (ДГАс) и андростендион. Чувствительность к андрогенам дериватов кожи обусловлена не только наличием в них андрогеновых рецепторов (АР), но и активностью фермента 5α-редуктазы (5α-РА), которая обеспечивает периферическую конверсию тестостерона в его более активный метаболит дигидротестостерон (ДГТ) [1]. Однако если роль андрогенов в патогенезе поредения волос по мужскому типу четко установлена, то в случае поредения волос по женскому типу она не столь ясна [5]. Так, в исследовании Futterwait и соавт., включившем 109 женщин с диффузной алопецией, у 36% была выявлена гиперандрогенемия [10]. В исследовании Carmina и соавт., включившем 950 женщин с клиническими проявлениями гиперандрогении, лишь у 30 из них (3,2 %) была выявлена алопеция [11]. Sinclair и соавт. обнаружили симптомы гиперандрогении лишь у 10% пациенток с диффузным поредением волос по женскому типу, подтвержденным данными биопсии кожи волосистой части головы [5]. Cousen и Messenger описали клинический случай диффузного поредения волос по женскому типу у пациентки с синдромом нечувствительности к андрогенам, у которой отмечалось отсутствие подмышечного оволосения и скудное лобковое оволосение [12]. Эти данные говорят о том, что андрогены играют роль в развитии поредения волос по женскому типу, но умеренная гиперандрогенемия, которая наблюдается при большинстве заболеваний, связанных с избытком андрогенов, сама по себе не достаточна для того, чтобы обусловливать это явление. Это может объясняться тем, что у женщин циркулирующие уровни андрогенов, концентрация АР в коже головы, концентрация 5α-РА и ароматазы, обеспечивающей инактивацию андрогенов в коже путем их конверсии в эстрогены, ниже в сравнении с мужчинами.
Большинство циркулирующего в крови общего тестостерона (об.Т) образует прочную высоко аффинную связь с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Тестостерон, циркулирующий в свободной форме, и тестостерон, образующий легко диссоциирующую связь с альбумином, формируют биодоступный тестостерон. Таким образом, циркулирующие уровни ГСПГ способны модулировать биодоступность тестостерона и определять клиническую манифестацию избытка андрогенов. Эстрогены и тиреоидные гормоны увеличивают продукцию ГСПГ в печени, в то время как тестостерон и инсулин уменьшают ее. Определение биохимической гиперандрогении должно быть основано на исследовании уровней об.Т, ГСПГ и ДГАс и проводится при сочетании поредения волос с другими симптомами гиперандрогении. Биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений об.Т, ГСПГ и альбумина и констант ассоциации тестостерона с альбумином и ГСПГ по формуле, предложенной A. Vermeulen [13]. На практике биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений об.Т и ГСПГ (концентрация альбумина при этом считается нормальной) при помощи онлайн-калькулятора: http://issam.ch/freetesto.htm. Утренняя концентрация 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови должна определяться с целью исключения неклассической формы ВДКН. Активный периферический метаболит тестостерона ДГТ продуцируется внутриклеточно, имеет короткое время полужизни, и его определение в периферической крови неинформативно. Однако 3α-андростандиол глюкуронид – глюкуронидный конъюгат 3α-андростандиола (основного метаболита ДГТ) обладает значительно большим временем полужизни и присутствует в сыворотке крови в количествах, достаточных для рутинного измерения. Тем не менее, уровень 3α-андростандиол глюкуронида не указывает на источник избытка андрогенов, определяется не только активностью 5α-РА, но и уровнями циркулирующих предшественников андрогенов, а у многих пациенток с поредением волос по женскому типу его уровень находится в пределах референсных значений, вследствие чего рутинное определение его уровня не может быть рекомендовано для диагностики этого состояния [1].
Лечение поредения волос по женскому типу представляет собой сложную задачу, а оценка ее эффективности должна проводиться не ранее чем через 1 год от ее начала. В терапии могут использоваться антиандрогены и единственный препарат, механизм которого не связан с метаболизмом андрогенов – миноксидил, применяющийся местно. Предполагается, что механизм действия этого препарата заключается в преждевременном окончании фазы телоген и, возможно, удлинении фазы анаген. Препарат в виде лосьона в количестве 1 мл наносится на сухую кожу волосистой части головы при помощи пипетки 2 раза в день, после чего в течение 1 часа не рекомендуется мытье волос. Пациент должен быть предупрежден о том, что в течение первых 2–8 недель лечения может наблюдаться временное усиление выпадения волос, что не должно быть поводом к прекращению лечения. Основными побочными эффектами применения миноксидила являются раздражение кожи головы и гипертрихоз в области щек и лба, который исчезает в течение 4 месяцев после прекращения терапии [5]. В ряде исследований (в том числе в нескольких рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых) применение 2% раствора миноксидила сопровождалось средним увеличением плотности непушковых волос от 21,0 до 50,1 (12,4–31,3%) волос/см2 через 6 месяцев терапии [14]. Во всех исследованиях, за исключением исследования Whiting и соавт., наблюдались достоверно значимые различия изменения плотности волос в процессе лечения в сравнении с группой плацебо [14, 15]. Различия эффективности 2 и 5% растворов миноксидила не были достоверно значимыми. Европейский дерматологический форум (European Dermatology Forum, EDF) рекомендует 2% раствор миноксидила в качестве терапии поредения волос по женскому типу, которая может продолжаться до тех пор, пока пациентка в ней заинтересована, а ее эффективность должна оцениваться не ранее чем через 6 месяцев от начала [14].
К антиандрогенам, потенциально применяемым для лечения поредения волос по женскому типу, относятся ципротерона ацетат (ЦПА), спиронолактон, финастерид, флутамид. Антиандрогены не должны назначаться фертильным женщинам, пока они не используют надежную контрацепцию, в связи с тератогенным потенциалом этих препаратов (риск развития аномалий гениталий у плодов мужского пола).
Финастерид ингибирует активность 5α-РА. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании на фоне приема финастерида в суточной дозе 1 мг в течение 1 года у женщин в периоде постменопаузы отмечалось дальнейшее снижение плотности волос [16]. В другом плацебо-контролируемом исследовании, также включившем женщин в периоде постменопаузы, прием финастерида в аналогичной дозе в течение 1 года приводил к дальнейшему снижению плотности волосяных фолликулов по данным биопсии волосистой части головы 17]. В то же время в ряде описаний серий клинических случаев была продемонстрирована эффективность финастерида в отношении поредения волос по женскому типу. В частности терапия препаратом в суточной дозе 1,25 мг была эффективна у 4 женщин с гиперандрогенией [18], а в суточной дозе 2,5 мг – у 5 женщин в периоде постменопаузы без гиперандрогении [19].
ЦПА ингибирует АР и в меньшей степени активность 5α-РА, а также обладает антигонадотропной активностью, вследствие которой происходит уменьшение секреции андрогенов и потенцируется антиандрогенный эффект. Препарат может назначаться в суточной дозе 2 мг в составе комбинированного орального контрацептива (КОК), содержащего 35 мг этинилэстрадиола (ЕЕ), а также в более высоких дозах (10–100 мг) в обратном циклическом режиме (с 5-й по 15-й день цикла) на фоне терапии эстрогенами 20–50 мг в сутки с 5-го по 25-й день цикла или КОК. В исследовании Peereboom-Wynia и соавт. у 20 женщин, получавших комбинацию КОК (35 мкг ЕЕ и 2 мг ЦПА) и ЦПА в суточной дозе 20 мг с 5-го по 20-й день цикла, отмечалось увеличение доли волос, находящихся в фазе анаген, от 49,7 исходно до 74,4% через 1 год после начала терапии в сравнении с 8 пациентками, не получавших лечения, у которых отмечалось снижение этого показателя с 60,4 до 48,8% по данным трихограммы [20]. В рандомизированном сравнительном исследовании Vexiau и соавт. в группе женщин, получавших комбинацию КОК (35 мкг ЕЕ и 2 мг ЦПА) и ЦПА в суточной дозе 50 мг, отмечалось достоверно значимое уменьшение плотности волос, в то время как у пациенток, использовавших 2% раствор миноксидила местно в комбинации с КОК, напротив, ее достоверно значимое увеличение через 1 год терапии. При этом ЦПА был более эффективен в подгруппе пациенток с другими симптомами гиперандрогении в сравнении с подгруппой без таковых, хотя разница не достигала достоверной значимости. Среди женщин, получавших миноксидил, напротив, он был достоверно значимо более эффективен в подгруппе пациенток без других симптомов гиперандрогении [21].
Флутамид является «чистым» антиандрогеном и обеспечивает дозозависимое ингибирование АР. Ввиду гепатотоксичности флутамида рекомендуется его назначение в наименьшей эффективной суточной дозе и контроль печеночных трансаминаз в процессе терапии. В рандомизированном исследовании, включившем 48 женщин репродуктивного возраста с гиперандрогенией, флутамид в суточной дозе 250 мг был более эффективен в отношении выраженности алопеции по шкале Людвига, нежели финастерид в суточной дозе 5 мг и ЦПА в суточной дозе 50 мг в сочетании с ЕЕ в обратном циклическом режиме [22].
Спиронолактон является антагонистом альдостерона, обеспечивает дозозависимое ингибирование АР и активности 5α-РА. В интервенционном исследовании спиронолактон в суточной дозе 200 мг и ЦПА в суточной дозе 50 или 100 мг в течение 10 дней каждого менструального цикла в течение 12 месяцев продемонстрировали сходную эффективность в отношении дальнейшего прогрессирования потери волос и возобновления их роста у пациенток с поредением волос по женскому типу и миниатюризацией волосяных фолликулов, подтвержденной данными биопсии. При этом при оценке обзорных фотографий у 44% женщин отмечалось возобновление роста волос, у 44% – отсутствие изменений плотности волос и у 12% – дальнейшее прогрессирование потери волос [23].
Необходимо дальнейшее изучение эффективности антиандрогенов у женщин, в том числе в больших дозах в различных возрастных периодах. На данный момент Европейский дерматологический форум не рекомендует антиандрогены для терапии поредения волос по женскому типу. Лишь у женщин с биохимической гиперандрогенией возможно использование ЦПА [14]. Кроме того, необходимо изучать эффективность КОК, среди которых перспективными представляются препараты, содержащие в качестве гестагенового компонента диеногест, обладающий наиболее выраженным после ЦПА антиандрогенным эффектом (40% относительно ЦПА в тесте Хершбергера) [13].
Хирургические методы лечения включают редукционную хирургию скальпа, трансплантацию волос или их комбинацию. Трансплантация собственных волос основана на феномене «донорской доминанты», заключающемся в том, что пересаженные из донорской зоны нечувствительные к андрогенам волосы сохраняют свои свойства после пересадки в зону облысения. Процедура малоинвазивна, проводится в амбулаторных условиях и требует лишь местной анестезии. Согласно рекомендациям Европейского дерматологического форума, трансплантация фолликулярных объединений (морфо-функциональная единица скальпа, включающая от 1 до 4 волосяных луковиц) может рассматриваться в качестве терапии у женщин с достаточным количеством донорских волосяных фолликулов в случае стабилизации процесса – спонтанной или в результате медикаментозного лечения [3].
