В структуре нарушений репродуктивной функции одно из первых мест занимает трубно-перитонеальное бесплодие, которое развивается вследствие хронического воспалительного процесса придатков матки и обнаруживается у 35–74% больных. Для восстановления фертильности у таких пациенток применяются реконструктивно-пластические операции, эффективность которых тесно связана с проведением адекватной терапии [6, 8, 15]. На современном этапе послеоперационной реабилитации существенно возрос удельный вес эфферентных методов, в частности, плазмафереза (ПА) и озонотерапии, которые показаны при патологических состояниях, сопровождающихся интоксикацией, гиперкоагуляцией, воспалительными процессами, нарушениями тканевого дыхания, защитных реакций и др. [1, 11, 14 ].
Известно, что в этиологии и патогенезе многих заболеваний важная роль принадлежит трансформации неспецифической реактивности организма, снижению функциональных резервов, нарушению компенсаторно-защитных механизмов [7, 12]. В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка вегетативной регуляции организма женщин с трубно-перитонеальным бесплодием после эндоскопических операций и ее изменений под влиянием различных видов терапии – ПА в сочетании с озонотерапией, медицинского озона, а также антибактериальной терапии.
Материал и методы исследования
Обследованы 62 женщины в возрасте 30,8±0,7 года с клинически выявленной и лапароскопически подтвержденной трубно-перитонеальной формой бесплодия. По методу реабилитации все пациентки
были распределены в 3 группы: 1-я – 23 женщины, которым в раннем послеоперационном периоде
была проведена сочетанная терапия: внутривенное капельное введение 200–400 мл озонированного
физиологического раствора с концентрацией 2 мг/л (5 сеансов через день ) и курс ПА (3 сеанса через
1–3 дня ). Плазмаферез проводили прерывистым способом по общепринятой методике с удалением
25–30% объема циркулирующей плазмы за одну процедуру [9]; 2-я – 20 женщин, их курс лечения состоял только из внутривенного капельного введения 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 2,0–2,5 мг/л в течение 20 минут (5 сеансов через день); 3-я (группа сравнения) – 19 больных, получавших после операции традиционную антибактериальную и инфузионную терапию. Женщинам 1-й и 2-й групп во время лапароскопии осуществляли интраоперационную санацию брюшной полости озонированным физиологическим раствором с концентрацией 3,0–3,5 мг/л.
Для оценки адаптивных возможностей организма и степени напряжения механизмов регуляции
физиологических функций применяли метод кардиоинтервалографического анализа (КИГ-анализ)
с математической обработкой вариабельности сердечного ритма по Р.М. Баевскому [2]. Общеизвестно,
что девиации ритма сердца отражают адаптацию организма к экстремальным воздействиям в целом
и служат маркером функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) [3, 7]. Для изу-
чения компенсаторно-защитных реакций использовали функциональную вентиляционную пробу
в виде задержки дыхания на 20 сек после выдоха. Проба, являясь безвредным гипокси-гиперкапническим воздействием, в сочетании с КИГ-анализом позволяет выявить эффективность регуляторных механизмов и оценить их напряжение при различных нарушениях репродуктивной функции [12].
У женщин в положении лежа на Мингографе-82 регистрировали электрокардиограмму во 2-ом стандартном отведении (300 циклов) в состоянии покоя, во время проведения функциональной пробы и в период восстановления (через 5 мин после пробы). Исследования проводили у всех больных дважды – на 2-й день после лапароскопии и по окончании курсов терапии.
При анализе КИГ расчитывали моду (Мо) в сек, амплитуду моды (АМо) в % и вариационный размах (ΔХ) в сек, что характеризовало активность гуморального канала управления ритмом сердца, симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Вычисляли индекс напряжения (ИН) регуляторных систем в условных единицах (у.е.), который является интегральным показателем степени централизации управления ритмом сердца (ЦУРС).
Полученные характеристики структуры сердечного ритма обследованных пациенток сравнивали
с известными показателями здоровых женщин того же возраста: Мо – 0,9±0,02 сек, АМо – 43,0±2,1 %,
ΔХ – 0,29±0,03 сек, ИН – 97,0±9,0 у.е. Результаты обрабатывали статистически с использованием
критерия t-Стьюдента.
Результаты исследования и обсуждение
Проведенный КИГ-анализ у больных после эндоскопических операций выявил широкий индивидуальный диапазон колебаний показателей структуры сердечного ритма (от ваготонии до гиперсимпатикотонии). Исходя из этого, каждая из 3 обследуемых групп, была разделена на 3 подгруппы.
В 1-й группе (ПА с озонотерапией) пациентки распределились следующим образом: 1) 34,8% (8)
были с умеренной симпатикотонией; 2) 43,5% (10) – с выраженной симпатикотонией; 3) 21,7% (5) –
с гиперсимпатикотонией. Индекс напряжения в этих подгруппах был увеличен по сравнению с нормой в 1,9, 3,1 и 5,3 раза (табл. 1).
Таблица 1. Показатели КИГ у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия.
Функциональная проба у обследуемых пациенток всех подгрупп до лечения приводила к нормальному
снижению ЦУРС. Однако параметры периода восстановления свидетельствовали о высоком уровне
стрессорного влияния с еще большим смещением вегетативного баланса в сторону симпатикотонии
(ИН в 1-й, 2-й и 3-ей подгруппах соответственно составлял: 234,5±12,7, 362,6±17,2, 555,0±19,9 у.е.).
Курс ПА с озонотерапией у пациенток всех подгрупп приводил к снижению ЦУРС и симпатической активности ВНС в состоянии покоя по сравнению с данными до лечения. Вентиляционная проба
вызывала обычную реакцию с усилением вагусных влияний, а после пробы наблюдалось почти полное
восстановление исходного уровня, что ука зывало на функциональное равновесие между центральным
и автономным контурами регуляции кардиоритма и достаточные компенсаторные возможности
организма. Эти результаты со гла суются с ранее полученными нашими данными о по ложительном
влиянии ПА и ультрафиолетового облучения крови на вегетативный баланс у женщин с хроническими
воспалительными заболеваниями матки и придатков [10]. Следует отметить, что у одной пациентки
с гиперсимпатикотонией после применения ПА и озонотерапии не было отмечено позитивных сдвигов показателей адаптации, так ЦУРС еще больше увеличивалась (в 1,6 раза), что свидетельствовало
о нарушении баланса управления и недостаточности автономных механизмов регуляции, усугубившихся под влиянием перенесенного операционного стресса.
Во 2-й группе (озонотерапии) женщин рас пределили в следующие подгруппы: 1) 30% (6) – с ваготонией (ИН – в 2 раза ниже, чем у здоровых); 2) 35% (7) – с умеренной симпатикотонией; 3) 25% (5) – с гиперсимпатикотонией (ИН соответственно в 1,6 и 6 раз выше нормы) (табл. 2).
Таблица 2. Показатели КИГ у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия до и после озонотерапии в состоянии покоя.
У пациенток с ваготонией (1-я подгруппа) после лапароскопии в состоянии покоя отмечено снижение ЦУРС и усиление процессов автономной регуляции, что, по данным литературы, рассматривается как неблагоприятный прогностческий признак, яв ля ющийся пока зателем истощения компенсаторно-защитных механизмов и функциональных резервов [7, 13]. При вентиляционной пробе и в период восстановления происходило усиление парасимпатических влияний. После курса озонотерапии у этих пациенток существенно увеличивались ЦУРС (в 2,9 раза) и активность симпатического звена
регуляции и снижались процессы саморегуляции по сравнению с показателями до лечения.
Результаты функциональной пробы показали относительное уравновешивание адаптивных реакций. Однако в последействии отмечена активация ЦУРС – в 1,9 раза (ИН=257,8±10,5 у.е., р<0,05) и симпатического отдела ВНС – в 1,4 раза (АМо=66,0±5,1%, р<0,05) по сравнению с периодом покоя, что указывало на недостаточность компенсаторно-защитных механизмов.
Во 2-й подгруппе у женщин с умеренной симпатикотонией после озонотерапии в со стоянии покоя наблюдалось еще большее увеличение ЦУРС (в 1,6 раза) и симпатической активности ВНС
(в 1,2 раза). Функциональная проба свидетельствовала о повышении ком пенсаторно-защитных
реакций. Тем не менее в период восстановления ЦУРС увеличивалась в 1,2 раза по сравнению
с периодом покоя и не отличалась от показателей до лечения (ИН=357,5±14,8 у.е., р>0,05).
При гиперсимпатикотонии (3-я подгруппа) у больных после озонотерапии наблюдалось восстановление баланса регулирующих систем в состоянии покоя в виде значительного снижения
активности центрального контура (в 2,9 раза) и повышения активности автономного контура
регуляции (в 1,8 раза) по сравнению с данными до лечения. Однако при проведении пробы и в
последействии отмечено усиление централизации управления (ИН соответственно равнялся 265,3±10,4 и 461,0±17,3 у.е., р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. У одной женщины из этой подгруппы показатели КИГ после лечения практически не изменились.
Кроме приведенных данных, еще у 2 (10%) пациенток после операции вегетативный баланс
смещался в сторону чрезмерного усиления симпатического компонента (ИН=1074,2±18,4 у.е. – в 11 раз выше нормы). Проба вызывала резкий сброс активности, а затем восстанавливался исходный
уровень регуляции, что указывало на наличие быстро расходуемых функциональных резервов
и истощение центральных регуляторных отделов ВНС при длительном сохранении стрессовых
изменений гомеостаза. Курс озонотерапии у этих женщин способствовал улучшению баланса
регулирующих систем, которое выражалось в снижении в 4 раза ЦУРС (ИН=270,0±12,1 у.е., р<0,05) по сравнению с показателями до лечения. В 3-ей группе (антибиотикотерапии) пациенток распределили следующим образом: 1) 26,3% (5) – с ваготонией (ИН в 1,5 раза ниже, чем у здоровых); 2) 26,3% (5) – со слабой симпатикотонией; 3) 31,6% (6) – с симпатикотонией (ИН соответственно в 1,4 и 3,7 раза выше нормы) (табл. 3).
Таблица 3. Показатели КИГ у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия до и после терапии антибиотиками в состоянии покоя.
В 1-й подгруппе у пациенток до лечения, во время пробы и восстановления отмечались незначительные перестройки уровней регуляции, свидетельствующие о слабости функциональных резервов. Терапия антибиотиками значительно повышала (в 3,2 раза в покое) напряжение регуляторных систем. КИГ-анализ при пробе (ИН=136,4±18,6 у.е., р<0,05) и в последействии (ИН=156,2±19,3, р<0,05) показал некоторое улучшение вегетативного баланса и компенсаторно-защитных механизмов.
Во 2-й подгруппе больных до лечения, при функциональной пробе и в период восстановления активность симпатического звена регуляции и ЦУРС повышались (ИН=154,5±17,3 и 166,5±19,9 у.е. соответственно), в то время как изменений в активности парасимпатического отдела ВНС по сравнению с периодом покоя практически не было. Это указывало на дисбаланс в функциональном равновесии между центральным и автономным контурами регуляции кардиоритма. Терапия антибиотиками вызывала у женщин еще большую активацию симпатоадреналовой системы. В ответ на пробу симпатические влияния снижались и усиливались парасимпатические. В период восстановления дисбаланс регуляторных систем сохранялся (ИН=162,9±19,6 у.е., р>0,05).
У пациенток с симпатикотонией (3-я подгруппа) после курса лечения выявлено смещение вегетативного баланса в сторону активации автономного контура регуляции. Но во время пробы (ИН=240,5±25,8 у.е.) и после нее (ИН=252,4±32,9 у.е.) происходило нарастание активности центрального компонента, что свидетельствовало об отсутствии резервной антистрессовой устойчивости организма. У 3 (15,8%) женщин из этой группы с низким, средним и высоким значениями ИН терапия антибиотиками не приводила к нормализации баланса регуляции ВНС по сравнению с данными до лечения.
Таким образом, результаты исследования состояния гомеостаза у женщин с трубно-перитонеальной
формой бесплодия показали, что после лапароскопических операций наблюдаются значительные
изменения напряжения регуляторных систем, слабость адаптивных процессов и недостаточность
функциональных резервов. У 80,6% обследованных пациенток отмечена повышенная активность симпатической нервной системы, что может являться патогенетическим механизмом реализации гипертензионного и гипердинамического ответов сердечно-сосудистой системы, связанным с предшествующими заболеваниями, операционным стрессом, ане стезией.
Включение ПА в сочетании с медицинским озоном в комплекс реабилитационных мероприятий
в качестве профилактики рецидива спаечного процесса способствует существенному улучшению
состояния общей реактивности организма женщин (95,7%) за счет повышения кислородотранспортной функции крови, общей антиоксидантной активности плазмы, иммуно- и коагулокорригирующего, детоксикационного, противовоспалительного эффектов ПА и озона, выявленных нами при клинико-лабораторных исследованиях [4, 5].
Без сочетания с ПА, при применении только медицинского озона эффект был менее выражен (73%) и зависел от исходного состояния центрального и автономного контуров регуляции. У пациенток с ваготонией наблюдалось повышение ЦУРС и снижение процессов саморегуляции. При умеренной симпатикотонии реактивность организма женщин мало изменялась. Озонотерапия положительно влияла на гомеостаз пациенток с гипери чрезмерной симпатикотонией, приводя к понижению активности центрального контура и усилению парасимпатических влияний. Однако компенсаторно-защитные механизмы оставались недостаточно эффективными.
Терапия антибиотиками оказалась еще менее результативной (52%), вероятно за счет того, что
в терапии хронического воспаления придатков матки основное внимание уделяется воздействию на очаг воспаления и патогенетически обусловленному лечению. При ваготонии и слабой симпатикотонии имела место активация симпатического контура регуляции, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на интенсификацию метаболических процессов. В то же время нормализация вегетативного гомеостаза происходила не у всех женщин. У пациенток с симпатикотоническим типом реакции КИГ-анализ во время пробы и восстановления свидетельствовал о сохранении напряжения симпатоадреналовой системы.
Проведенные исследования позволили установить, что применение ПА в сочетании с озонотерапией или только медицинского озона способствует уравновешиванию баланса взаимодействия симпатической и парасимпатической активности отделов ВНС, повышает функциональные резервы организма, что обеспечивает оптимальное проявление адаптивных реакций и целесообразно для включения в комплекс реабилитации женщин с трубноперитонеальным бесплодием после реконструктивно-пластических операций.
КИГ-анализ с вентиляционной пробой может быть использован как критерий оценки исходного состояния реактивности организма больных и результативности лечебных мероприятий с применением эфферентных методов терапии.
