Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из наиболее опасных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и ведущей причиной летальности у беременных и родильниц. Беременность, в целом, принято рассматривать в качестве протромботического состояния, в котором присутствуют все составляющие триады Вирхова: венозный застой, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция [1]. К наиболее частым клиническим проявлениям ТЭЛА принято относить одышку, тахипноэ и боль в грудной клетке [2]. Одним из общепринятых, быстрых и недорогих тестов, позволяющих провести диагностику ТЭЛА, является определение концентрации в крови Д-димеров. Однако целый ряд авторов заявляет о низкой специфичности (23–63%) данного метода, несмотря на его высокую чувствительность (80–100%) [3].
При проведении клинических исследований для определения значимости того или иного события в качестве одного из универсальных критериев используется AUROC (AUC) – (the) area under (the) receiver operating characteristic (область под рабочей характеристикой приемника) – показатель производительности, применяющийся для оценки классификационных моделей. По данным масштабного исследования с участием 181 пациентки с ТЭЛА и 259 пациенток без ТЭЛА кривые AUROC для различных гемостазиологических маркеров варьировали от 0,562 для протромбина до 0,668 для D-димеров. Принимая во внимание тот факт, что значение AUROC в диапазоне 0,5–0,7 соответствует крайне низкой значимости события, становится понятным, что обнаружение изменений показателей гемостазиограммы нельзя считать абсолютными критериями развития венозных тромбоэмболических осложнений [4].
Само по себе обнаружение предпосылок ВТЭО у беременных пациенток, не является показанием к рутинному назначению антикоагулянтов, прежде всего, по причине высокого риска развития акушерских кровотечений [5].
Наиболее значимыми факторами риска ВТЭО являются наследственная или приобретенная тромбофилия, а также наличие тромбоэмболических осложнений в анамнезе [6]. Наибольшее количество гестационных венозных тромбозов, как правило, ассоциировано с гомозиготными мутациями фактора V (Лейдена) и гена протромбина G20210A [7].
Медикаментозное лечение ВТЭО – это первая линия терапии, при которой используются тромболитики в сочетании с низкомолекулярными гепаринами в терапевтических дозах. Наиболее безопасным способом применения тромболитиков в рамках предикции геморрагических осложнений является катетерный селективный тромболизис. По данным исследований Herrera et al. (2014) [8], а также Bloom et al. (2015) [9], в процессе проведения селективного тромболизиса у беременных при тромбозе глубоких вен у 81,8% пациенток был достигнут лизис более 90% объема сгустка. В качестве осложнений зарегистрировано появление ретромбоза у 18,2% пациенток, что потребовало проведения повторной процедуры селективного тромболизиса. Геморрагических осложнений не было отмечено ни в одном наблюдении. Тем не менее, методика селективного тромболизиса подразумевает использование лучевой нагрузки, которая может повлечь за собой как гибель эмбриона на предимплантационном этапе и высокий риск тератогенеза на протяжении первой половины беременности, так и задержку роста плода в более поздние сроки гестации с формированием микроцефалии и умственной отсталости у ребенка в дальнейшем. Также доказано влияние рентгеновского облучения на канцерогенез плода в результате появления случайных мутаций ДНК. Относительный риск развития рака у детей увеличивается приблизительно в 3,19 раза при облучении их матерей в первом, 1,29 – во втором и 1,3 – в третьем триместрах беременности [10, 11].
Таким образом, если на чаше весов системного тромболизиса оказывается здоровье матери и безопасность дальнейшего течения беременности ввиду высокого риска развития геморрагических осложнений, то на чаше селективного тромболизиса – жизнь и здоровье будущего ребенка.
В данном клиническом наблюдении представлен опыт применения системного тромболизиса в ГБУЗ «ГКБ имени С.С. Юдина ДЗМ» у беременной пациентки с тромбоэмболией ветвей легочной артерии.
Клиническое наблюдение
Пациентка П., 34 лет, на сроке беременности 24 недели доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи после трех эпизодов потери сознания, произошедших накануне с интервалами в 2–2,5 часа, с жалобами на выраженную одышку в покое, слабость и ощущение нехватки воздуха; госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.
При изучении особенностей анамнеза выявлено, что пациентка страдает хронической артериальной гипертензией, возникшей в 15-летнем возрасте и характеризующейся периодическими подъемами цифр артериального давления (АД) до 140 и 90 мм рт. ст. Настоящая беременность у пациентки – четвертая. Предыдущие три беременности протекали с явлениями преэклампсии в третьем триместре. Первая беременность в возрасте 21 года завершилась своевременными родами через естественные родовые пути, а последующие две – в возрасте 26 и 28 лет соответственно – операцией кесарева сечения на сроках 37–38 недель по причине нарастания тяжести преэклампсии. В каждом наблюдении у новорожденных были диагностированы хроническая гипоксия и синдром задержки роста. Настоящая беременность протекала с явлениями угрожавшего самопроизвольного выкидыша в первом триместре и анемии во втором. АД находилось в пределах нормальных значений, протеинурия по данным анализов мочи отсутствовала. Несколько дней назад пациентка отметила появление одышки при физической нагрузке.
При осмотре на момент поступления общее состояние пациентки было тяжелым, при аускультации определялось жесткое дыхание и одышка смешанного типа с частотой дыхательных движений 36–40 в минуту. Пульс составлял 120 ударов в минуту, АД 105 и 60 мм рт. ст., сатурация кислорода в крови – 95–96% на фоне ингаляции увлажненным кислородом через лицевую маску.
Пациентке проведено комплексное лабораторное и инструментальное обследование. По результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки определены признаки формирующегося инфаркта правого легкого. При эхокардиографии в В- и М-режиме обнаружена дилатация правых отделов сердца, регургитация в области трикуспидального (3–4 степени) и митрального (1 степени) клапанов, признаки выраженной легочной гипертензии. По данным компьютерной ангиопульмонографии выявлена массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии справа. Для определения источника тромбоэмболии проведено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей и малого таза, в результате которого выявлен неокклюзивный сегментарный тромбоз в системе левой общей подвздошной вены с флотирующим характером тромба и распространением тромботических масс из внутренней подвздошной вены слева.
Несмотря на тяжесть состояния пациентки, большинство показателей гемостазиограммы соответствовали критериям физиологически протекающей беременности за исключением концентрации D-димеров, составлявшей 1729 нг/мл, что наблюдается при синдроме гиперкоагуляции и имеет место, в том числе, при развитии венозных тромбоэмболических осложнений.
Учитывая высокую вероятность летального исхода (134 балла по шкале PESI), обусловленную массивной тромбоэмболией ветвей легочной артерии и острой дыхательной недостаточностью, пациентке было показано проведение тромболитической терапии.
В связи с высоким риском проведения тромболизиса, как селективного – ввиду воздействия высокодозной лучевой нагрузки на плод, так и системного – по причине угрозы развития акушерских кровотечений, а также учитывая относительно благоприятный перинатальный прогноз – наличие у плода критериев жизнеспособности (масса 763 г и соответствие параметров фетометрии гестационному сроку 24–25 недель) [12], пациентке было предложено досрочное родоразрешение, от которого она категорически отказалась.
По жизненным показаниям проведен сеанс системной тромболитической терапии препаратом тканевого активатора фибриногена aлтеплаза (Alteplasum) с положительным эффектом: отмечена стабилизация гемодинамических показателей, регрессия одышки. Геморрагических осложнений не наблюдалось. Учитывая наличие флотирующего тромба в системе левой общей подвздошной вены с целью профилактики рецидива тромбоэмболических осложнений в нижнюю полую вену пациентки был установлен кава-фильтр. Через 12 суток пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара на фоне продолжающейся беременности с рекомендациями применения низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах.
Конец второго и третий триместр гестации протекали без осложнений. Пациентка родоразрешена в плановом порядке в доношенном сроке беременности: родилась живая доношенная девочка без видимых травм и пороков развития массой 3280 г, ростом 51 см, с оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни 8 и 9 баллов соответственно. Применение антикоагулянтов в профилактических дозах было рекомендовано в течение 6 недель после родоразрешения [13].
Заключение
Данное наблюдение показывает, что появление клинической симптоматики (в нашем случае – одышки при физической нагрузке) имеет первостепенное значение в предикции угрожающих жизни патологических состояний и поэтому требует проведения детального лабораторного и инструментального дообследования пациентки. Вследствие отсутствия в указанные сроки беременности преэклампсии как основного фактора риска развития акушерских кровотечений, прежде всего, по причине преждевременной отслойки плаценты, пациентке удалось избежать геморрагических осложнений после проведения процедуры системного тромболизиса. Согласованная и грамотная работа врачей различных специальностей – реаниматологов, функциональных диагностов, эндоваскулярных хирургов, акушеров-гинекологов, – заключавшаяся в проведении комплексной диагностики и своевременном оказании специализированной медицинской помощи, помогли не только сохранить жизнь и здоровье матери, но и поспособствовали дальнейшему пролонгированию беременности с последующим рождением здорового доношенного ребенка.
