Ultrasound during labor: techniques and practical application

Для определения уровня положения головки плода относительно плоскостей таза женщины используют мануальное влагалищное исследование. Одной из наиболее важных является полость узко й части (+2 по классификации ACOG), однако частота ошибки определения головки на данном уровне при мануальном исследовании достигает 30—40%. По данным Dupuis О. et al. [1], до 80% специалистов допускают ошибку при определении уровня головки плода, что неблагоприятно отражается на тактике ведения родов.

В связи с этим в последние годы развивается метод ультразвукового определения положения и продвижения головки плода в родах [2]. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) в родах для диагностики продвижения головки плода определяют следующие параметры: угол прогрессии, дистанция продвижения, направление движения (вектор направления) головки плода, расстояние до промежности, расстояние от головки до внутренней поверхности лонного сочленения, степень ротации головки плода, а также лонный угол (таблица) [3]. Все измерения проводят в положении матери лежа на спине.

Одним из параметров, позволяющих оценить продвижение головки по родовым путям, является угол прогрессии. Его измеряют при трансперинеальном продольном сканировании. Датчик устанавливают по средней линии лонного сочленения, чтобы его изображение располагалось горизонтально. Первый вектор строится от нижнего до верхнего края лонного сочленения, второй — от нижнего края лона по касательной к контуру головки плода [4]. Barbera A.F. et al. [5] для определения величины условного угла прогрессии провели томографическое исследование таза 70 небеременным женщинам. При помощи компьютерного моделирования было рассчитано, что при положении головки в плоскости «0» величина угла прогрессии составляет 99°. Также были определены углы прогрессии для всех (от «-5» до «+5») положений головки плода – от 65° до 135°. По мере опускания головки плода в родах величина угла прогрессии увеличивается. При угле прогрессии больше 120°, 90% родов заканчиваются самопроизвольно, а вакуум-экстракция плода бывает успешной. Если же в момент принятия решения о дальнейшей тактике ведения родов этот угол меньше 100°, вероятность родоразрешения путем операции кесарева сечения возрастает до 75% [6—8].

Дистанцию продвижения (прогрессии) измеряют трансперинеально при продольном сканировании. Изображение лонного сочленения выводят горизонтально, как при измерении угла прогрессии. Первый вектор проводят вертикально вниз от нижнего края лонного сочленения (linia infrapubica). Дистанция прогрессии — расстояние от linia infrapubica до наиболее удаленной точки головки плода [9]. По данным Gilboa Y. et al. [10], измерение дистанции прогрессии во втором периоде родов не является прогностически значимым для определения способа родоразрешения, однако указывает на положение головки плода при ее опускании. В исследовании Henrich W. [11] неблагоприятным маркером в отношении самопроизвольных родов или успешной вакуум-экстракции плода была дистанция прогрессии менее 3 см.

Направление движения головки плода (вектор направления) определяют при трансперинеальном продольном сканировании, как направление продольной оси головки плода относительно продольной оси тела матери (так как женщина находится в положении лежа, то по сути – линии горизонта, которая перпендикулярна linia infrapubica). Измеряют угол между продольной осью головки плода и перпендикуляром к linia infrapubica. Если этот угол ≥30°, то вектор головки имеет направление вверх, меньше 0° — вниз, при промежуточных значениях направление считается горизонтальным [12]. Когда вектор головки направлен вверх, ее наибольшая окружность располагается на уровне седалищных остей или ниже и вероятность самопроизвольного завершения родов или успешной операции вакуум-экстракции плода высокая. Вектор головки, направленный вниз или горизонтально — плохой прогностический признак для вакуум-экстракции плода. Согласно Ghi T. et al. [13], при направлении вектора головки вниз, ее положение соответствует уровню «+1» или выше, при горизонтальном направлении в 15% — уровню «+1», в 71% — «+2» и 15% - «+3»; направление вверх в 88% свидетельствует о положении головки в плоскости «+3» или ниже.

Расстояние до промежности – это наименьшая дистанция между промежностью и головкой плода. Измерение этой дистанции проводят при трансперинеальном поперечном сканировании в горизонтальном направлении от задней спайки до контура головки плода [14]. Расстояние до промежности менее 4,5 см ассоциировано с коротким интервалом времени до рождения головки плода и низкой вероятностью родоразрешения путем кесарева сечения [15]. По данным Kasbaoui T. [16], УЗИ было более точным в прогнозировании затрудненной вакуум-экстракции плода, чем мануальное влагалищное исследование. При расстоянии до промежности более 4 см в 2,34 раза чаще отмечалась затрудненная вакуум-экстракция плода (высокая сложность операции, два и более срыва чашечки вакуум-экстрактора, продолжительность вакуум-экстракции более 10 мин, необходимость проведения кесарева сечения в связи с неудачей вакуум-экстракции).

Расстояние от головки до внутренней поверхности лонного сочленения — это дистанция, измеренная от нижнего края середины внутренней поверхности лона до контура головки плода. Она измеряется при трансперинеальном продольном сканировании. По мере опускания головки плода на тазовое дно, это расстояние должно уменьшаться. Если расстояние до внутренней поверхности лона большое в начале второго периода родов и на протяжении 40 мин не изменяется, вероятность оперативного родоразрешения путем кесарева сечения значительно возрастает. Если в начале второго периода родов это расстояние больше 2 см, продолжительность второго периода будет составлять в среднем около 1,5 ч [17]. Значение этого параметра не коррелирует с положением головки плода при влагалищном исследовании, а также с углом прогрессии [18]. Следует учитывать, что угол прогрессии, дистанция прогрессии и расстояние до внутренней поверхности лонного сочленения отличаются при переднем и заднем виде [17, 19].

Определение поворота головки производится во втором периоде родов при трансперинеальном поперечном сканировании. Угол ротации измеряют между прямым размером таза и срединной линией (линия, проходящая между полушариями головного мозга, спереди разделяющая глазницы, посредине – таламус, сзади – мозжечок) головки плода. Если угол ротации менее 45°, то положение головки на уровне «+2» или более. Если угол ротации более 45° или срединная линия головки плода не визуализируется, то положение головки менее «+2». Угол ротации менее 45° является достаточным для успешной вакуум-экстракции плода [13].

Лонный угол. Лонная дуга представляет собой треугольник, вершина которого находится в области симфиза, а основание проходит через седалищные бугры. Измерение вершины этого треугольника — лонного угла проводят во втором периоде родов при трансперинеальном поперечном сканировании под углом в 45°. Чем меньше значение лонного угла, тем меньше размеры полости таза [20]. Если размер лонного угла менее 110°, то продолжительность второго периода родов увеличивается, повышается вероятность оперативного родоразрешения и травм промежности.

Заключение

Таким образом, УЗИ в родах дает инструменты для объективной оценки положения головки плода в тазу и течения биомеханизма родов. Дальнейшее изучение и стандартизация ультразвуковых параметров позволит получить более точные данные о нарушениях в ходе родового процесса для своевременного определения дальнейшей тактики ведения и снижения числа осложнений.