Patient satisfaction as one of the criteria for obstetric and gynecologic care quality

Filippov Yu.N., Abayeva O.P., Filippov A.Yu., Shcheltsina N.Yu.

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Ministry of Health of Russia; Healthcare Department, Nizhny Novgorod City Administration
Objective. To seek possible ways to increase the quality of obstetric and gynecologic care, by analyzing written complaints from citizens (in case of Nizhny Novgorod).
Material and methods. The citizens’ written complaints to the Healthcare Department of the Nizhny Novgorod City Administration in 2008 to 2011 were analyzed by copying out and processing them using Microsoft Excel 2007.
Results. 54.3% of 182 complaints were associated with extremely severe obstetric complications: neonatal death, a baby’s severe health problems, a parturient’s death, etc. 12% of the complaints came due to the refusal of the personnel to give medical assistance. 25.2% were made due to the actions posing no substantial health risk. The reasons for the other complaints did not depend on the activities of specific health care workers who directly carried out a therapeutic and diagnostic process. According to the investigation results, 63.3% of the complaints were recognized unfounded and associated with the lack of population awareness about the procedure of medical care and the scope of people’s rights.
Conclusion. To upgrade the quality of medical care, it is necessary to improve specialists’ qualification, including short-term subject improving cycles on specialized issues; to increase the legal literacy of health care workers; to expand explanatory work among the population on the scope of free medical care rendered by the health care facilities involved in its provision.

Keywords

obstetric and gynecological care
a patient’s rights

Правительством Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации, в том числе, традиционно приоритетное внимание уделяется вопросам, связанным с проблемами демографической ситуации в государстве. Очень показателен в этом отношении один из последних документов, размещенных на официальном сайте Министерства – «Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2011 году и задачах на 2012 год», – содержащий большой блок информации, посвященной анализу достижений в этом направлении и определению многочисленных задач, которые еще предстоит решить в ближайшем будущем. Как отмечается в вышеуказанном докладе, численность населения в России достигла 143 млн человек. Тем не менее, сложность выполнения конечной цели, поставленной «Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» – достижение численности населения в количестве 145 млн. человек, ни в коей мере не уменьшается. Для этого есть свои объективные причины. В силу особенностей структуры современного российского населения наблюдавшееся в последние годы увеличение уровня рождаемости было в значительной степени обусловлено достижением репродуктивного возраста представителями крупной когорты, родившейся в период восьмидесятых годов прошлого века. В настоящее же время население страны стоит перед закономерным снижением уровня рождаемости, обусловленным уменьшением на 2 млн женщин активного репродуктивного возраста от 20 до 29 лет.

В статье 52 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323, вступившего в законную силу с 01.01.2012 года, декларированы права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья. В п. 1 данной статьи провозглашается, что «материнство в Российской Федерации охраняется и поощряется государством». А в п. 2 – что «каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

В концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. в качестве одного из основных принципов формирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи определена связь финансовых показателей с качеством оказания медицинской помощи. Удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью, как одному из критериев качества, в этой связке отводится первостепенная роль. Важнейшим источником информации о степени удовлетворенности, оказанной медицинской услугой, являются письменные обращения населения. Вполне логично, что они в основном связаны с проявлением той или иной степени неудовлетворенности пациента. Но именно отрицательная направленность обращений и позволяет в первую очередь исправить негативные явления, до настоящего времени имеющиеся в отрасли [1–4].

Согласно итогам переписи населения 2010 г., почти три четверти россиян проживают в городах. В этой связи проблема качества оказания акушерско-гинекологической помощи населению крупных городов приобретает особое значение. Одним из наиболее крупных городов, так называемых городов-миллионников, является Нижний Новгород, занимающий пятое место в стране по численности проживающего населения. Вместе с этим приходится констатировать достаточно высокий уровень показателей общей, материнской, младенческой и перинатальной смертности этого мегаполиса, что настоятельно свидетельствует об острой необходимости повышения качества данного вида медицинской услуги.

Целью нашего исследования стал поиск возможных путей повышения качества акушерско-гинекологической помощи на основании анализа письменных обращений граждан (на примере Нижнего Новгорода).

Материал и методы исследования

Материалом нашего исследования послужили письменные обращения граждан в Департамент здравоохранения администрации г. Н. Новгорода, так как все письменные обращения нижегородцев, в какую бы инстанцию они не были адресованы, на определенном этапе делопроизводства обязательно проходят регистрацию в соответствующем отделе Департамента здравоохранения. Такой регламент прохождения письменных обращений позволяет достичь полноты охвата анализируемого материала. Кроме того, выбор базы исследования был обусловлен возможностью получения информации о результатах проведенных расследований, инициированных обращениями граждан, и, соответственно, тех последствиях, которые имели место для медицинских работников города. Исследование проводилось методом выкопировки, обработка материалов осуществлялась с использованием программы Microsoft Excel 2007.

Результаты исследования

Всего за период 2008–2011 гг. в Департамент здравоохранения поступило 2547 письменных обращений нижегородцев, связанных с оказанием акушерско-гинекологической помощи, 182 (8,0%) из них выражали недовольство по поводу качества оказанной услуги. Последние были расценены как жалобы. В основном жалобы адресовались руководителю Департамента здравоохранения (89,0% писем), однако в 8,8% случаев нижегородцы обратились непосредственно в прокуратуру города, а в 2,2% – прямо в приемную Президента Российской Федерации.

Как правило (80,7%), авторами жалоб являлись сами пациентки, в 5,0% – их матери, в 10,2% – мужья, в 2,8% – другие родственники, в 1,0% – иные лица.

Причиной 98,0% жалоб была деятельность сотрудников муниципальных учреждений здравоохранения, 2,0% – коммерческих медицинских центров. В 93,5% случаев нижегородцы выражали недовольство акушерской службой и только в 6,5% – гинекологической.

Большинство жалоб (83,0%) были вызваны одной конкретной претензией, однако достаточно часто – в 17,0% случаев, кроме ведущей причины жалобы, в письмах содержалась информация о каких-либо дополнительных, имевших место, по мнению граждан, нарушениях прав пациента.

Необходимо отметить, что более чем в половине случаев (54,3%) обратиться с письменным обращением к руководству здравоохранения и даже в прокуратуру города, пациенток или их близких заставили крайне тяжелые осложнения родовспоможения. Так, каждое пятое обращение (20,3%) в качестве основной причины имело смерть новорожденного, 8,8% – тяжелое состояние здоровья ребенка после родов, 1,0% – гибель роженицы, а в 12,1% – прочие тяжелые осложнения медицинских вмешательств. Особого внимания заслуживают 12% жалоб (в 5,5% это была единственная причина письма, а в 6,5% – сочеталась с другими жалобами), поступивших в результате отказа персонала от оказания медицинской помощи – действие или бездействие медицинских работников, подлежащие в соответствии с российским законодательством, уголовному наказанию (ст. 124 УК РФ).

Другая категория поступивших жалоб (25,2%) по своим причинам значительно отличалась от предыдущей. Так, 18,7% авторов писем субъективно посчитали качество оказанной медицинской помощи не достаточно высоким, что, однако, не привело к существенному вреду здоровью, а 6,5% имели свое мнение о тактике проводимого лечения, не совпадающее с действиями медицинского персонала.

Отдельно была выделена группа жалоб, причина которых не зависела от деятельности конкретных медицинских работников, непосредственно осуществлявших лечебно-диагностический процесс: 7,1% респондентов высказывали неудовлетворенность материальной базой лечебно-профилактического учреждения; 4,3% жаловались на очереди на прием к врачу; 2,2% были недовольны оформлением документации; 1,6% респондентов не получили положенный, как они считали, подарочный комплект белья для своего новорожденного.

Достаточно редкой причиной жалобы было исключительно нарушение права пациента на уважительное и гуманное обращение (2,2%), на автономию пациента, в том числе разглашение врачебной тайны (менее 1%) или факты вымогательства со стороны медицинских работников (5,5%). Однако как сопутствующие жалобы они, к сожалению, были чрезвычайно часты: более половины дополнительных жалоб была связаны именно с грубостью медицинских работников (54,9%), и 16,1% из них содержали информацию о настоятельной рекомендации медицинских работников об их материальном вознаграждении.

Каждое из исследованных нами письменных заявлений было проанализировано, а их причины расследованы как сотрудниками администрации Департамента здравоохранения г. Нижнего Новгорода с привлечением наиболее компетентных специалистов региона, так и руководителями лечебно-профилактического учреждения. Решение о необходимости комиссионного разбора принималось специалистами органа управления здравоохранением города. Процедура рассмотрения жалоб осуществлялась на основании принципов, изложенных в законе Российской Федерации от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». При решении вопроса об обоснованности жалобы, наличии или отсутствии дефектов в оказании медицинской помощи и целесообразности применения санкций к персоналу медицинских организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь, специалисты руководствовались: Приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 года № 808-н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», Приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 июня 2010 года № 409-н «Об утверждении порядка оказания неонатологической медицинской помощи», Приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 12 ноября 2007 года №34-осн «Об утверждении стандартов оказания медицинской помощи населению Нижегородской области» и др.

Согласно результатам расследования, каждый из которых оформлялся в виде заключения, 63,3% жалоб были признаны необоснованными. В 38,0% случаев такое решение стало результатом комиссионного разбора, по итогам которого действия врачей были признаны как полностью отвечающие требованиям современных нормативных документов и стандартам оказания медицинской помощи. В 16,0% случаев комиссионного разбирательства не потребовалось, так как по имеющимся фактам руководителями лечебно-профилактических учреждений были даны респондентам исчерпывающие разъяснения о правомерности действий врачей, в 9,3% анализ жалоб выявил незначительные нарушения в действиях медицинских работников (чаще всего – оформление документации) при общем правильном подходе к проведению лечения. Заключения по результатам комиссионного разбора и ответы, направленные заявителям главными врачами лечебно-профилактических учреждений (в случае отсутствия необходимости комиссионного разбирательства), регистрируются и хранятся в отделе организации медицинской помощи матери и ребенку.

Более четверти обращений по результатам проведенного расследования были признаны обоснованными, ставшими результатом некачественно оказанной медицинской помощи. Как результат, итогом каждой четвертой жалобы (24,7%) стало вынесение дисциплинарного взыскания врачебному персоналу, а в 1,1% случаев были даже возбуждены уголовные дела, в 0,5% направлено объяснение прокурору.

Таким образом, проведенный анализ письменных обращений граждан по поводу неудовлетворенности оказанной акушерско-гинекологической помощью показал, что в 42,2% случаев жалобы были следствием серьезных проблем, возникших в состоянии здоровья женщины или даже трагедии, произошедшей в нижегородской семье. Вместе с тем, основной формой выражения недовольства нижегородцев, даже при возникновении таких ситуаций, были попытки рассмотрения прецедента во внесудебном порядке исключительно с целью наказания виновных.

Подавляющее большинство жалоб было вызвано результатами работы родильных домов государственной системы здравоохранения, что вполне объяснимо, учитывая несопоставимость объема оказываемой помощи государственными и частными медицинскими организациями, в которых практически не оказываются услуги по родовспоможению. Кроме того, в коммерческих медицинских организациях, как правило, отработан механизм финансового урегулирования конфликтов на уровне организации.

Структура жалоб свидетельствует о необходимости приоритетного внимания руководителей отрасли к качеству медицинской помощи, оказываемой родильными домами. Вместе с тем, нельзя забывать и о роли женской консультации, призванной обеспечить мониторинг состояния здоровья женщины, так как именно на этом этапе могут скрываться причины, в значительной степени обусловившие развитие вышеприведенных печальных последствий. Сотрудники же родильного дома в любом случае будут являться «группой риска» по выражению недовольства населения как в виде жалоб, так и в виде уголовных и гражданских правовых исков, независимо от первопричины развившихся осложнений [5–10].

Следует отметить, что многие жалобы не были связаны напрямую с деятельностью медицинских работников, а выражали недовольство пациентов материально-технической базой, кадровым обеспечением лечебно-профилактического учреждения, недостаточным информированием населения о порядке оказания медицинской помощи и объеме своих прав. Отсутствие такой информации у населения может быть причиной крайне тяжелых обвинений в адрес медицинских работников. К таковым, в частности, следует отнести жалобы на отказ в оказании медицинской помощи. Как установило расследование, отказ был связан с отсутствием объективных показаний к госпитализации и направлением для лечения в другие лечебно-профилактические учреждения. Этой же причиной можно объяснить и тот факт, что более половины жалоб (как показали результаты анализа или комиссионного рассмотрения) необоснованно поставили под сомнение правомерные действия медицинских работников.

Таким образом, как показал анализ письменных обращений нижегородцев, связанных с неудовлетворенностью оказанной акушерско-гинекологической помощи, в целях повышения ее качества считаем необходимым:

  • Повышение квалификации специалистов, участвующих в ведении беременности, родоразрешении и помощи новорожденному, включая краткосрочные циклы тематического усовершенствования по узконаправленным вопросам.
  • Повышение правовой грамотности медицинских работников, в том числе путем расширения круга вопросов по медицинскому праву, входящих в учебные программы усовершенствования и послевузовской подготовки специалистов отрасли. Четкое знание прав пациента в значительной степени способствовало бы снижению количества жалоб, в первую очередь связанных с деликтной ответственностью персонала организаций родовспоможения.
  • Расширение разъяснительной работы среди населения как на профессиональном – отраслевом уровне, так и силами средств массовой информации о функционирующей в России Программе государственных гарантий системы обязательного медицинского страхования населения Российской Федерации в аспекте объемов бесплатной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в ее реализации.

References

  1. Aleksandrova A.A., Markin M.N. Juridicheskaja otvetstvennost' za vred, prichinennyj zhizni i zdorov'ju pacienta. Jekonomika zdravoohranenija. 2009; 5-6: 61–4.
  2. Kjempbell A., Dzhillett G., Dzhons G. Medicinskaja jetika: Uchebnoe posobie: Per. s angl. Lopuhin Ju.M., Judin B.G., red. M.: GJeOTAR-Media; 2004. 400s.
  3. Erofeev S.V. Mediko-pravovye aspekty ocenki kachestva medicinskoj pomoshhi: sravnenie otechestvennoj i zarubezhnoj praktiki. Medicinskoe pravo. 2006; 1: 39–43.
  4. Pishhita A.N. Juridicheskie aspekty medicinskoj dejatel'nosti v sovremennom zakonodatel'stve. Farmateka. 2009; 8: 75–9.
  5. Erofeev S.V., Fokin M.M. Analiz sudebno-medicinskih jekspertiz pri neblagoprijatnyh ishodah hirurgicheskoj pomoshhi v Central'nom federal'nom okruge. V kn.: Sergeev Ju.D., Erofeev S.V., red. Nauchnye trudy IV Vserossijskogo s#ezda (Nacional'nogo kongressa) po medicinskomu pravu. M.: NAMP; 2009: 257–61.
  6. Isaev Ju.S., Voropaev A.V., Protasevich A.A. Nekotorye primery sudebnoj praktiki po privlecheniju k ugolovnoj otvetstvennosti medicinskih rabotnikov za professional'nye narushenija. V kn.: Sergeev Ju.D., Erofeev S.V., red. Juridicheskoe i deontologicheskoe obespechenie prav rossijskih grazhdan na ohranu zdorov'ja: Materialy Vserossijskoj nauchno-prakticheskoj konferencii s mezhdunarodnym uchastiem. Suzdal', 28-29 maja 2008 g. Ivanovo; Vladimir: NAMP; 2008: 285–8.
  7. Pashinjan G.A., Beljaeva E.V., Dobrovol'skaja N.E., Romodanovskij P.O. Prava pacientov i otvetstvennost' medicinskih rabotnikov v ramkah grazhdansko-pravovyh otnoshenij pri okazanii medicinskoj pomoshhi. Zdravoohranenie. 2008; 8: 147–54.
  8. Sergeev Ju.D., Kanunnikova L.V. Nenadlezhashhee okazanie medicinskih uslug i faktory riska ego vozniknovenija. V kn.: Sergeev Ju.D., red. Nauchnye trudy III Vserossijskogo s#ezda (Nacional'nogo kongressa) po medicinskomu pravu. M.: NAMP; 2007: 109–14.
  9. Smirnov V.V., Kostjakov A.I., Malahov N.V. Sudebno-medicinskij analiz defektov okazanija medicinskoj pomoshhi. V kn.: Sergeev Ju.D., Erofeev S.V., red. Nauchnye trudy IV Vserossijskogo s#ezda (Nacional'nogo kongressa) po medicinskomu pravu. M.: NAMP; 2009: 299–301.
  10. Cyganova O.A., Svetlichnaja T.G., Ivshin I.V. Rossijskaja sudebnaja praktika po razresheniju del o vozmeshhenii vreda, prichinennogo zhizni i zdorov'ju grazhdan pri okazanii medicinskoj pomoshhi. Zamestitel' glavnogo vracha. 2008; 1: 82–8.

About the Authors

Filippov Y. N. – the director of Institute of postdegree education, the head of the department of public health and health care of the Nizhny Novgorod state medical academy, MD, the prof.
Address: 603005, N. Novgorod, Minin and Pozharsky Square, 10/1
Ph./fax 8 (8314) 390314
E-mail profphilippov@inbox.ru

Abaeva O. P. – the professor of public health and health care of the Nizhny Novgorod state medical academy
Address: 603005, N. Novgorod, Minin and Pozharsky Square, 10/1
Ph./fax 8 (8314) 651024
89107925507
E-mail abaeva@inbox.ru

Filippov A. Y. – the assistant to chair of public health and health care of the Nizhny Novgorod state medical Address academy: 603005, N. Novgorod, Minin and Pozharsky Square, 10/1
Ph./fax 8 (8314) 651024
Artem.filippov_52@mail.ru
Shcheltsina N. Y. - the head of department of the organization of medical care of mother and to the child. Address32, Belinsky street, Nizhny Novgorod, 603000
natalya1257@yandex.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.