Бесплодие по-прежнему является одной из важных проблем современной медицины. В структуре бесплодного брака немалую долю занимают функциональные нарушения репродуктивной системы, когда сохранена нормальная анатомическая структура органов малого таза. Причиной функционального бесплодия могут быть различные эндокринные нарушения репродуктивной системы — синдром поликистозных яичников (СПКЯ), малые формы эндометриоза, при которых эндометриоидные гетеротопии не вызывают образования спаек в малом тазу и эндометриоидных кист яичников. Значительную часть функционального бесплодия составляет бесплодие неясного генеза, когда отсутствуют видимые объективные причины, приведшие к нарушению репродуктивной системы.
Основными методами достижения беременности при функциональном бесплодии на современном этапе являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Анализ результатов лечения различных форм бесплодия подтверждает достаточно высокую эффективность современных высокотехнологичных методик [16, 21]. Так, при эндокринных нарушениях применение современных методов индукции овуляции приводит к наступлению беременности более чем у 70% ранее бесплодных женщин, что позволяет считать принципиально решенной проблему лечения бесплодия у этого контингента больных [7, 21]. Двухэтапное лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе заключается в последовательном применении хирургического метода: коагуляция очагов эндометриоза при лапароскопической операции и использование ВРТ, что позволяет восстановить репродуктивную функцию у большинства женщин [1, 13,17].
В то же время эффективность лечения бесплодия во многом зависит от состояния овариального резерва в каждом конкретном случае. В последние 10 лет широко обсуждается понятие «овариальный резерв» и его значение для выбора методов лечения бесплодия [4, 25, 27]. Несмотря на значительное количество работ, до сих пор не установлена значимость тех или иных параметров в определении функционального состояния яичников при различных формах бесплодия. Ранее использовали термин «фолликулярный пул», определяя его количеством примордиальных фолликулов в яичниках [4, 5, 20]. Однако вряд ли такое определение можно считать информативным, так как неинвазивными методами исследования невозможно оценить число примордиальных фолликулов и функциональную полноценность растущих фолликулов. Скорее всего овариальный резерв определяет функциональное состояние репродуктивной системы, полноценность которой обеспечивает рост, развитие фолликула, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки. Применительно к методам стимуляции яичника полноценный овариальный резерв обеспечивает адекватный ответ яичника на введение индукторов [27]. Следовательно, овариальный резерв является важной составляющей частью репродуктивного потенциала женщины [4, 20].
В мировой литературе отдельные сообщения о методах определения овариального резерва появились в конце 80-х годов прошлого века и с тех пор являются предметом многочисленных обсуждений в научных кругах [27, 37].
Существуют следующие критерии, на основании которых можно оценить состояние овариального резерва:
· возраст женщины;
· концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В, эстрадиола (Е2), антимюллерова гормона (АМГ) на 2—3-й день менструального цикла;
· ультразвуковые характеристики яичников: число антральных фолликулов, объем яичников, показатели внутрияичникового кровотока;
· динамические тесты: тест с нагрузкой кломифен цитратом (КЦ), тест с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, проба с экзогенным ФСГ. Наиболее значимыми из них являются возраст,
концентрация ФСГ, АМГ на 2—3-й день менструального цикла, объем яичников и число антральных фолликулов — эти показатели чаще всего используются в клинической практике.
В качестве первого гормонального теста, определяющего овариальный резерв, было предложено измерение уровня ФСГ на 2—3-й день менструального цикла (базальный уровень). Значение базальных уровней ФСГ в оценке состояния овариального резерва несомненно, но абсолютным маркером уровень ФСГ может быть только при его фатально высоких значениях. В ряде случаев уровень ФСГ может колебаться от высоких до низких значений в разных менструальных циклах. Этот симптом является настораживающим в отношении снижения овариального резерва пациентки, но не абсолютным маркером состояния функции яичников. Дискуссионным является вопрос об абсолютных значениях ФСГ, которые позволят сделать окончательное заключение о состоянии овариального резерва: в одних работах критическим считают 10 МЕ/л, в других — 15 МЕ/л, а в некоторых — 20—25 МЕ/л. Все это требует поиска более точных дополнительных методов оценки овариального резерва пациентки [4, 5, 45].
Большое внимание в современной литературе уделяется АМГ (antimulleran hormone, mullerian-inhibiting substance), который является представителем семейства трансформирующих факторов роста β, играет важнейшую роль в эмбриогенезе мужской особи млекопитающих и продуцируется клетками Сертоли, что вызывает регрессию органов мюллерова протока (маточных труб, матки и верхней части влагалища) [3, 37]. У женщин АМГ с молекулярной массой около 72 кД секретируется гранулезными клетками фолликулов яичника и несет ответственность за переход покоящихся примордиальных фолликулов в фазу активного роста, а также, возможно, за выбор чувствительных к ФСГ фолликулов на ранней антральной стадии. АМГ определяется в яичниках девочки с 32-й недели внутриутробного развития [5]. Было показано, что концентрация этого гормона мало зависит от фазы цикла и, по-видимому, отражает число фолликулов, находящихся в базальной фазе роста [1]. Это делает данный гормон уникальным маркером старения яичников и овариального резерва, а также позволяет говорить о его ценности в диагностике СПКЯ [35, 41, 54].
Как известно, прямое измерение пула примордиальных фолликулов невозможно. Тем не менее количество примордиальных фолликулов косвенно отражается числом растущих [31]. Следовательно, фактор, секретируемый преимущественно растущими фолликулами, будет отражать размеры пула примордиальных фолликулов. Таким образом, АМГ, который секретируется растущими фолликулами вплоть до селекции, может тестироваться в сыворотке крови и являться перспективным маркером для определения резерва яичников [42, 46]. У молодых здоровых женщин с нормальной овуляцией гормональное исследование в начале фолликулярной фазы, выполненное с интервалом 3 года, выявило значительное снижение сывороточных концентраций АМГ, в то время как содержание ФСГ и ингибина В в сыворотке крови и количество антральных фолликулов при ультрасонографии не изменилось в течение этого временного интервала [20].
Резюмируя данные литературы, можно сделать вывод о том, что АМГ жестко коррелирует с числом антральных фолликулов, с величиной пула примордиальных фолликулов и снижается с возрастом. Определение уровня АМГ можно использовать для прогноза «бедного» ответа яичников в программах ВРТ [25, 55].
За последние годы была тщательно изучена регуляция фолликулогенеза от стадии малых антральных фолликулов до преовуляторного состояния. Выяснилось, что ведущую роль в регулировании уровня ФСГ в начале менструального цикла играет ингибин В, специфический белок, по своей структуре сходный странсформирующим фактором роста [20]. Ингибин В представляет себой гетеродимерный гликопротеин, состоящий из двух субъединиц — α и β, с молекулярной массой около 32 кД каждая. Этот белок вырабатывается клетками гранулезы яичника и клетками Сертоли яичка и играет важную роль в регуляции фолликулогенеза и сперматогенеза. Клетки гранулезы мелких антральных фолликулов яичника вырабатывают высокие концентрации ингибина В, и именно это определяет базальный уровень ФСГ в начале менструального цикла [23]. Выяснилось, что более низкий уровень ингибина В в начале менструального цикла отражает уменьшенную популяцию малых антральных фолликулов и вызывает более резкий рост концентрации ФСГ, что в итоге приводит к быстрому росту доминантного фолликула и к более ранней овуляции. Вероятно, подобные механизмы имеют место при уменьшенном овариальном резерве [24, 44, 38].
Важная роль в оценке овариального резерва и мониторинге ответа яичников на стимуляцию принадлежит ультразвуковому исследованию. В настоящее время объем яичников определяют на 2—5-й день цикла и вычисляют на основании трех измерений, сделанных в двух перпендикулярных плоскостях, по формуле: V=0,5236∙L∙W∙T, где L — длина, W — ширина, Т — толщина яичника. Установлено, что объем яичника менее 3 см³ свидетельствует о плохом прогнозе в отношении овариального резерва [3, 20, 22].
Подсчет числа антральных фолликулов является наиболее точным методом оценки овариального резерва. Установлено значение определения числа мелких антральных фолликулов (2—5 мм в диаметре), измеренных перед началом стимуляции, для результативности программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ). Согласно мнению ряда исследователей, можно выделить 3 группы яичников женщин в зависимости от данного показателя: неактивные (менее 5 фолликулов), нормальные (5—15 фолликулов) и поликистозные (более 15 фолликулов). Авторы делают вывод, что число фолликулов имеет большее значение в прогнозировании результатов овариальной стимуляции, чем возраст женщины и объем яичников [3, 20, 34]. Изучены результаты ЭКО и ПЭ в зависимости от числа мелких антральных фолликулов, определяемых перед началом стимуляции овуляции. Выяснилось, что в группе с малым числом фолликулов (менее 3) высокая частота отмен циклов стимуляции из-за отсутствия роста фолликулов [34].
Репродуктивная система женщины уникальна тем, что в ее сосудистой сети ежемесячно происходят выраженные колебания. Адекватное кровоснабжение яичников крайне необходимо для их нормального функционирования. В последние годы появилась возможность in vivo оценить кровоснабжение яичников с помощью допплеровского картирования во время УЗИ [3, 55]. Одним из основных допплерометрических критериев, позволяющих прогнозировать ответ яичников на стимуляцию, является пиковая систолическая скорость (ПСС) кровотока в сосудах стромы яичника. При недостаточном ответе на стимуляцию средняя ПСС стромальных артерий на 2—3-й день цикла оказалась в 2 раза ниже, чем при нормальном ответе. Отмечено повышение пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) перифолликулярных сосудов яичников пациенток с недостаточным ответом на стимуляцию и нормальным уровнем ФСГ [29]. Также установлена положительная корреляция между количеством введенных гонадотропинов, уровнем ФСГ и ПИ в стромальных артериях яичников, который в среднем составил 1,6±0,7. Таким образом, к показателям сниженного овариального резерва и недостаточного ответа относятся низкая ПСС (менее 10 см/с), высокие ПС и ИР.
В настоящее время широко обсуждается роль биопсии яичников как метода определения овариального резерва. Биопсия яичников позволяет получить необходимые данные о состоянии преантральных и антральных фолликулов и может являться информативным методом изучения фолликулогенеза. Проведено сравнение гистологических и ультрасонографических исследований яичников женщин и показана надежность гистологических исследований биопсийного материала для оценки фолликулярного аппарата даже при малых размерах биоптата (5×2×2 мм), при которых можно обнаружить ранний фолликулярный рост, что невозможно сделать при ультрасонографическом исследовании (при котором нельзя определить фолликулы менее 2 мм в диаметре) [43]. Изучены результаты исследования биоптата яичников, полученного при лапароскопической биопсии у пациенток с бесплодием в возрасте от 19 до 45 лет. Выяснилось, что среднее число фолликулов в 1 мм3 яичника находится в пря-мой зависимости от возраста пациенток (в среднем 17 в 1 мм3 до 35 лет и 5,2 в 1 мм3 после 35 лет) и что с возрастом средний объем яичника уменьшается (10,4 см3 до 35 лет и 6,1 см3 после 35 лет) [18].
Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод, что наиболее значимыми параметрами овариального резерва могут быть возраст пациентки, базальный уровень ФСГ, АМГ, объем яичников и число антральных фолликулов. Причем значения этих показателей, как правило, взаимосвязаны. Вместе с тем диагностическая ценность каждого из них, вне связи с другими, является низкой. Однако даже определение всех указанных показателей зачастую не позволяет точно оценить состояние овариального резерва [3, 5, 27].
Представляет интерес изучение особенностей овариального резерва при различных нарушениях функции репродуктивной системы. В литературе хорошо освещено состояние яичников при СПКЯ. Известно, что СПКЯ обычно выражается ановуляцией, нарушением менструального цикла и гиперандрогенией яичникового генеза. Фолликулы развиваются только до стадии антральных 5—10 мм в диаметре, что приводит к специфической морфологической картине. Классическим является наличие у пациенток с этим синдромом относительно низкого уровня ФСГ и повышенного соотношения ЛГ/ФСГ. Изучение новых маркеров овариального резерва показало, что у пациенток с СПКЯ уровень ингибина В находится в пределах нормы или несколько повышен [53]. В то же время уровень АМГ значительно выше, чем у здоровых женщин. Однако было показано, что если рассчитать уровень АМГ относительно наличия фолликулов диаметром от 3 до 10 мм, то уровень АМГ в расчете на один фолликул будет меньше, чем в норме, что может говорить об изменениях в продукции гранулезы пациенток с СПКЯ гормонов, регулирующих рост фолликулов [30]. С другой стороны, снижение показателей овариального резерва с возрастом у пациенток, страдающих СПКЯ, происходит медленнее, чем у здоровых женщин, и менопауза у таких пациенток может наступить на 2—3 года позже [6, 47].
К ультразвуковым критериям состояния яичников при СПКЯ относятся увеличение объема яичников, наличие в ткани множества мелких гипоэхогенных образований диаметром до 10 мм, периферическое расположение фолликулов, повышенная эхогенность и увеличение площади стромы яичников на поперечном срезе, увеличение яичниково-маточного индекса более 3,5. В современной литературе имеются данные о том, что показатели кровотока в сосудах стромы ПКЯ отличаются от таковых у здоровых фертильных женщин. Установлено, что в раннюю фолликулярную фазу в ПКЯ кровоток удается визуализировать чаще, чем в нормальных яичниках (соответственно в 88 и 50% случаев). Наиболее значимыми эхографическими маркерами СПКЯ являются объем яичников и число антральных фолликулов. В качестве порогового уровня в проведенном исследовании определен объем яичника 10 см³ [10].
характерной особенностью гистологического строения яичников при СПКЯ являются склероз и утолщение белочной оболочки, которое обычно не резко выражено, кистозная атрезия малых и больших зреющих фолликулов. Впроцессе атрезии фолликулярный эпителий дегенерирует, слущивается, в результате основная масса таких фолликулов лишена слоя гранулезы. Следует отметить, что в большинстве гистологических препаратов ПКЯ отсутствуют желтые и белые тела [12].
Вопрос взаимосвязи нарушений репродуктивной функции у женщин и эндометриоза является одним из самых дискуссионных. Согласно современным представлениям, эндометриоз является одной из основных причин бесплодия. У фертильных женщин частота встречаемости эндометриоза равна в среднем 6—7%, у пациенток, страдающих бесплодием, колеблется от 20 до 47,8%. В связи с этим вопрос восстановления репродуктивной функции у пациенток с бесплодием, обусловленным эндометриозом, в настоящее время является достаточно актуальным [13, 36, 40].
Многие авторы полагают, что в настоящее время наиболее эффективным в лечении бесплодия, обусловленного эндометриозом, является метод ЭКО и ПЭ, однако он не дает желаемых результатов [17, 32]. Так, частота наступления беременности у женщин с генитальным эндометриозом I—II стадии (по классификации Американского общества фертильности, r-AFS, 1996) колеблется от 12,5 до 16,6%, при генитальном эндометриозе III—IV стадии — от 8,3 до 14,9%, в то время как при трубно-перитонеальном бесплодииона равна 28,6—37,4% из расчета на один перенос эмбрионов в полость матки [26]. Значительно снижены все показатели ЭКО у женщин с двусторонними эндометриоидными кистами в сравнении с таковыми при одностороннем поражении ткани яичника эндометриозом [50].
Обсуждаются возможные механические, иммунные, эндокринные нарушения при данной патологии [1, 50]. Особенностям воздействия эндометриоза на процессы фолликулогенеза, оогенеза также посвящены некоторые работы [13, 18]. В литературе достаточно подробно описано состояние яичников при эндометриозе III—IV стадии распростране-ния, когда эндометриоидные гетеротопии поражают целостность и структуру яичника. Изучено состояние фолликулярного аппарата яичников женщин с некоторыми формами эндометриоза. Результаты гистологического исследования свидетельствуют об уменьшении числа как примордиальных, так и растущих фолликулов в яичниках пациенток с эндометриозом. Причем имеется зависимость количественного снижения от стадии распространения эндометриоза. Также при гистологическом исследовании фрагментов яичников у пациенток с эндометриозом можно отметить большое число фолликулов с различными признаками дегенерации. При сравнении состояния фолликулярного аппарата яичников у здоровых женщин и пациенток с эндометриозом выявлено уменьшение на 85% числа примордиальных фолликулов и на 78% числа растущих фолликулов у пациенток в возрасте до 35 лет. У женщин с двусторонними эндометриоидными кистами яичников по сравнению с группой женщин с эндометриоидной кистой одного яичника выявлено снижение числа примордиальных фолликулов на 90% и растущих фолликулов на77% [28].
Широко обсуждается измененный гормональный статус пациенток с данной патологией [1, 28]. Так, показаны недостаточный выброс лютеинизирующего гормона в преовуляторный период, повышение уровня ФСГ в течение всего менструального цикла, гиперэстрогения, недостаточность функциональной активности желтого тела, ановуляция, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула. У женщин, больных эндометриозом, нарушен стероидогенез в яичниках (концентрация эстрадиола понижена, прогестерона повышена) [40]. Результаты исследования свидетельствуют о значительно сниженном уровне кортизола в фолликулярной жидкости у женщин с эндометриозом по сравнению с аналогичным показателем у здоровых женщин. Эти данные также подтверждают мнение о фолликулярной дисфункции при эндометриозе [49]. Также снижена чувствительность клеток гранулезы к лютеинизирующему гормону [33].
С целью определения состояния овариального резерва у женщин с различными формами бесплодия оценивали уровни ФСГ, АМГ, ингибина В, 17β-эстрадиола, объем яичников, число антральных фолликулов. Показано уменьшение доли пациенток с нормальным овариальным резервом и увеличение числа пациенток со сниженным и крайне низким овариальным резервом в группах женщин, у которых причиной бесплодия являлся эндометриоз. Несмотря на регулярный менструальный цикл, истинная овуляция у женщин с бесплодием и генитальным эндометриозом наблюдается не во всех менструальных циклах [8]. Так, при эндоскопическом обследовании пациенток с генитальным эндометриозом I‒IV стадии распространенности и бесплодием овуляторное отверстие (стигма) было обнаружено в желтом теле яичника лишь у 19,2% пациенток, тогда как в контрольной группе (больные с перитонеальной формой бесплодия) — у 91,3% [8].
Обсуждается вопрос о влиянии экспрессии генов, приводящих к развитию эндометриоза, на фолликулообразование на ранних стадиях формирования яичника. В работах, посвященных изучению результатов применения ЭКО у пациенток с эндометриозом, выявлена зависимость между степенью выраженности эндометриоза и исходами ЭКО у женщин с данной патологией [18]. Значительное снижение всех параметров ЭКО (число фолликулов, ооцитов, эмбрионов, случаев наступления беременности при высоких дозах экзогенного ФСГ) отмечено у пациенток с эндометриозом III‒IV стадии (по классификации Американского общества фертильности, r-AFS, 1996) в сравнении с таковыми при I‒II стадии эндометриоза [48].
Обнаружено, что при эндометриозе процессы фолликулогенеза, находящиеся под контролем гормонов гипофиза и яичников, нарушены, что ведет к формированию ооцитов со сниженной способностью к оплодотворению. Исследования показали, что у пациенток с эндометриозом имеются нарушения стероидогенной активности клеток гранулезы как в стимулированных, так и в нестимулированных циклах [56].
В результате изучения ооцитов, полученных у женщин с эндометриозом, а также оценки качества эмбрионов пришли к выводу, что у пациенток данной группы отмечается низкое качество ооцитов и нарушение способности эмбрионов к имплантации, особенно при тяжелых формах заболевания [48]. Ухудшение качества ооцитов при эндометриозе объясняют увеличением апоптоза гранулезы с большей частотой альтерации клеток и с возрастанием интрафолликулярного оксидативного стресса [13].
Изучение особенности влияния эндометриоза на состояние фолликулярного аппарата яичников продолжается. Несмотря на многогранность исследований, посвященных изучению бесплодия при наружном эндометриозе, ясности в этом вопросе на сегодняшний день нет. До сих пор нет единого мнения по большей части аспектов данного заболевания. В частности, самой неопределенной проблемой является связь эндометриоза с бесплодием при отсутствии явных механических повреждений репродуктивных органов [9]. В литературе недостаточно работ, посвященных изучению состояния яичников при малых формах эндометриоза. Рациональный учет фолликулярного резерва яичников в клинической практике позволит улучшить репродуктивный прогноз у больных эндометриозом [43].
Одним из функциональных нарушений репродуктивной системы является идиопатическое бесплодие, при котором на фоне сохранения всех функций репродуктивной системы отсутствует способность к воспроизводству. Согласно классификации ВОЗ (1980), под бесплодием неясного генеза («необъясненным») следует понимать отсутствие способности к воспроизводству, при котором не обнаруживают видимые объективные причины, приведшие к нарушению репродуктивной функции. У пациенток с данным диагнозом имеются регулярный менструальный овуляторный цикл, проходимые маточные трубы, у их мужей — фертильная сперма. У этих больных исключена патология органов малого таза (с помощью лапароскопии), оценен гормональный статус и проведено патоморфологическое исследование эндометрия [11, 16].
Частота бесплодия неясного генеза колеблется в довольно широких пределах — от 0,1 до 25%, что связано с методологическими подходами диагностики при обследовании бесплодной пары, технической оснащенностью клиники и лаборатории, квалификацией врача [11]. При полном выполнении алгоритма обследования женщин с диагнозом «бесплодие», с анализом анамнеза, наследственности, тестов функциональной диагностики, состояния психоэмоциональной сферы, обязательным проведением лапароскопии, гистероскопии, исследования уровня половых гормонов, посткоитального теста, спермы мужа, УЗИ, правильного забора материала с последующим грамотным морфологическим исследованием частота необъяснимого бесплодия невысока и составляет в среднем 2,5% [16]. Бесплодие неясного генеза является достаточно сложной проблемой. Это связано в первую очередь с отсутствием у пациенток с данным диагнозом явных признаков нарушения репродуктивной функции, что определяет необходимость более углубленного анализа состояния отдельных звеньев репродуктивной системы, как функционального, так и морфологического характера [11, 14].
В последние годы значительно расширяются показания к лечению бесплодия методами вспомогательной репродукции. Бесплодие неясного генеза является одним из показаний к проведению ВРТ. На первом этапе лечения проводится стимуляция функции яичников с внутриматочной инсеминацией спермой мужа или без нее. В качестве стимуляторов овуляции широко применяется КЦ. При его неэффективности рекомендуется использовать гонадотропины [7, 22]. Сохранение бесплодия после использования этого метода должно рассматриваться как показание к проведению ЭКО. Состояние овариального резерва при этой форме функционального бесплодия, так же как и при малых формах эндометриоза, мало изучено. Генез идиопатического бесплодия и бесплодия, обусловленного малыми формами эндометриоза, неясен, и определение овариального резерва может быть полезным для понимания механизмов развития бесплодия при этих состояниях.
Следует отметить, что изучение показателей овариального резерва у пациенток с различным состоянием репродуктивной системы является новым и перспективным направлением исследований в области гинекологии. Эти исследования должны позволить специалистам боле точно определить репродуктивный потенциал конкретной женщины и на основании этого проводить диагностику и лечение заболеваний.
