Проблема нарушений микробиоценоза влагалища во время беременности имеет особое значение вакушерской практике, так как изменения вагинальной микрофлоры могут привести к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода, а также к развитию инфекционно-воспалительных процессов у плода [6].
Клинические исследования последних лет свидетельствуют о необходимости лечения бактериального вагиноза (БВ) вовремя беременности [2,5, 9, 12—14]. Однако до настоящего времени это остается сложной задачей, в том числе и с точки зрения выбора оптимальных схем этиотропной терапии [3, 9, 12].
Цель исследования — оценить клиническую и микробиологическую эффективность комбинированной схемы лечения БВ у беременных — сочетания системного и местного применения метро нидазола.
Материал и методы исследования
Исследование проведено у 196 женщин групп высокого риска инфекционных осложнений, в том числе у 84 — во II и у 112 — в III триместре беременности. Критериями включения пациенток в исследование были верифицированный диагноз БВ, возраст женщины от 18 лет до 41 года, II и III триместры беременности. Критерии исключения – выявление инфекций, передаваемых половым путем.
Изучение микроэкологии влагалища включало интегральную оценку результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Облигатно-анаэробный компонент вагинальной микрофлоры оценивали при микроскопическом исследовании, при культуральном — определяли видовой и количественный состав факультативно-анаэробного компонета и лактофлоры. Посев проводили, используя набор стандартных питательных сред, позволяющих выявить максимально возможный спектр микроорганизмов. Для выделения факультативных анаэробов использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови. Дрожжевые грибы культивировали на агаре Сабуро и хромогенном агаре Albicans ID2 (bioMerieux, Франция). Для выделения лактобацилл использовали агаризованный вариант минерально-растительной среды. Культивировали микроорганизмы в аэробных и микроаэрофильных условиях. Видовую идентификацию проводили общепринятыми методами. При микроскопии состояние вагинального микроценоза оценивали по следующим критериям:
• состояние вагинального эпителия (принадлежность эпителиальных клеток к поверхностному, промежуточному, парабазальному слоям; наличие «ключевых» клеток);
• наличие и выраженность лейкоцитарной реакции;
• состав вагинальной микрофлоры (качественнаяи количественная характеристика морфотипов бактерий).
Беременным с верифицированным диагнозом БВ (26 наблюдений) в течение 5 дней назначали метронидазол: вагинально 500 мг на ночь и перорально 250 мг 2 раза в сутки.
Контрольное микробиологическое исследование проводили через 7-10 дней после завершения лечения. Критерии излечения: отсутствие жалоб и объективных признаков воспалительного процесса, а также нормализация состояния микроценоза влагалища.
Проведены также анализ течения беременности во II и III триместрах, родов и послеродового периода и оценка состояния новорожденных в раннем периоде адаптации.
Результаты исследования и обсуждение
Результаты исследования состояния микроценоза влагалища у 196 беременных женщин высокого риска инфекционных осложнений представлены в табл. 1.
Из 84 беременных во II триместре нормоценоз диагностирован у 44 (52,4%) женщин, БВ — у 20 (23,8%),вагинальный кандидоз (ВК) — у 8 (9,5%), неспецифический вагинит (нВ) — у 12 (14,3%). Вагинит, вызванный факультативно-анаэробными бактериями в титре > 105 КОЕ/мл, такими, как стрептококк группы B, кишечная палочка, энтерококки и др., классифицировался нами как неспецифический или оппорунистический. В III триместре беременности микроценоз соответствовал критериям нормы у 79 (70,5%) женщин, вагинальные инфекции (БВ, ВК, НВ) диагностированы у 20 (17,8%), 6 (5,4%) и 7 (6,3%) женщин соответственно. Диагноз БВ верифицирован у 40 (20,4%) из 196 пациенток: у 20 — во II и у 20 — в III триместре беременности. Всем женщинам проведено этиотропное лечение.
Жалобы, характерные для БВ (неприятный запах обильных выделений молочного цвета), предъявляли лишь 16% беременных. Таким образом, у большинства пациенток БВ во время беременности протекал бессимптомно и был выявлен лишь при обследовании.
При микроскопии вагинального отделяемого у всех 26 женщин выявлены «ключевые» клетки, количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения; у 24 женщин отмечено массивное (> 103 микробных клеток в поле зрения) общее количество микроорганизмов, у 2 — большое (> 102 микробных клеток в полезрения), с доминированием морфотипов облигатныханаэробов (бактероидов, мобилункуса, фузобактерий, лептотрихий) и гарднерелл. Морфотипы лактобацилл либо отсутствовали, либо были в небольшом количестве (до 10 микробных клеток в поле зрения). В 8 случаях доминировали морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании с умеренным количеством морфотипа лактобацилл.
Результаты культурального исследования вагинального отделяемого у 26 женщин с БВ представлены в табл. 2.
Учитывая избирательную антианаэробную активность метронидазола, мы посчитали целесообразным оценить частоту выделения сопутствующей факультативно-анаэробной микрофлоры, представляющей фактор риска развития осложнений при лечении БВ. исходно факультативно-анаэробные бактерии обнаружены у 14 (53,8%) женщин: выделены бактерии 5 видов. Наиболее часто выделяли Staphylococcusepidermidis (46,2%), Corynebacterium spp. (26,9%), значительно реже (3,8—7,7%) — Enterococcus faecalis,Streptococcus gr. В и Escherichia сoli (табл. 3).
Степень колонизации влагалища этими микроорганизмами не превышала 104КОЕ/мл вагинального отделяемого. Реже титр микроорганизмов достигал умеренных значений (105КОЕ/мл), и это касалось Staphylococcus epidermidis. Факультативные анаэробы чаще (42,4%) высевали в виде ассоциаций 2-4 микроорганизмов, значительно реже (11,5%) — в виде монокультур.
После лечения при контрольном микробиологическом исследовании у 25 (96,2%) женщин, по данным микроскопии вагинального мазка, достигнута элиминация строгих анаэробов и гарднерелл, отсутствовали «ключевые» клетки. Титр лактобацилл у всех женщин достиг нормативных значений. У 1 пациентки, не прошедшей полного курса лечения, диагностирована промежуточная форма мазка. После повторного 5-дневного лечения метронидазолом по той же схеме микроценоз влагалища соответствовал критериям нормы репродуктивного возраста. У 3 (11,5%) беременных после леченияна фоне восстановления нормального титра лактофлоры обнаружены дрожжевые грибы.
При культуральном исследовании вагинального отделяемого после лечения у всех женщин выявлен рост лактобацилл в титре, соответствующем норме репродуктивного возраста (106—108 КОЕ/млвагинального отделяемого). Что касается факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), то после лечения снизилась частота выделения большинства видов бактерий, сузился их видовой спектр (с 6 видов до 4), уменьшилась их концентрация в вагинальном отделяемом. Заметно сократилось число ассоциаций УПМ: чаще (34,6%) выделяли по одному УПМ в образце в ассоциации с лактобациллами и реже (11,5%) — ассоциации двух УПМ в сочетании с лактобациллами, преимущественно Staphylococcus epidermidis и Enterococcus faecalis. Более чем у половины женщин микрофлора была представлена только лактобациллами. Факультативно-анаэробные микроорганизмы присутствовали в титрах, не превышающих 104 КОЕ/мл на фоне высоких концентраций лактобацилл (106—108 КОЕ/мл). Не выявлено случаев НВ, ассоциированного с факультативными анаэробами.
У 3 беременных лечение осложнилось вульвовагинальным кандидозом: на фоне эрадикации БВ-ассоциированных микроорганизмов отмечен рост дрожжевых грибов (в 2 случаях — Candida albicans, в 1 — Candida glabrata) в высоких титрах (106—107КОЕ/мл). Пациентки не предъявлялижалоб, которые можно было связать с побочным действием препарата.
Из 26 беременных, получивших лечение БВ во II и III триместрах беременности, у 18 (69,2%) произошли самопроизвольные своевременные роды, у 8 (31,8 %) женщин при доношенной беременности произведено кесарево сечение. Родились 26 здоровых доношенных детей без видимых пороков развития. Оценка их состояния по шкале Апгар: на 1-й минуте жизни — 8-8 баллов, на 5-й минуте — 8-9 баллов.
Ранний послеродовой (послеоперационный) период у всех родильниц протекал без осложнений. В постнатальном периоде у всех обследованных новорожденных не было случаев развития конъюнктивита, пневмонии или другой инфекционной патологии.
В настоящее время стало очевидно, что представление о вагинальных инфекциях, как о сугубо изолированных процессах, не приводящих к нарушениям репродуктивного здоровья и осложнениям беременности, родов и послеродового периода, ушло в прошлое. Доказано, что подавление колонизационной резистентности влагалища способствует восходящему инфицированию эндометрия и маточных труб, развитию инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза, что не может не сказаться на репродуктивном здоровье женщин, планирующих беременность [4]. Не вызывает сомнения роль БВ в развитии патологии беременности, родов и послеродовых инфекционных осложнений [1, 4, 9]. При этом повышается риск развития хронической плацентарной недостаточности, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, послеродового эндометрита, раневой инфекции [3, 5, 7, 8, 10, 11, 13]. Поэтому ускоренная диагностика БВ и поиск эффективных и в то же время безопасных препаратов для раннего лечения позволят существенно снизить частоту преждевременных родов и других возможных осложнений.
Для терапии БВ во II и III триместрах беременности наиболее часто используют клиндамицин фосфат и метронидазол [9, 12, 14]. Однако до настоящего времени нет однозначного мнения о предпочтительных схемах этиотропного лечения БВ у беременных. В США методом выбора служит системное лечение БВ, которое, по данным ряда многоцентровых исследований, снижает частоту преждевременных родов, в отличие от местного лечения [12, 14]. Однако в исследования включали женщин со сроком беременности более 20 нед, а ранние ее сроки не учитывали. Скрининговые обследования беременных на БВ показывают, что наибольший риск потери беременности имеет место при сроке беременности от 7 до 17 нед.
В нашей стране предпочтение отдается местной терапии БВ у беременных [1,2]. Однако при местном лечении БВ, возможно, не всегда поддерживается достаточная концентрация препарата в клетках слизистой цервикального канала и влагалища, необходимая для стойкого подавления возбудителей. Компромиссом может быть сочетание местного и системного применения препаратов, что позволит поддерживать постоянную концентрацию лекарственного средства в тканях организма и в то же время снизить суточную и разовую дозы. При этом уменьшается вероятность развития побочных эффектов для матери и плода.
По результатам проведенного нами исследования сочетание местного и системного применения метронидазола для лечения БВ оказалось высокоэффективным и безопасным. Клиническое и микробиологическое выздоровление наступило у всех беременных. После лечения БВ и динамического наблюдения в процессе беременности все женщины родили здоровых доношенных детей. Постнатальный период у всех новорожденных протекал без осложнений. Установлено, что метронидазол является высокоактивным в отношении облигатно-анаэробных бактерий и гарднерелл. При этом он не подавляет рост лактобацилл, что способствует быстрому восстановлению нормативных концентраций лактофлоры и тем самым сдерживает пролиферацию УПМ. у наблюдаемых нами больных не потребовалось применения пробиотиков в качестве 2-го этапа лечения. Не выявлено и случаев осложнения лечения БВ в виде НВ, обусловленного факультативными анаэробами. Однако у 3 (11,5%) женщин лечение БВ осложнилось вульвовагинальным кандидозом, что подтверждает целесообразность профилактического применения антимикотиков при лечении метронидазолом.
Побочные эффекты, характерные для лечения метронидазолом (тошнота, рвота, металлический привкус во рту и др.), отсутствовали.
Таким образом, сочетание системного и местного применения метронидазола приводит к сокращению курса лечения с 7 до 5 дней и уменьшению курсовой дозы препарата с 7 до 5 г. Полученные результаты позволяют рекомендовать 5-дневный курс сочетания системного (0,25 г 2 раза в сутки) и местного (500 мг на ночь) применения метронидазола для лечения БВ во II и III триместрах беременности.
