Ежегодно в России рождается около 2 млн детей [1]. Будущее здоровье каждого из них (физическое, психическое, репродуктивное) определяется состоянием здоровья матери на момент беременности, особенностями ее течения и родами.
В соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации от 21.04.2001 г. № 309 [2] и от 06.01.2006 г. № 3 [3] о дальнейшем совершенствовании организации долечивания (реабилитации) больных в специализированных санаториях (отделениях) за счет средств обязательного социального страхования, опубликован приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №44 от 27.01.2006 г. [4]. В нем сказано, что «….на долечивание (реабилитацию) в санатории направляются беременные женщины группы риска, пролеченные в стационаре, не ранее 12–14 дней с момента госпитализации, при удовлетворительном общем состоянии, способности самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала, доехать до санатория общественным транспортом, при этом срок пребывания в санатории беременных женщин групп риска составляет 21 день».
Этот приказ реализован на базе ряда санаториев России в специально созданных отделениях для беременных. Эффективность лечения женщин оценивали по исходам беременности и родов. Так, в санатории «Металлург» в Удмуртии она составила 96,7% [5]. Частота преэклампсии у беременных после лечения в санатории «Ангара» в г. Иркутске составила около 7%, физиологические роды произошли у 94% женщин, а дети с оценкой по шкале Апгар 8–10 баллов родились в 96% случаев [6]. В санатории «Красноярское загорье» [7] лечение 95% пациенток с фетоплацентарной недостаточностью закончилось своевременными родами, вес детей при этом был более 3000 г. Ю.В. Давыдкина [8] указывает на эффективность стационарного лечения беременных с угрозой прерывания в сочетании с санаторным этапом реабилитации. Автор обращает внимание на снижение количества повторных госпитализаций за беременность у таких женщин на 16,4%, рецидива угрозы прерывания беременности – на 17,2%, а развития преэклампсии – на 13,4%. У 84,8% женщин произошли своевременные нормальные роды. Частота преждевременных родов уменьшилась на 7,6%, оперативных родов на 12,4%, экстренных операций на 15,2%.
Однако такая перспективная законодательная инициатива выявила сложности организационного и финансового характера, что не позволило повсеместно внедрить санаторное лечение беременных и превратить в стандарт ведения осложненной беременности. Это:
- отдаленное расположение санаториев от города, роддомов и больших многопрофильных стационаров, что при беременности высокого риска резко ограничивает как показания, так и сроки гестации для пребывания беременной в санатории;
- отсутствие должной преемственности между женской консультацией – роддомом (стационаром) – санаторием;
- необходимость дополнительного оснащения штата санатория акушерами-гинекологами, акушерками и акушерскими постами с круглосуточным дежурством, что сопряжено с многочисленными финансовыми затратами. При этом с 2010 года финансирование этого раздела деятельности определяется только местными бюджетами; беременная женщина может рассчитывать на бесплатную путевку в санаторий, если в настоящий момент она официально трудоустроена; а стоимость проезда до места лечения и обратно она оплачивает самостоятельно;
- направление пациенток в санаторий возможно только после обязательного лечения в стационаре, хотя профилактическое пребывание в санатории беременным группы высокого риска также необходимо;
- санаторное лечение беременных после стационарного этапа по бюджету возможно только в тех санаториях, которые входят в соответствующий перечень Минздрава данного региона РФ и с которыми заключен договор.
Таким образом, в настоящее время предлагаемое беременным «лечение» в санатории общего типа представляет собой обычное пребывание женщины в комфортных бытовых условиях с возможностями отдыха и занятиями лечебной физкультурой, что не отвечает понятию «профилактика и лечение в условиях санатория». Поэтому вопрос о клиническом использовании санаторно-курортного этапа лечения у беременных женщин остается крайне актуальным.
По данным статистических отчетов частота нормальных неосложненных родов в России снизилась с 55,8% в 1985 году до 37,5% в 2009 году, а в крупных перинатальных центрах – до 25,3% [9, 10]. К соматически здоровым сейчас можно отнести только 38,8% женщин, а к гинекологически здоровым – лишь 24,3% первородящих [11]. Из соматических заболеваний наиболее часто у беременных диагностируют железодефицитную анемию, хронические инфекции верхних дыхательных путей, хронические заболевания мочевыделительной системы, эндокринные и обменные нарушения, болезни сердечно-сосудистой системы. За последнее десятилетие количество родов у женщин репродуктивного возраста уменьшилось на 59,7%, а доля юных и возрастных мам возросла [12–14]. Высокий удельный вес вспомогательных репродуктивных технологий, используемых при попытке реализации репродуктивной программы у пациенток позднего детородного возраста с отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом, приводит к увеличению частоты многоплодия, осложнений течения беременности, и, как следствие, оперативному родоразрешению [15, 16]. Так, частота кесарева сечения по совокупности абсолютных и относительных показаний высока и составляет 13–32% [17]. Прогрессивное увеличение числа беременных с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения или других операций на матке, а также современная активная тактика ведения родов, часто приводит к повторному оперативному родоразрешению [11, 18–21]. Каждая вторая женщина после кесарева сечения не ограничивается рождением одного ребенка и планирует следующую беременность. За последние 7 лет более чем в 3 раза выросло количество самопроизвольных родов после операции кесарева сечения, доля которых составила 5% от всех родов с рубцом на матке [17, 22].
Основными способами лечения различных осложнений беременности в настоящее время являются схемы, основанные на применении лекарственных препаратов согласно приказу № 572н от 01.11.2012 года [23]. Все больше работ появляется по поводу полипрагмазии у беременных. По различным данным 80–100% беременных получают медикаментозные препараты с первых недель беременности, причем лишь 17% из них по поводу хронических соматических заболеваний [24, 25]. Основными показаниями для назначения лекарственной терапии являются профилактика и лечение угрозы прерывания беременности (22,7%), фетоплацентарной недостаточности (12,4%), гиповитаминоза (11,2%), анемии (10,7%), преэклампсии (10,1%) [26]. Число препаратов варьирует от 1 до 16, в среднем составляя 3,2–6,3 на одну женщину. Без назначения врача лекарственные средства во время беременности применяют 28–58% женщин; не соблюдают рекомендации врача по приёму назначенных средств от 18 до 80% беременных [27–29]. Именно эти аспекты течения и ведения беременности являются основанием для возвращения к теме санаторного лечения беременных.
В настоящее время актуализировано понятие «беременность высокого риска» [30], что практически идентично показаниям для пребывания беременных женщин в санатории. Приказом №44 [4] пребывание беременных в санатории регламентируется сроком 12–32 недели с ограничениями при многоплодной беременности – до 26 недель, при наличии полноценного рубца на матке – до 23 недель гестации. Показания для направления беременных женщин на долечивание в санаторий можно условно разделить на 2 группы.
I группа. Женщины с неосложненным течением беременности на фоне сопутствующей гинекологической и соматической патологии. Это пациентки с сопутствующей миомой матки без признаков нарушения питания в узлах, пороками развития матки, полноценным рубцом на матке при сроке гестации до 23 недель, бесплодием и невынашиванием беременности в анамнезе, наличием гипотрофии плода, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии стойкой ремиссии, а также беременные с первыми предстоящими родами в 28 лет и старше и юные первобеременные до 18 лет.
Многолетний опыт нашего Центра свидетельствует о целесообразности направления таких беременных в санаторий без госпитального этапа лечения с лечебно-профилактической или оздоровительной целью. При этом считаем возможным использование физиотерапии естественными и преформированными физическими факторами при обязательном соблюдении лечебно-охранительного режима. Задачами санаторного лечения у этой группы женщин является достижение общеукрепляющего эффекта, повышение сопротивляемости организма к условиям внешней среды, обеспечение условий для нормального развития плода, санация хронических экстрагенитальных очагов инфекции (носоглотки и ротоглотки), профилактика рецидивов имеющихся хронических заболеваний.
II группа. Женщины с осложненным течением беременности после выписки из стационара. Это пациентки с плацентарной недостаточностью, анемией (железодефицитной, пернициозной, гемолитической вне стадии обострения) с уровнем гемоглобина не ниже 100 г/л, синдромом вегетативной дистонии, дефицитом массы тела и гормональными нарушениями (гиперандрогенией, гипотиреозом и сахарным диабетом).
Пациенткам этой группы в стационаре уже подобрано медикаментозное лечение. Основная цель их пребывания в санатории – закрепление полученного клинического эффекта. Основными задачами лечения являются создание индивидуального лечебно-охранительного режима, разумное сочетание немедикаментозной и медикаментозной терапии, лечение хронических соматических заболеваний, профилактика развития возможных осложнений беременности.
Противопоказаниями для направления беременных женщин в санаторий являются [4]: чрезмерная рвота, преэклампсия средней и тяжелой стадии течения, кровотечения во время беременности, угроза преждевременного прерывания беременности, предлежание плаценты, многоводие или маловодие, признаки несостоятельности рубца на матке после ранее проведенного кесарева сечения, индуцированная беременность с осложнениями, пороки развития с осложненным течением беременности, новообразования женских половых органов, экстрагенитальные заболевания в стадии обострения, болезни крови (лимфолейкозы, лейкемия; пернициозная, гемолитическая анемия, железодефицитная анемия с показателем гемоглобина ниже 100 г/л; болезнь Верльгофа и другие геморрагические синдромы), заболевания органов эндокринной системы (все формы сахарного диабета, тиреотоксикоз и др.), обострение вирусных инфекций, передаваемых половым путем (герпес, цитомегалия, ВИЧ\СПИД, гепатиты), общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории.
Основной эффект общего лечебного действия природных и преформированных физических факторов, применяемых в санатории, направлен на повышение активности систем адаптации и резервных систем. Важно подчеркнуть, что большинство лечебных физических факторов вызывают однотипные и однонаправленные клинические эффекты, но механизм действия и степень выраженности каждого из них разная. При этом они не обладают тератогенным эффектом, не вызывают аллергических реакций, безболезненны и хорошо переносятся [31].
Каждый санаторий обладает своим уникальным набором естественных и преформированных физических факторов. Учитывая территориальные особенности расположения лечебного учреждения, климатический и часовой географические пояса, почасовую индивидуальную разработку режима дня производят с учетом биоритмов [32, 33]. Это является обязательным условием в связи с тем, что 78% беременных страдают нарушением сна в виде дневной сонливости (69,4%), инсомнии (66,5%), синдрома обструктивного апноэ во сне (39,5%), храпа (33%), причем интенсивность проявлений нарушения сна прогрессирует с увеличением срока беременности [34, 35].
Не следует беременных, особенно возрастных, отправлять в санатории, находящиеся далеко от места их постоянного проживания. Перемещения на восток сопровождаются перестройкой биоритмов (околосуточного и сезонного) до 8 суток, на запад – до 3–5 суток. Маршруты север-юг, юг-север также связаны с изменением климатических условий, так как на каждые 10° широты меняется тепловой режим. Известно, что лечебными эффектами климатотерапии считают витаминообразующий, трофостимулирующий, вазоактивный и психоэмоциональный. Однако необходимо учитывать, что неблагоприятной ситуацией для беременной является инверсия привычного для нее сезонного ритма, так как переезд из «осени или зимы в лето» может повлечь за собой отрицательные последствия как в период пребывания в непривычном климате, так и во время реакклиматизации дома, что снижает эффективность курортной терапии [36].
Рациональное, 5–6-разовое дробное питание со сбалансированным нормативным содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенное витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты), также является одной из главных составляющих лечебной программы у беременной женщины. В пищевом рационе ограничивают азотистые экстрактивные вещества, поваренную соль (6–8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключают острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовят в отварном виде, на пару или запеченные. Объем потребления жидкости составляет 1,5–2 л, а энергетическая ценность питания – 2170–2400 ккал/сутки [37]. Диетическое питание и разгрузочные дни назначают в соответствие с наличием хронической соматической патологии. В случае наличия в санатории минеральных источников широко применяют питьевые минеральные воды. Запоры, атония кишечника очень характерны для беременности, особенно с увеличением срока гестации, поэтому преимущественно рекомендуют воды со слабой минерализацией температурой 18–24°С, по 100–250 мл 3–4 раза в день за 1,5 часа до приема пищи. При спастических запорах следует принимать подогретую воду, которая способствует устранению спазма кишечника, болевого синдрома и опорожнению кишечника [38, 39]. При повышенной двигательной активности кишечника (спазм, послабление стула) показаны воды с небольшим количеством газа, температурой 40–45°С, воду пьют медленно, маленькими глотками, 3–4 раза в день, за 35–60 мин до приема пищи, начиная от 80–100 мл и постепенно доводя дозу до 200–250 Тмл. С целью усиления диуреза назначают минеральную воду более низких температур (20–30°С). Минеральные воды изменяют рН мочи быстрее, чем диетотерапия. Для беременных эффективно применение хлоридных, кальциевых, сульфатных или гидрокарбонатных минеральных вод.
Беременные женщины вообще и особенно группы высокого риска эмоционально лабильны. Им присущи высокий уровень ситуационной тревожности, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, формирование неполноценной гестационной доминанты, страх перед родами, невротический синдром [40]. Поэтому занятия с психологом или психотерапевтом является обязательными в санатории. Используют индивидуальные и групповые игровые тренинги, аутогенную тренировку, занятия в школе будущей матери, музыкотерапию и др.
Двигательная активность – основное условие физиологического функционирования организма [41, 42]. Поэтому дозированная физическая нагрузка в зависимости от срока гестации и клинического диагноза – дыхательная гимнастика, дозированная ходьба, терренкур, лечебная гимнастика в зале или на открытом воздухе, на облегченных мелких тренажерах и мячах, в бассейне – вносят существенный вклад в оздоровление будущей мамы.
В санатории целесообразно использование водо- и бальнеотерапии с целью достижения седативного эффекта, снижения нагрузки на сердечно-сосудистую систему и центральную гемодинамику. Результативны хлоридно-натриевые, йодобромные, углекислые ванны с использованием температурного режима воды в 36–37°С. А водолечение (кислородные, жемчужные ванны) в индифферентном температурном режиме (34–36°С) обладает «тренирующим» сосудистым эффектом. Эффективными являются и сухие углекислые ванны индифферентного температурного диапазона [43]. Лечебные души у беременных обеспечивают легкий тонизирующий, вазоактивный, трофический или седативный, спазмолитический эффекты в зависимости от температурного режима [44,45]. Используют пылевой, дождевой, игольчатый, веерный или циркулярный душ при комфортной температуре.
Минеральные воды используют также для ингаляций у беременных женщин с хроническими заболеваниями ротоносоглотки и бронхо-легочного дерева. Процедуры улучшают кровоснабжение и трофику слизистой оболочки носоглотки, способствуют разжижению и хорошему отделению мокроты.
Энтеральная оксигенация и фитотерапия широко назначаются в санатории. Оба метода немедикаментозного лечения являются клинически результативными. Они обеспечивают кислородом кровь беременной женщины, устраняют локальную гипоксию и улучшают маточно–плацентарную микроциркуляцию, восстанавливают нарушенный клеточный метаболизм и ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращая развитие дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона [46, 47].
Аппаратную физиотерапию у беременных на санаторном этапе лечения используют с целью активации метаболизма в тканях и улучшения фетоплацентарного кровообращения, миорелаксации матки, достижения седативного эффекта [31]. Используют электросон, низкочастотную магнитотерапию, электрофорез кальция на воротниковую зону, эндоназальную гальванизацию, селективную хромотерапию, средневолновое ультрафиолетовое облучение ( СУФ-облучение ) в субэритемных дозах и др. Обязательным условием проведения физиопроцедур у беременной является измерение артериального давления до и после каждой процедуры, прослушивание сердцебиения плода с фиксированием всех данных в процедурной карте.
Продолжительность любой процедуры, проводимой в кабинете электросветолечения не должна быть более 20 мин, чтобы избежать длительной иммобилизации беременной на спине. Возникновение во время физиопроцедуры синдрома нижней полой вены (внезапная бледность, одышка, тахикардия) является показанием к немедленному прекращению воздействия и повороту беременной на левый бок. Все последующие процедуры следует проводить беременной именно в этом положении.
Лечебное расписание в санатории должно быть составлено так, чтобы сразу после физиопроцедуры беременная отдохнула 20 мин около кабинета для исключения отсроченной неадекватной реакции на лечение. В это время возможно проведение таких воздействий как музыкотерапия, аутогенная тренировка или ароматерапия.
При отсутствии противопоказаний и отрицательных ответных реакций организма клинически результативно проведение ежедневно 2, а иногда и 3 процедур общего и локального действия суммарно. При этом используемые физические факторы могут быть синергистами или дополнять действие друг друга. Немедикаментозное лечение не может заменить, а только дополняет базисную медикаментозную терапию, назначенную беременной в стационаре.
Необходимо помнить, что при неадекватной реакции беременной на лечение его следует отменить, поэтому ответные реакции на процедуры оценивают с первого воздействия. Так, при появлении у беременной болевых ощущений в животе и/или кровянистых выделений из половых путей процедуру следует прекратить до установления причины симптомов и определения дальнейшей тактики ведения этой пациентки. Обязательным условием в санатории должно быть присутствие врача, лучше акушера-гинеколога, в пределах досягаемости от кабинетов физиотерапии.
Абсолютно противопоказанными для применения у беременных является: любые влагалищные и ректальные процедуры; грязелечение с локализацией воздействия на зону малого таза; общие и локальные процедуры с выраженным тепловым эффектом; лечение радоном, сероводородными водами.
При направлении беременной женщины в санаторий необходимо оформить санаторно-курортную карту с максимально полным клиническим диагнозом, включая особенности соматического статуса, а также иметь заключения с рекомендациями смежных специалистов; помочь выработать положительную психотерапевтическую установку на благотворное влияние курортного лечения на течение ее беременности.
Таким образом, интерпретируя результаты многолетних исследований, следует отметить целесообразность лечебно-профилактической деятельности санаториев, профилированных на работу с беременными женщинами. Концепция восстановления утраченных позиций в этом вопросе формирует философию сбережения здоровья будущих мам и их потомства, перспективна и является государственной задачей, прописанной в Указе Президента РФ № 537 от 12.05.2009 года «Стратегия национальной безопасности РФ до 2020 года».
