В России в начале третьего тысячелетия ежегодно рождается около 2 млн детей [1]. Будущее здоровье каждого из них (физическое, психическое, репродуктивное) определяется состоянием здоровья матери, особенностями течения ее беременности и родов.
Статистические отчеты последних лет указывают на то, что частота физиологических неосложненных родов в России снизилась с 55,8 % в 1985 г. до 37,6 % в 2017 г. [2, 3]. К соматически здоровым сейчас можно отнести только 38,8% женщин, а к «гинекологически» здоровым — лишь 24,3% первородящих [4]. За последнее десятилетие количество родов у женщин юного и старшего репродуктивного возраста возросло в 2–3 раза, особенно в возрастной группе 35—49 лет [1, 5—7]. Увеличивается число беременных женщин после проведения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ); в 2013 г. их было 15 016, а в 2017 г. — 24 346 [3]. Как правило, это пациентки старше 35 лет, с отягощенным акушерским, гинекологическим и соматическим анамнезом. Такие женщины потенциально по совокупности абсолютных и относительных показаний часто родоразрешаются оперативным путем [8, 9]. В настоящее время частота кесарева сечения высока и составляет 13—32% [10], ежегодно проводится более 450 000 операций [3]. Каждая вторая женщина после кесарева сечения не ограничивается рождением одного ребенка и планирует следующую беременность. Прогрессивное увеличение числа беременных с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения или других операций на матке часто приводит к повторному оперативному родоразрешению [4, 11— 14]. Все приведенное выше можно объединить понятием «беременность высокого риска», что является актуальным в современных условиях.
В 2016 г. осложнения беременности, родов и послеродового периода зарегистрированы у 1 012 423 женщин 15—49 лет (6948,2 человек на 100 000 женского населения), что составило 14 114 471 их дней нетрудоспособности [1]. Основными способами лечения различных осложнений беременности в настоящее время являются схемы и клинические протоколы, основанные на применении лекарственных препаратов согласно приказу №572н от 01.11.2012 г. [15]. Интеграция научных исследований в акушерскую практику способствовала появлению работ, посвященных полипрагмазии у беременных. По различным источникам, 80—100% беременных получают медикаментозные препараты с первых недель беременности, причем лишь 17% из них — по поводу хронических соматических заболеваний [16, 17]. Основными показаниями для назначения лекарственной терапии являются профилактика и лечение угрозы прерывания беременности (18,2%), фетоплацентарной недостаточности (11,26%), гиповитаминоза (11,2%), анемии (34%), преэклампсии (10,1%), заболеваний мочеполовой системы (17%), эндокринной системы (7,75%) [3, 18]. Число препаратов варьирует от 1 до 16, в среднем составляя от 3,2 до 6,3 препарата на одну женщину в разные периоды беременности. Без назначения врача лекарственные средства во время беременности применяют 28—58% женщин; не соблюдают рекомендации врача по приему назначенных средств от 18 до 80% беременных [19—21]. Не отрицая и не подвергая сомнению необходимость назначения медикаментозной терапии беременным женщинам при наличии показаний, необходимо еще раз обратить внимание акушеров стационаров и женских консультаций на другие возможные варианты лечения беременных, в частности, на санаторно-курортное.
В России имеется многолетний результативный опыт использования немедикаментозного лечения и оздоровления беременных женщин после стационарного лечения. Так, в 2006 г. на основании постановлений Правительства Российской Федерации от 21.04.2001 г. №309 [22] и от 06.01.2006 г. №3 [23] «О дальнейшем совершенствовании организации долечивания (реабилитации) больных в специализированных санаториях (отделениях) за счет средств обязательного социального страхования», был опубликован приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №44 от 27.01.2006 г. [24]. В нем сказано, что «…на долечивание (реабилитацию) в санатории направляются беременные женщины группы риска, пролеченные в стационаре, не ранее 12–14 дней с момента госпитализации, при удовлетворительном общем состоянии, способности самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала, доехать до санатория общественным транспортом, при этом срок пребывания в санатории беременных женщин групп риска составляет 21 день».
Этот приказ был успешно реализован на базе ряда санаториев России в специально созданных отделениях для беременных в период 2006−2016 гг. Эффективность лечения женщин оценивали по исходам беременности и родов. Так, в санатории «Металлург» в Удмуртии эффективность лечения составила 96,7% [25]. Частота преэклампсии у беременных после лечения в санатории «Ангара» в Иркутске составила около 7%, физиологические роды произошли у 94% женщин, а дети с оценкой по шкале Апгар 8–10 баллов родились в 96% случаев [26]. В санатории «Красноярское Загорье» [27] лечение 95% пациенток с фетоплацентарной недостаточностью закончилось своевременными родами. Давыдкина Ю.В. и соавт. [28] указывают на эффективность стационарного лечения беременных с угрозой прерывания в сочетании с санаторным этапом реабилитации. Авторы обращают внимание на снижение количества повторных госпитализаций за беременность у таких женщин на 16,4%, рецидива угрозы прерывания беременности — на 17,2%, а развития преэклампсии – на 13,4%. У 84,8% женщин произошли своевременные нормальные роды. Частота преждевременных родов уменьшилась на 7,6%, оперативных родов — на 12,4%, экстренных операций — на 15,2%.
Приказ Минздрава России № 44 [24] в 2010 году утратил юридическую силу [29], а ряд последующих приказов и писем Минздрава России с разъяснениями и дополнениями по вопросу «О долечивании работающих граждан» [30] указывает на финансирование этого раздела медицинской деятельности только местными бюджетами.
В настоящее время в России специализированные санатории Краснодарского края, принимающие на лечение беременных, возглавляют это направление работы. Население края в 2016 г. составило 5 513 804 человек. За год родилось 68 030 детей, т.е. рождаемость составила 13,2 на 1000 населения края. Нормальные роды были в 50,5% случаев. Наиболее часто у беременных регистрировались такие заболевания, как анемия (29,5%), болезни мочеполовой системы (15,9%), системы кровообращения (9,8%).
Крупнейший санаторий края «Красная Талка» расположен на Черноморском побережье в г. Геленджике. Удаленность от Краснодара составляет по основной трассе 186 км. Уникальные сочетания природного ландшафта и климата являются основой для развития санаторно-курортного направления, связанного с долечиванием и профилактикой гинекологических и общесоматических заболеваний. Инфраструктуру санатория «Красная Талка» составляет собственный медицинский центр, открытый и закрытый бассейны, благоустроенный пляж, диагностическая лаборатория. С 2011 по 2016 гг. на базе санатория ежегодно получали лечение в среднем 850 беременных женщин в год в сроке от 12 до 30 недель гестации. Чаще всего, на долечивание направлялись женщины в сроке от 15 до 26 недель беременности после стационарного лечения по поводу осложнений беременности или с экстрагенитальными заболеваниями (таблица).
В условиях санатория беременным по показаниям проводили: климатолечение, дозированный терренкур, лечебную физкультуру (в зале и в бассейне), диетотерапию, фитотерапию (отвары трав и кислородный коктейль), ингаляции с отваром трав и морской водой, психотерапию (групповые и индивидуальные занятия), бальнеотерапию (жемчужные и морские ванны), электротерапию (ЛЭНАР, электросон, Вита - терм), ручной массаж шейно- воротниковой зоны. Длительность пребывания в санатории составляла 21 день. В 93% случаев констатировано значительное улучшение состояния женщин. За 6 лет работы специализированного отделения для беременных произошло 4 самопроизвольных выкидыша в сроках от 12 до 14 недель беременности. Но надо отметить, что самопроизвольное прерывание беременности произошло в 1–2-е сутки пребывания беременных в санатории после выписки из стационара по поводу угрожающего выкидыша.
Опыт, полученный при выполнении приказа Минздрава России № 44, показал, что такая перспективная законодательная инициатива выявила сложности организационного и финансового характера, что не позволило повсеместно внедрить санаторное лечение беременных и превратить его в стандарт ведения осложненной беременности:
- часто отдаленное расположение санаториев от города, роддомов и больших многопрофильных стационаров, что при беременности высокого риска резко ограничивает, как показания, так и большие сроки гестации для пребывания беременной в санатории;
- отсутствие должной преемственности между женской консультацией—роддомом (стационаром)—санаторием;
- необходимость дополнительного оснащения штата санатория акушерами-гинекологами, акушерками и акушерскими постами с круглосуточным дежурством, что сопряжено с многочисленными финансовыми затратами;
- направление пациенток в санаторий по приказу возможно только после стационарного этапа лечения. При этом следует заметить, что профилактическое пребывание в санатории беременных группы высокого риска также необходимо. Проведение оздоровительных программ направлено на сохранение и укрепление их общего состояния, т.е. на профилактику «болезней цивилизации»;
- после стационара лечение беременных на бюджетной основе возможно только в санаториях, которые входят в соответствующий перечень Минздрава данного региона РФ;
- в настоящее время территориальный бюджет может обеспечить беременную женщину бесплатной путевкой в местные санатории только, если на момент беременности она официально трудоустроена. В этой ситуации положительным моментом является исключение перемены места привычного пребывания беременной женщины с особенностями его био- климатической и метрологической зоны. Так доказано, что перемещение места жительства на восток сопровождается перестройкой биоритмов (околосуточного и сезонного) в течение 8 суток, на запад до 3–5 суток. Маршруты север–юг, юг–север также связаны с изменением климатических условий, т.к. на каждые 10° широты меняется тепловой режим. Неблагоприятной ситуацией для беременной является и инверсия привычного для нее сезонного ритма, т.к. переезд из «осени или зимы в лето» может повлечь за собой отрицательные последствия, как в период пребывания в непривычном климате, так и во время реакклиматизации дома, что снижает эффективность курортной терапии [31]. Особенно уязвимыми являются беременные старшей возрастной группы;
- если беременная женщина получает путевку в санаторий, то оздоровительно-лечебные программы в санаториях общего типа представляют собой преимущественно только регламентированный режим отдыха, питания и занятий лечебной физкультурой. Такой подход ограниченно соответствует понятию «профилактика и лечение в условиях санатория».
11 июня 2016 г. вступил в силу Приказ Минздрава России от 05.05.2016 № 281н [32], в соответствии с которым утвержден перечень медицинских показаний для санаторно-курортного лечения детского и взрослого населения, а также перечень противопоказаний. К сожалению, в перечне показаний к санаторно-курортному лечению взрослых нет раздела «Медицинские показания к санаторно-курортному лечению и оздоровлению беременных женщин».
Число женщин фертильного возраста (15—45 лет) за последние 5 лет (2013 —2017) снизилось с 36,04 до 35,1 млн [3]. По данным Комплексного наблюдения условий жизни населения [1], женщины в возрасте 15—49 лет оценили свое здоровье, как очень хорошее — лишь в 3,4% случаев, хорошее — в 34,7%, удовлетворительное – в 50,2%, плохое и очень плохое — в 11,8% случаев. В 2016 г. в России коэффициент рождаемости составил 1,762, что ниже уровня простого воспроизводства (2,1 ребенка на 1 женщину). При этом только 38,4% родов отнесены к нормальным, а у каждой 4 пациентки роды были оперативные (28%). Частота поздних осложнений беременности в виде отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств зарегистрированы у каждой 10 женщины. Из экстрагенитальных заболеваний наиболее часто у беременных диагностированы железодефицитная анемия (32,7%), заболевания мочеполовой системы (16,8%), болезни сердечно-сосудистой системы (8%), венозные осложнения (5,5%), сахарный диабет (3,1%). В родильных домах на 2017 год 45,9% коек заняты пациентками с осложненным течением беременности [3]. Число детей, родившихся с различной патологией, составило 31,8% [1].
Осложнения беременности, родов и послеродового периода указывают на явную тенденцию современности — ухудшение «индекса здоровья» женского населения. Поэтому вопрос о разработке стратегии оздоровительно-лечебных программ для беременных женщин, включающих использование природных богатств России, остается крайне актуальным.
В настоящее время направление беременных в санаторий регламентируется территориальными департаментами Здравоохранения [33]. При этом пребывание беременных в санатории определяется сроком 12—32 недели с ограничениями при многоплодной беременности — до 26, а при наличии полноценного рубца на матке — до 23 недель гестации. Представленные в документах показания для долечивания практически соответствуют современному актуализированному понятию «течение беременности высокого риска» [34]. Однако многолетний опыт акушеров свидетельствует о целесообразности направления беременных в санаторий не только после госпитализации, но и без госпитального этапа лечения с лечебно-профилактической или оздоровительной целью.
В связи с вышеизложенным, считаем возможным показания для направления беременных женщин на долечивание в санаторий условно разделить на 2 группы.
1-я группа. Женщины с неосложненным течением беременности на фоне сопутствующей гинекологической и соматической патологии. Это пациентки с сопутствующей неосложненной миомой матки малых размеров, пороками развития матки, полноценным рубцом на матке при сроке гестации до 23 недель, бесплодием и невынашиванием беременности в анамнезе, гипотрофией плода в анамнезе, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии стойкой ремиссии, компенсированными гормональными нарушениями (гиперандрогения, гипотиреоз), а также беременные до 18 и старше 28 лет с первыми предстоящими родами.
Задачами санаторного лечения у этой группы женщин является достижение общеукрепляющего эффекта, повышение сопротивляемости организма к условиям внешней среды, обеспечение нормального развития плода, санация хронических экстрагенитальных очагов инфекции (носоглотки и ротоглотки), профилактика рецидивов имеющихся хронических заболеваний. При этом возможно использование физиотерапии естественными и преформированными физическими факторами в полном объеме при обязательном соблюдении лечебно-охранительного режима, рационального питания или диетотерапии, широкой аэрации. Однако необходимо отметить, что беременные пациентки этой группы при определенных обстоятельствах могут составить и контингент следующей, 2-й группы.
2-я группа. Женщины с осложненным течением беременности после выписки из стационара. Это пациентки с плацентарной недостаточностью, анемией (железодефицитной, пернициозной, гемолитической вне стадии обострения) с уровнем гемоглобина не ниже 100 г/л, синдромом вегетативной дистонии, дефицитом массы тела, частыми обострениями хронических соматических заболеваний и эндокринными заболеваниями (гиперандрогенией, гипотиреозом и компенсированным сахарным диабетом), требующими постоянной медикаментозной коррекции. Таким пациенткам в стационаре уже подобрано адекватное медикаментозное лечение. Основная цель их пребывания в санатории — пролонгирование и закрепление полученного клинического эффекта при создании индивидуального лечебно-охранительного режима и продолжении назначенной, в большинстве случаев, консервативной лекарственной терапии.
Противопоказаниями для направления беременных женщин в санаторий, согласно приказу [34], наряду с общими противопоказаниями, исключающими направление в санаторий, являются следующие состояния: чрезмерная рвота, преэклампсия средней и тяжелой стадии течения, кровотечения во время беременности, угроза преждевременного прерывания беременности, предлежание плаценты, многоводие или маловодие, признаки несостоятельности рубца на матке после ранее проведенного кесарева сечения, индуцированная беременность с осложнениями, пороки развития с осложненным течением беременности, новообразования, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, болезни крови (лимфолейкозы, лейкемия; пернициозная, гемолитическая анемия, железодефицитная анемия с показателем гемоглобина ниже 100 г/л; болезнь Верльгофа и другие геморрагические синдромы), заболевания органов эндокринной системы (декомпенсированные формы сахарного диабета, тиреотоксикоз и др.), обострение вирусных инфекций, передаваемых половым путем (герпес, цитомегалия, ВИЧ\СПИД, гепатиты).
Основной эффект общего лечебного действия природных и преформированных физических факторов, назначаемых в санатории, направлен на активацию и поддержание адаптационно-резервных систем, улучшение и стабилизацию психоэмоционального состояния беременной женщины. Важно подчеркнуть, что большинство лечебных физических факторов оказывают полисистемное влияние на организм. При этом, что очень важно для беременных, они не обладают тератогенным эффектом, не вызывают аллергических реакций, безболезненны и хорошо переносятся [35].
Каждый санаторий обладает своим уникальным набором естественных и преформированных физических факторов. Учитывая территориальные особенности расположения лечебного учреждения, климатический и часовой географические пояса, индивидуальную почасовую разработку режима дня проводят с учетом биоритмов женщин при соблюдении принципов хронобиологии [36, 37]. Это является обязательным условием в связи с тем, что 78% беременных страдают нарушением сна в виде дневной сонливости (69,4%), инсомнии (66,5%), синдромом обструктивного апноэ во сне (39,5%), храпа (33%). При этом интенсивность проявлений нарушения сна прогрессирует с увеличением срока беременности [38,39].
Рациональное, 5–6-разовое дробное питание со сбалансированным нормативным содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенное витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты) также является одной из главных составляющих лечебной программы у беременной женщины [40]. Диетическое питание и разгрузочные дни назначают в соответствие со сроками беременности и наличием хронической соматической патологии.
В случае наличия в санатории минеральных источников, широко применяют питьевые минеральные воды. Запоры и атония кишечника характерны для беременности, особенно с увеличением срока гестации. Поэтому целесообразно введение в рацион беременной минеральной воды с минерализацией 6–12 г/л [41, 42]. Наиболее эффективными являются хлоридные, кальциевые, сульфатные или гидрокарбонатные минеральные воды. Необходимо отметить, что длительное время в истории курортологии все клинические эффекты минеральных вод объясняли их минерализацией, ионным составом, температурой, рН и т.д. В настоящее время доказанным является тот факт, что сила действия минеральных вод, как слабых раздражителей на организм, мала [43], и поэтому основой механизма их действия является развитие приспособительных реакций организма. В связи с этим следует иметь в виду, что курсовое и дифференцированное применение минеральных вод, в т.ч. высокой минерализации, у беременных с нарушением функции кишечника в санатории весьма результативно.
Минеральные воды используют также для ингаляций у беременных женщин с хроническими заболеваниями ротоносоглотки и бронхолегочного дерева. Процедуры улучшают кровоснабжение и трофику слизистой оболочки носоглотки, способствуют разжижению и хорошему отделению мокроты.
Беременные женщины вообще и, особенно, группы высокого риска эмоционально лабильны. Им присущи высокий уровень ситуационной тревожности, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, формирование неполноценной психологической гестационной доминанты, страх перед родами, невротический синдром [44]. Поэтому занятия с психологом или психотерапевтом обязательно входят в комплекс лечебных мероприятий в санатории. Используют индивидуальные и групповые игровые тренинги, аутогенную тренировку, занятия в школе будущей матери, музыкотерапию и др.
Двигательная активность — основное условие физиологического функционирования организма [45, 46]. Поэтому дозированная физическая нагрузка в зависимости от срока гестации и клинического диагноза — дозированная ходьба, дыхательная и лечебная гимнастика в зале или на открытом воздухе, на облегченных мелких тренажерах и мячах, в бассейне — вносят существенный вклад в оздоровление будущей мамы.
В санатории целесообразно использование водо- и бальнеотерапии с целью достижения седативного эффекта и снижения нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Результативны хлоридно-натриевые, йодобромные, углекислые ванны с использованием температурного режима воды в 36–37°С (теплые ванны). Водолечение (кислородные, жемчужные ванны) в индифферентном температурном режиме (34–36°С) обладает «тренирующим» сосудистым эффектом. Эффективными являются и сухие углекислые ванны индифферентного температурного диапазона [47]. Лечебные души (пылевой, дождевой, игольчатый, веерный или циркулярный) у беременных обеспечивают легкий тонизирующий, вазоактивный, трофический, седативный или спазмолитический эффекты в зависимости от температурного режима [48, 49].
Энтеральная оксигенация и фитотерапия широко назначаются в санатории. Они обеспечивают кислородом кровь беременной женщины, устраняют локальную гипоксию и улучшают маточно–плацентарную микроциркуляцию, восстанавливают нарушенный клеточный метаболизм и ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращая развитие дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона [50].
Аппаратную физиотерапию у беременных на санаторном этапе лечения используют с целью активации энергогомеостаза в тканях и, как следствие, улучшения фетоплацентарного кровообращения, миорелаксации матки и достижения седативного эффекта [35]. Используют электросонотерапию, низкочастотную магнитотерапию, электрофорез кальция на воротниковую зону, эндоназальную гальванизацию, селективную хромотерапию, КУФ-облучение в субэритемных дозах и др.
Обязательным условием проведения физиопроцедур у беременной является измерение артериального давления до и после каждой процедуры, прослушивание сердцебиения плода с обязательным фиксированием всех данных в процедурной карте. Продолжительность любой процедуры, проводимой в кабинете электросветолечения, не должна быть более 20 мин, чтобы избежать длительной иммобилизации беременной на спине. Возникновение во время физиопроцедуры «синдрома нижней полой вены» (внезапная бледность, одышка, тахикардия) является показанием к немедленному прекращению воздействия и повороту беременной на левый бок. Все последующие процедуры следует проводить беременной именно в этом положении.
Лечебное расписание в санатории должно быть составлено так, чтобы сразу после физиопроцедуры беременная отдохнула 20 мин около кабинета для исключения отсроченной неадекватной реакции на физиолечение. В это время возможно проведение таких воздействий как музыкотерапия, аутогенная тренировка или ароматерапия.
При отсутствии противопоказаний и отрицательных ответных реакций организма, клинически результативно проведение ежедневно 2, а иногда и 3 процедуры общего и локального действия. При этом используемые физические факторы могут быть синергистами или дополнять действие друг друга. Важно подчеркнуть, что немедикаментозное лечение не заменяет, а только дополняет базисную медикаментозную терапию, назначенную акушером – гинекологом беременной в стационаре.
Абсолютно противопоказанными для применения у беременных являются: любые влагалищные и ректальные процедуры, грязелечение с локализацией воздействия на зону малого таза, общие и локальные процедуры с выраженным тепловым эффектом, лечение радоном и сероводородными водами.
При направлении беременной женщины в санаторий необходимо оформить санаторно-курортную карту с максимально полным клиническим диагнозом, включая особенности соматического статуса, а также иметь заключения с рекомендациями смежных специалистов. При этом психотерапевтическая установка пациентки на благотворное влияние курортного лечения значительно повышает шанс будущей мамы на нормальное родоразрешение и рождение здорового малыша.
Заключение
Обобщая результаты проведенного анализа, следует отметить, что применение лечебно-оздоровительных программ у беременных «группы высокого риска» в санатории должно быть не только интегральной частью лечебного процесса, но и профилактикой возможных осложнений гестационного процесса. Методология формирования концепции программ медицинской реабилитации у беременных с использованием санаторно-курортного лечения является мультидисциплинарной задачей, которая требует решения на государственном уровне.
