Миома матки (ММ) нередко сочетается с бесплодием у женщин. Частота встречаемости ММ среди гинекологических заболеваний составляет, по данным разных авторов, от 25 до 50%, причем, у женщин репродуктивного возраста – около 30% [1, 2]. Бесплодием страдают 55% женщин с ММ, при этом на долю первичного бесплодия приходится 23%, вторичного – 32% [3, 4]. E. Somigliana и соавт. (2007) при проведении мета-анализа исследований, изучающих влияние ММ с различной локализацией узлов на репродуктивную функцию, выявили, что в целом результаты исследований подтверждают негативное влияние ММ на частоту наступления беременности [9]. По данным литературы, известно, что у страдающих бесплодием в 12–20% случаев ММ является единственной причиной репродуктивных неудач [5].
Не существует единого мнения о механизмах влияния ММ на репродуктивную функцию. Малочисленны исследования, посвященные механизмам нарушения фертильности при ММ. Принято считать, что ММ может препятствовать миграции сперматозоидов, транспорту яйцеклетки и имплантации эмбриона [6]. Патогенез бесплодия при ММ также связывают с увеличением и деформацией полости матки, нарушением сократительной активности миометрия, повышением тонуса маточных труб, их анатомической непроходимостью, возникшей при интерстициальном и субмукозном росте узлов, а также с возникновением ановуляции или с развитием недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла [7]. Существует теория о недостаточности кровоснабжения эндометрия при ММ, что может приводить к нарушению имплантации [8]. Также имеются данные, связывающие нарушение репродуктивной функции с наличием местной воспалительной реакции при подслизистом расположении ММ, что также может затруднять транспорт спермотозоидов и имплантацию эмбриона [6].
При проведении ЭКО было выявлено, что частота наступления беременности значительно ниже у пациенток с субмукозной ММ, а также при межмышечном расположении узлов, даже в тех случаях, когда отсутствует деформация полости матки. Также было установлено, что наличие субсерозной миомы матки не влияет на частоту наступления беременности [10, 11]. Установлено, что наличие ММ диаметром более 4 см коррелирует с нарушением имплантации при проведении ЭКО [12]. Также существуют данные, что частота наступления беременности у женщин с различной локализацией миоматозных узлов ниже, чем у женщин после проведения миомэктомии [13].
Несмотря на многочисленные сведения, касающиеся механизмов возникновения бесплодия при ММ, данные о рецептивности эндометрия при бесплодии у таких больных немногочисленны. Как известно, эндометрий играет ключевую роль в процессе имплантации. Успешность имплантации во многом определяется наличием рецептивного эндометрия [14]. В настоящее время большое внимание уделяется изучению маркеров рецептивности эндометрия. На сегодняшний день известно большое число биологически активных веществ (факторов роста, цитокинов, молекул адгезии, компонентов межклеточного матрикса), характер выработки которых меняется в зависимости от этапа трансформации эндометрия и параметров «окна имплантации».
Важнейшим фактором регуляции эндометрия и имплантации на сегодняшний день являются эстрогеновые рецепторы (ЭР), прогестероновые рецепторы (ПР) и лейкоз-ингибирующий фактор – ЛИФ (leukemia inhibitory factor,), который впервые был идентифицирован в 1986 г. Metkalf с коллегами. Экспрессия ЛИФ имеет большое значение при взаимодействии эмбриона и эндометрия у человека [15]. Рецептор к ЛИФ экспрессируется в эндометрии в течение всего менструального цикла, равно как и на поверхности бластоцист. Stewart и соавт. в 1992 г. доказали, что присутствие ЛИФ необходимо для имплантации [16, 17]. Было показано, что экспрессия ЛИФ достигает максимального значения в период окна имплантации, что позволяет отнести этот фактор к биохимическому маркеру рецептивности эндометрия [18–21]. Некоторые исследователи отмечают, что в эндометрии женщин с бесплодием снижена экспрессия ЛИФ, также было показано, что при бесплодии неясного генеза значительно снижается экспрессия ЛИФ в среднюю секреторную фазу эндометрия [22]. Поскольку до сих пор не изучены механизмы бесплодия у пациенток с ММ, то представляет интерес исследование рецептивности и морфофункционального состояния эндометрия у женщин с данной патологией.
Целью данного исследования явилось изучение рецептивности эндометрия у женщин с ММ, страдающих бесплодием.
Материал и методы исследования
Проведено проспективное исследование методом случай-контроль; обследована 91 пациентка с неизмененным менструальным циклом и ММ различных размеров и локализацией миоматозных узлов, находившаяся на стационарном лечении в ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова в 2010–2012 гг. Предварительное обследование проводили с использованием общеклинических и специальных методов исследования по стандартной методике. Всем пациенткам проведена миомэктомия лапароскопическим или, в случае субмукозного расположения узлов, гистерорезектоскопическим доступом под контролем лапароскопии, а также диагностическое выскабливание эндометрия с использованием аппаратуры «Каrl Storz» (Германия). Далее были сформированы 2 основные группы сравнения. В первую группу (n=50) вошли пациентки с ММ и бесплодием (отсутствие беременности в течение более 1 года до обращения при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции на фоне ММ). Эта группа была поделена на 2 подгруппы: подгруппа А – женщины с ММ и первичным бесплодием (n=32), и подгруппа Б – женщины с ММ и вторичным бесплодием (n=18). Во вторую группу (n=41) вошли пациентки с ММ без бесплодия, имеющие в анамнезе беременность на фоне ММ. Критериями исключения явились: возраст пациенток старше 39 лет, наличие другой гинекологической патологии и наличие признаков органической патологии эндометрия (таких как хронический эндометрит и гиперпластические процессы), тяжелые соматические и эндокринные заболевания, использование гормональной терапии или внутриматочных средств контрацепции в течение 4 мес до исследования, злокачественные опухоли любой локализации.
На первом этапе проведено изучение клинико-анамнестических особенностей женщин репродуктивного возраста с ММ различных размеров и локализацией узлов, а также определено состояние репродуктивной функции. Исследовали материал, полученный во время оперативных вмешательств: миоматозные узлы, а также соскобы эндометрия и эндоцервикса. Гистологическое и иммуногисто-химическое (ИГХ) исследования эндометрия проводили в 1-ом патологоанатомическом отделении ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова. Материалы биоптатов фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24 ч. Образцы обрабатывали по общепринятой стандартной методике и заключали в парафин. Срезы толщиной 4 мкм готовили на роторных микротомах и окрашивали гематоксилином и эозином. ИГХ исследованию подвергнут материал от 26 пациенток, из них 20 пациенток первой группы и 6 пациенток второй группы. ИГХ реакции проводили на депарафинированных срезах толщиной 4–5 мкм по общепринятым протоколам (DAKO protocols). Определение стероидных рецепторов проводили с использованием мышиных моноклональных антител к альфа-ЭР (клон 1D5 «DAKO», Дания; RTV) и ПР А (клон 636 «DAKO», Дания; RTV). Для выявления экспрессии ЛИФ использовали первичные мышиные антитела к ЛИФ (R@D Systems, USA, clone:9824). Для анализа результатов ИГХ реакций использовали метод гистологического счета H-score по формуле: HS=1a+2b+3c, где а – % слабо окрашенных клеток, b – % умеренно окрашенных клеток, с – % сильно окрашенных клеток, 1, 2, 3 – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах. Результаты ИГХ реакции для ЛИФ оценивали полуколичественным методом в баллах по общепринятой методике: отсутствие иммуноокрашенных клеток (-) – 0 баллов; менее 5% иммуноокрашенные клетки (+) – 0,5 балла, менее 20% иммуноокрашенных клеток (+) – 2 балла; от 20 до 40% окрашенных клеток (++) – 4 балла; более 40% окрашенных клеток (+++) – 6 баллов. Рассматривали также коэффициент ПР/ЭР, рассчитанный по строме. Основным прогностически благоприятным критерием наступления беременности является соотношение ПР/ЭР в диапазоне от 2 до 3 [14]. Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Exel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v.7.0, StatSoft Inc. (США).
Результаты исследования
Возраст пациенток, включенных в исследование, не различался между исследуемыми группами и колебался от 22 до 39 лет (средний возраст 33,8±4,4 года). В первой группе средний возраст пациенток составил 33,76±4,6 года, во второй – 33,8±4,2 года. Средний возраст пациенток в А и Б подгруппах составил 33,1±4,2 и 35,1±5,1 года соответственно. Представленные данные демонстрируют, что в исследуемых группах превалировали женщины среднего репродуктивного возраста. На момент обследования все женщины имели регулярный менструальный цикл. Средний возраст менархе составил 12,74±1,1 года. Продолжительность менструального цикла колебалась от 21 до 40 дней. Средняя продолжительность цикла составила 28,03±2,0 дня. Длительность менструаций варьировалась от 4 до 10 дней и в среднем составила 5,3±1,2 дня. Дисменорея выявлена у каждой четвертой (26,4%) пациентки. При исследовании сопутствующих гинекологических заболеваний в анамнезе у 31 (34,1%) пациентки выявлена эрозия шейки матки, 17 (18,7%) женщин перенесли сальпингит или сальпингоофорит, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), в анамнезе отмечали 9 (9,9%) пациенток. При сравнении основных групп по перенесенным сопутствующим гинекологическим заболеваниям выявлено, что в анамнезе у пациенток с ММ, страдающих бесплодием, воспалительные заболевания придатков матки, а также ИППП выявлялись несколько чаще. Так, сальпингит и сальпингоофорит, а также ИППП в анамнезе у пациенток первой группы составили 20 и 12%, а в группе сравнения 16 и 7% соответственно. Эрозия шейки матки и воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе встречались чаще у пациенток с вторичным бесплодием и составили 44 и 22%, тогда как у пациенток с первичным бесплодием эти заболевания встречались в 28 и 18% случаев соответственно. В подгруппе А ИППП в анамнезе составили 16%, тогда как в подгруппе Б – 5,6%.
При оценке клинической картины у 61 (67%) пациентки основной жалобой была меноррагия, из них у 25 (41%) пациенток обильные менструации сопровождались анемией различной степени тяжести (анемия выявлена у каждой пятой пациентки первой группы и у каждой третьей второй группы). Из 25 пациенток с анемией у 17 (68%) отмечалась деформация полости матки узлами миомы. Жалобы на периодические боли внизу живота предъявляла 41 (45%) пациентка. Нарушение функции смежных органов выявлено у 4 (4,4%) пациенток. Среди пациенток подгруппы Б число беременностей колебалось от 1 до 3, при этом роды в анамнезе имели 11 (61,1%) пациенток, самопроизвольные выкидыши – 3 (10,3%) пациентки; искусственные аборты составили 48,3% от общего числа беременностей. У пациенток второй группы число беременностей анамнезе варьировалось от 1 до 10 и в среднем составило 3,1±2,2. Роды в анамнезе имели 35 (88,1%) пациенток, у 31 (76,1%) пациентки в анамнезе было от 1 до 10 искусственных абортов.
Таким образом, особенностями репродуктивной функции у пациенток с ММ было наличие бесплодия, а также превалирование частоты первичного бесплодия над вторичным. Также обращает внимание наличие у каждой второй пациентки с вторичным бесплодием искусственных абортов в анамнезе. Длительность заболевания ММ у больных составляла в среднем 4,5±3,3 года. Существенных различий между сравниваемыми группами по этому показателю не было выявлено (в первой и второй группах длительность заболевания составила 4,2±3,0 и 4,9±3,7 года соответственно). Размеры матки колебались от 6- до 20-недельной беременности, из них у пациенток первой группы средние размеры составили 11,28±3,9, у пациенток второй группы 12,4±3,6-недельной беременности. У 55 (60,4%) больных выявлены единичные узлы миомы, у 36 (39,6%) – множественные узлы миомы различной локализации.
При сравнении клинико-морфологических показателей у пациенток с ММ и бесплодием и группой сравнения установлено, что у женщин с ММ чаще встречались множественные узлы миомы – 44% в основной группе и 35% в группе сравнения. Межмышечные узлы ММ, в том числе с центрипетальным ростом и субмукозные узлы обнаруживались чаще у пациенток с ММ и бесплодием. Так, субмукозные узлы миомы в первой группе составили 10%, во второй группе – 0%, межмышечные узлы с центрипетальным ростом – 55 и 40% в первой и второй группах соответственно (р<0,05). Субсерозные узлы встречались с одинаковой частотой (рис. 1). Следовательно, можно предположить, что локализация (субмукозная и межмышечная) ММ оказывает влияние на развитие бесплодия у женщин. У пациенток с первичным бесплодием множественные узлы миомы встречались в 56,2%, а у пациенток с вторичным бесплодием – в 22,3%. По локализации узлов миомы у пациенток с первичным бесплодием субсерозные узлы выявлены в 53,1%, с вторичным бесплодием – в 27%. Межмышечно-субсерозные узлы у пациенток подгруппы А выявлены в 37,5% случаев, у пациенток подгруппы Б – в 16,7%. Узлы с центрипетальным ростом и субмукозным расположением у пациенток с первичным бесплодием составили 42,9 и 6,3%, а в подгруппе с вторичным бесплодием 75 и 16,7% соответственно. Таким образом, при первичном бесплодии чаще встречается множественная ММ, а при вторичном чаще обнаруживаются узлы, деформирующие полость матки (рис. 2).
При гистологическом исследовании миомы имели строение простой лейомиомы (80 пациенток), клеточной лейомиомы (10) и митотически активной (1). При этом клеточные и митотически активные лейомиомы встретились только в группе пациенток с бесплодием. Простая лейомиома построена из хаотично переплетающихся пучков леймиоцитов, разделенных стромальными септами, в которых обнаруживаются сосуды нередко со склерозированными, гиалинизированными стенками. Клеточная лейомиома характеризуется плотным расположением клеток, фигуры митозов не обнаруживаются, однако пролиферативная активность лейомиоцитов достигает в среднем 5% по Ki-67. Митотически активная лейомиома содержит единичные фигуры митозов, при этом пролиферативная активность лейомиоцитов в среднем составляет 17% по Ki-67. Таким образом, митотически активные и клеточные лейомиомы чаще встречались в группе больных с ММ и бесплодием.
В эндометрии группы женщин с бесплодием отмечено уменьшение процента пиноподий в поверхностном эпителии в стадию секреции (рис. 3а, см. на вклейке). Структурные особенности секреторного эндометрия у женщин с ММ без бесплодия соответствовали нормальным показателям (рис. 4а, см. на вклейке). По другим параметрам структурных изменений не выявлено.
При ИГХ исследовании ПР выявлялись в виде коричневого окрашивания в ядрах клеток стромы и паренхимы эндометрия (рис. 3б, 4б, см. на вклейке). У пациенток первой группы в основном наблюдалась умеренная экспрессия ПР, а второй группы – высокая во всех клетках эндометрия, которая колебалась в зависимости от фазы цикла. Средний уровень экспрессии ПР в эндометрии у женщин с бесплодием был ниже по сравнению с фертильными женщинами и составил соответственно 136±7,6% в паренхиме и 132±5,0% в строме в первой группе, а также 180±0,1 в паренхиме и 173,3±11,5 в строме во второй группе.
При исследовании экспрессии ЭР, последние выявлялись в виде коричневого окрашивания в ядрах клеток стромы и паренхимы эндометрия (рис. 3в, 4в, см. на вклейке). У пациенток первой группы в основном наблюдалась низкая экспрессия ЭР во всех клетках эндометрия, особенно в строме. У женщин второй группы уровень экспрессии ЭР был высоким и умеренным в паренхиме и низким в строме. Экспрессия колебалась в небольших пределах в зависимости от фазы цикла. Средний уровень экспрессии ЭР в эндометрии у женщин с бесплодием был ниже по сравнению с фертильными женщинами и составил соответственно 81,7±7,6% в паренхиме и 14,9±2,5% в строме в первой группе, а также 186,7±10,6 в паренхиме и 80,0±2,5 в строме во второй группе. Соотношение количества ПР и ЭР также было различным в сравниваемых группах и составляло от 2 до 70, при этом в группе фертильных женщин этот показатель составил от 2 до 4, а в группе женщин с ММ и бесплодием в 80% случаев превышал 4 (рис. 5). При исследовании ЛИФ обнаружена локализация маркера в мембранах и цитоплазме поверхностного эпителия, а также в эпителиальных клетках железистых структур. Максимальные значения экспрессии ЛИФ были в секреторную фазу. В строме ЛИФ не выявлялся (рис. 3г, 4г, см. на вклейке). Средний уровень экспрессии ЛИФ в эпителии у женщин с бесплодием был ниже по сравнению с фертильными женщинами и составил соответственно 3,75±1,2% по сравнению с 6,0±0,5 второй группы.
Обсуждение
В настоящее время нет единого мнения о причинах и патогенезе нарушения репродуктивной функции при ММ. В данной работе проведена оценка анамнестических, клинико-морфологических показателей и рецептивности эндометрия у пациенток с ММ, с нарушением или отсутствием нарушения репродуктивной функции. Обнаружены особенности клинического течения у пациенток с ММ, страдающих бесплодием. Отмечается высокая частота перенесенных воспалительных заболеваний матки и придатков, искусственных прерываний беременности, что подтверждает мнение ряда исследователей [1, 5, 25, 26]. По данным многих авторов, частота возникновения бесплодия при ММ выше у пациенток с наличием множественных узлов и узлов, деформирующих полость матки. При этом подслизистое расположение узлов миомы практически всегда сочетается с бесплодием [7, 10, 11, 24]. Это положение нашло подтверждение и в нашем исследовании.
Морфофункциональное состояние эндометрия у пациенток с ММ, сочетающейся с бесплодием, также имеет свои особенности. Имеется нарушение рецептивности эндометрия у пациенток с ММ, страдающих бесплодием. При ИГХ исследовании биоптатов эндометрия пациенток с ММ и бесплодием отмечается снижение и дисбаланс между рецепторами к стероидным гормонам. При этом, как следствие, происходит нарушение индекса соотношения ПР/ЭР. У пациенток с множественными узлами миомы, а также с наличием узлов, деформирующих полость матки, нарушение рецептивности наиболее выражено. У пациенток с единичными субсерозными узлами дисбаланс между стероидными рецепторами менее выражен и заключается в более высоком уровне ЭР.
По данным нашего исследования, эндометрий пациенток с ММ в сочетании с бесплодием характеризуется снижением уровня ЛИФ, что свидетельствует о неполноценности эндометрия. При этом у пациенток с ММ, деформирующей полость, наблюдается практически полное отсутствие экспрессии маркера. Аналогичные результаты представлены в работе E. Hasegawa [23]. Патоморфологическое исследование эндометрия не может точно определить фертильность и эффективно оценить рецептивность эндометрия. ИГХ исследование является эффективным методом для выявления нарушения рецептивности эндометрия и может быть использовано в разработке новых патогенетических методов их терапии.
Выводы
ММ, сочетающаяся с бесплодием, характеризуется клинико-морфологическими особенностями, которые заключаются в частом наличии множественных узлов миомы и узлов, деформирующих полость матки.
Узлы ММ, деформирующие полость матки, значительно нарушают рецептивность эндометрия (снижение уровня ЛИФ, дисбаланс стероидных гормонов), чем, возможно, и обусловлено бесплодие у данных пациенток.
Механизмы нарушения рецептивности и патогенеза ММ взаимосвязаны и проявляются в дисбалансе ЭР и ПР, с преобладанием экспрессии последних, что может быть использовано в разработке новых патогенетических методов их терапии.
