Акушерские травмы промежности с повреждением сфинктера и/или стенки прямой кишки являются серьезным материнским осложнением при родах через естественные родовые пути, частота которых по данным многочисленных публикаций в индустриально развитых странах имеет тенденцию к росту и колеблется на уровне от 1 до 9% [1–4].
В представленном обзоре мы используем зарубежную классификацию разрывов промежности, так как в настоящее время она является общепризнанной у подавляющего большинства иностранных специалистов. В России многие врачи акушеры-гинекологи до сих пор придерживаются старой классификации, согласно которой степеней разрывов промежности всего три. Зарубежная классификация включает четыре степени разрыва промежности. Согласно зарубежной классификации разрывы промежности I и II степени соответствуют таковым в отечественной классификации, разрывы III степени характеризуются повреждением промежности и наружной части сфинктера (подразделяется на IIIA, IIIB и IIIC), а разрывы IV степени включают в себя повреждение тканей промежности с разрывом m. sphincter ani externus и стенки прямой кишки [5].
Несмотря на постоянные поиски оптимальных и бережных методов ведения родов через естественные родовые пути и безудержный рост абдоминального родоразрешения, число травм промежности в родах, преимущественно в экономически развитых странах, не имеет тенденции к снижению [6, 7].
В Уэльсе в течение 11 лет с 1999 по 2009 год частота разрывов промежности III–IV степени неуклонно возрастают с 1,8 до 5,6%, что свидетельствует о более чем 3-кратном увеличении этого осложнения в родах. Рост этого показателя произошел несмотря на то, что за этот же период времени отмечался значительный рост выполнения в конце второго периода родов эпизиотомии, операции кесарева сечения и использования акушерских щипцов [8].
Высокая частота разрывов промежности III–IV cтепени отмечается в большинстве стран Северной Европы, таких как Дания (3,6%), Норвегия (4,1%) и Швеция (4,2%). Тенденция роста частоты этого осложнения в родах отмечается с начала 1970-х годов во всех этих странах. Вместе с тем существует значительная разница распространенности травм промежности III–IV cтепени в скандинавских странах – высокая в Дании, Норвегии и Швеции и низкая в Финляндии (всего 0,6%). По мнению большинства специалистов, одной из причин роста акушерского травматизма являются изменения, связанные с оказанием акушерской помощи в родах. В то время как классический метод защиты промежности до сих пор используется в Финляндии, в трех других странах Северной Европы он утратил свое значение. К тому же, в Финляндии значительно чаще в родах выполняется эпизиотомия [4, 9].
В то же время S. Norderval и соавт. (2004) предоставили данные, основанные на большом статистическом материале (данные четырех крупных норвежских акушерских клиник и анализ 180 5123 родов), что в отчетных документах Норвегии учитывались не все случаи разрывов III–IV cтепени. Так, анкетирование женщин с недержанием кала и диагностированным анальным разрывом, проведенное через 4–39 месяцев после родов, показало, что 39% женщин не получили полной и достоверной информации о разрыве сфинктера перед выпиской из стационара [10].
A. Roos и соавт. (2009) на основании проведенного систематического обзора, основанного на анализе 451 статей и тезисов, а также Кокрановской базы данных, установили, что существует широкий разброс в частоте случаев разрыва промежности III–IV cтепени в родах, при этом истинная заболеваемость, вероятно, будет примерно на уровне 11% [7].
По данным медицинского реестра рождений в Дании частота разрывов промежности III–IV cтепени у первородящих женщин при вагинальных родах за 2000–2010 гг. составила 6,5% (13 907 случаев разрывов промежности на 214 256 родов) [11].
В Австралии (на примере штата Южный Уэльс) частота разрывов промежности III–IV cтепени увеличилась с 2,2% в 2001 году до 2,9% в 2009 году. Наряду с традиционными факторами риска разрыва промежности (крупный плод, акушерские щипцы и вакуум-экстракция) возрастает значимость таких факторов как рост числа родов у женщин азиатских национальностей и увеличение возраста матери среди первородящих ≥35 лет [12].
Самые высокие показатели распространенности разрывов промежности III–IV cтепени на уровне 5–9% по данным литературы отмечены в США [1, 13, 14].
V.L. Handa (2001) на основании ретроспективного анализа 2 миллионов вагинальных родов (были исключены роды мертвым плодом, преждевременные и многоплодные роды) в штате Калифорния с 1992 по 1999 год установил частоту разрывов промежности с повреждением сфинктера на уровне 5,8%. Доминирующим фактором риска являлись первые роды и крупный плод. Разрывы промежности III–IV степени чаще возникали среди женщин определенных расовых и этнических групп – индейских и филиппинских [14].
V. Dandolu (2005) опубликовал данные о высокой частоте разрывов промежности III–IV степени в штате Пенсильвания (США) за 2-летний период времени. Частота этого осложнения составила 7,3% (18 888 случаев на 258 507 вагинальных родов) [1].
Реальная частота акушерских травм промежности с повреждением анального сфинктера, вероятно значительно выше по сравнению с данными официальной статистики. При помощи трансректальной эхографии можно обнаружить эти травмы, даже при отсутствии клинически очевидных повреждений анального сфинктера (оккультные акушерские травмы и травмы сфинктера). Эти выводы подтверждаются данными мета-анализа, представленного D. Power (2005), согласно которому у 70% женщин с документально подтвержденными разрывами анального сфинктера эти повреждения в послеродовом периоде протекали бессимптомно [15].
Травмы анального сфинктера, полученные во время родов, связаны с высокими показателями материнской заболеваемости, включая боли в промежности, диспареунию (болезненный половой акт), недержание газов и кала, что в дальнейшем может привести к тяжелым психологическим и физическим последствиям. При этом многие женщины вследствие своей стеснительности длительное время не обращаются за квалифицированной медицинской помощью [16–18].
Проведенное 5-летнее наблюдение по оценке аноректальной и сексуальной функции у 65 женщин после анальной сфинктеропластики по поводу акушерских разрывов промежности III степени показало, что у 63% отмечалось недержание газов, 80% пациенток отметили снижение качества жизни и наличие сексуальной дисфункции [19].
Многочисленные исследования, посвященные изучению долгосрочных последствий разрывов промежности III–IV степени, не обнадеживающие. Значительное число женщин после перенесенных глубоких разрывов промежности решило отказаться от дальнейших беременностей в связи с ухудшением качества своей жизни, а 53% женщин пришлось изменить свой образ жизни в связи с имеющимися симптомами [20].
M. Soerensen и соавт. (2013) включили в свое исследование 363 женщины, имевших в анамнезе полный разрыв анального сфинктера, роды у которых произошли в период с 1976 по 1991 год. Средний возраст женщин на момент обследования составлял 50,4 года. Авторами установлено, что полный разрыв анального сфинктера в родах увеличивает долгосрочный риск недержания кала в два раза и является единственным независимым фактором риска развития этого заболевания, даже несмотря на своевременно выполненное хирургическое вмешательство [18].
Субъективные и объективные проявления анальной дисфункции после травм анального сфинктера могут нарастать с течением времени и в связи с последующими вагинальными родами. Так, в сравнительном исследовании Е. Fornell и соавт. (2005) недержание газов было значительно более выраженным у тех женщин, в анамнезе которых были впоследствии повторные вагинальные роды [16].
Опрос, проведенный среди почти 1000 канадских женщин спустя 3 месяца после родов, показал, что 3,1% опрошенных отмечали недержание кала, а 25% признались в самопроизвольном отхождении газов [21]. В группе женщин, у которых в родах произошла травма анального сфинктера вследствие глубокого разрыва промежности, вышеназванные симптомы отмечались значительно чаще – недержание кала и газов в 7,8 и 48% случаев соответственно [15].
Долгосрочные последствия и тяжесть анальной дисфункции во многом зависят от степени и характера разрыва промежности. В исследовании, представленном шведскими специалистами, были изучены долгосрочные последствия у женщин через десять лет после разрывов промежности III–IV степени в процессе родов. По результатам манометрии среднее максимальное давление при сжатии анального сфинктера в группе женщин с частичным разрывом сфинктера было на уровне 69 мм рт. ст., а в группе женщин с полным разрывом сфинктера – 42 мм рт. ст. (р=0,04). В группе женщин с признаками повреждения внутреннего сфинктера отмечалось более частое и выраженное недержание кала и более низкие показатели максимального давления при расслаблении анального сфинктера (24 мм рт. ст.), чем в группе женщин с неповрежденным внутренним сфинктером (40 мм рт. ст.) (р=0,01) [16].
В то же время следует помнить, что у достаточно большой части женщин в отдаленном периоде после родов недержание газов и кала может быть совсем не связано с акушерской травмой промежности и анального сфинктера. D. Faltin и соавт. (2006) в результате проведения через 18 лет после родов сравнительного контролируемого исследования установили, что у 34 из 259 женщин с разрывом промежности III–IV степени (13,1%) сохранилось тяжелое недержание кала. В то же время в контрольной группе у женщин, роды которых прошли без разрывов промежности, эта патология была установлена у 22 из 281 (7,8%) [22]
Дисфункция тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища), возникающая после родов, интра- и послеоперационные осложнения оказывают значительное негативное влияние на сексуальную жизнь, приводя женщину к физическим и моральным страданиям, снижая трудоспособность и качество жизни [6, 16, 23].
Большинство авторов среди факторов риска разрывов промежности III–IV отмечают: первые роды, инструментальные пособия (акушерские щипцы или вакуум), длительный второй период родов (> 1 часа), вес плода более 4 кг, роды в заднем виде затылочного предлежания, выполнение срединной эпизиотомии во втором периоде родов, применение окситоцина в родах, эпидуральную анестезию, защиту промежности с активным сдерживанием продвижения головки, недостаточную квалификацию врача и акушерки [1, 7, 24].
Имеется достаточно большое количество публикаций о влиянии таких факторов, как возраст матери, этническая принадлежность, управление акушерами второго периода родов, но до сих пор эти факторы остаются не достаточно изученными и убедительно не доказанными [9, 12].
В отечественных источниках, в отличие от зарубежных, сведения о частоте разрывов промежности III–IV степени крайне малочисленны. По данным Е.А. Чернухи (2006) число разрывов промежности I–II степени регистрируется у 78%, III–IV степени – 0,36–2,69%, а количество эпизиотомий и перинеотомий составляет 50–73% [25].
Были опубликованы данные об общей частоте разрывов промежности в 2000 году в Санкт-Петербурге – 64% и в среднем по России – на уровне 35–39%, но без указания частоты глубоких разрывов – III и IV степени [26].
Эпизиотомия является одной из наиболее часто выполняемых хирургических манипуляций в родах во всем мире. В настоящее время стандартной практикой среди большинства врачей акушеров считается выполнение медиолатеральной эпизиотомии.
Несмотря на то что дебаты о «рутинном – либеральном» или «селективном» применении перинео/эпизиотомии в родах теряют свою остроту, поскольку в доступной научно-практической литературе освещены результаты многих рандомизированных и сравнительных исследований по этой проблеме, различная частота перинео/эпизиотомий и официально зарегистрированных случаев разрывов промежности ІІІ–ІV степени свидетельствуют о несомненной актуальности этой проблемы [15, 27–29].
По данным ряда авторов, регулярное рутинное выполнение эпизиотомии у первородящих связано с высокой распространенностью разрывов промежности ІІІ–ІV степени [30, 31]. В рандомизированном контролируемом исследовании были представлены данные о распространенности акушерских травм анального сфинктера у первородящих женщин при проведении рутинной и селективной медиолатеральной эпизиотомии в родильном отделении университетского медицинского центра (Куала-Лумпур, Малайзия) [31]. В исследование была включена 171 первородящая родильница с разрывом промежности III степени. Частота разрывов промежности при выполнении рутинной медиолатеральной эпизиотомии составляла 3,7%, а селективной медиолатеральной эпизиотомии – 1,1% (в три раза меньше).
Проведение вакуум-экстракции без эпизиотомии является значительным фактором риска разрыва промежности III–IV степени. В исследовании, представленном H. Jangö (2014) частота разрывов промежности III–IV степени при выполнении вакуум-экстракции плода была достоверно выше, чем при этом пособии без эпизиотомии (р<0,0001). При этом масса тела плода являлась дополнительным важным фактором риска. Таким образом, вакуум-экстракция плода повышает риск разрыва промежности III–IV степени, при этом проведение медиолатеральной эпизиотомии значительно снижает частоту этого осложнения [11].
N. Steiner и соавт. (2012) считают, что медиолатеральная эпизиотомия является независимым фактором риска разрыва промежности ІІІ–ІV степени, особенно в критических ситуациях, например при дистоции плечиков, инструментальных родах, заднем виде затылочного предлежания плода, макросомии и острой гипоксии плода во втором периоде родов. По мнению авторов, профилактическое выполнение эпизиотомии в таких ситуациях не предотвращает разрывов промежности ІІІ–ІV степени [32].
S. Alouini и соавт. (2011) также считают, что медиолатеральная эпизиотомия не является достаточной защитой от разрыва промежности III–IV степени. В подтверждении этого заключения авторы сообщили, что, несмотря на проводимую медиолатеральную эпизиотомию, у 51 пациентки из 78 (65%) произошел глубокий разрыв промежности [30].
Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и ухода Великобритании (NICE, 2007) и руководству по уходу в родах, эпизиотомия должна выполняться под углом между 45° и 60° к вертикальной оси. Последние данные свидетельствуют о том, что угол разреза медиолатеральной эпизиотомии имеет непосредственную связь с риском акушерской травмы промежности III–IV степени [5]. Эпизиотомия, произведенная под углом менее 30°, скорее всего, связана с непосредственным риском травмирования промежности и анального сфинктера, в то время как эпизиотомия, выполненная под углом более 60°, связана с повышенной частотой разрыва промежности, так как она не снижает давление на промежность во время прорезывания и рождения головки плода. В связи с этим как безопасная зона для угла эпизиотомного разреза была предложена зона в диапазоне 40–60° [33].
В то же время, согласно данным одного из недавно проведенных исследований, нижний предел определения медиолатералбной эпизиотомжи (40°) представляется недостаточным. Авторы полагают, что корреляция между частотой медиолатералбной эпизиотомжи и травмы промежности не может быть точно установлена. Кроме того, прежде чем анализировать преимущества и риски медиолатералбной эпизиотомжи, должен быть найден международный консенсус для того, чтобы дать точное определение медиолатералбной эпизиотомжи [34].
Результаты многих исследований показывают, что выполнение медиолатералбной эпизиотомжи под большим углом прямо связано с более низким риском разрыва промежности III–IV степени [5, 33, 34]. Так, в исследовании М. Egan и сова. (2008) при изучении зависимости тяжести разрыва промежности от величины угла эпизиотомного разреза было установлено, что при разрывах промежности III–IV степени средняя величина угла при эпизиотомжи составляла 30°. Проведенный авторами анализ показал, что относительное снижение риска разрыва промежности третьей степени на 50% приходится при смещении угла разреза на каждые 6° в сторону от средней линии промежности [35].
Результаты нескольких исследований, проведенных в Великобритании, показали различия в технике и правильности выполнения эпизиотомжи акушерками и врачами. Так, в акушерской университетской клинике г. Лестера эпизиотомные разрезы, произведенные врачами, были значительно длиннее и под большим углом, чем разрезы, выполненные акушерками. Потенциально опасный эпизиотомный разрез, выполненный под углом менее 30°, производился акушерками в 23% случаях, в то время как врачами – только в 2% случаев [36]. В другом более позднем исследовании также оценивали правильность выполнения эпизиотомжи врачами акушерами и акушерками в трех клиниках Великобритании. В исследовании приняли участие 61 акушерка и 39 врачей. Все врачи и акушерки заявили, что они выполняют медиолатеральную эпизиотомию под углом 45° от средней линии, но при этом акушерки изображали эпизиотомию на 8° ближе к средней линии (в среднем – 37,3°). При этом 76% процентов врачей акушеров прошли формальное обучение технике выполнения медиолатералбной эпизиотомжи, но это никак не повлияло на их компетенции. Только те врачи акушеры, которые в процессе обучения выполнили не менее 10 эпизиотомий, впоследствии осуществляли их правильно [37].
Совсем другие результаты были получены в исследовании J. van Dillen и сова. (2010), проведенном в Нидерландах. Авторы оценивали длину и угол медиолатералбной эпизиотомий в исполнении акушерок и врачей резидентов акушеров в трех учебных клинических центрах, при этом определяли распространенность разрывов промежности III–IV степени. Было установлено, что качество эпизиотомий не отличается при выполнении их акушерками или врачами резидентами [38].
Применяемый в последние годы разрез на промежности под углом 60° при проведении медиолатералбной эпизиотомией способствует снижению распространенности разрыва анального сфинктер, недержания газов и кала в послеродовом периоде, болевых ощущений в промежности [39].
В ходе недавно проведенного исследования в Египте превосходящие женщины были рандомизированы на две группы: в первую группу включили женщин, у которых эпизиотомный разрез был проведен под углом 60°; во второй группе женщин эпизиотомный разрез был произведен под углом 40°. Ближайшие после родов результаты выявили различия в частоте разрывов промежности III–IV степени (в первой группе – 2,4%, во второй – 5,5%), а также частоте и интенсивности болей в промежности (более выражены во второй группе). Долгосрочные результаты через 6 месяцев после родов не выявили достоверных различий в частоте сохраняющихся болей в области промежности и диспареуния у женщин сравниваемых групп [40].
Исследования показывают, что врачи и акушерки не могут корректно «на глазок» выполнять разрез на промежности под безопасным углом, в связи с растяжением промежности головкой плода при ее прорезывание. В связи с этим был разработан новый режущий инструмент в виде ножниц «Episcissors-60», который позволяет акушеру фиксировано производить медиолатеральную эпизиотомию строго под углом 60° относительно средней линии промежности [41].
Грозным осложнением срединной эпизиотомжи является продление разреза до наружного сфинктер и стенки прямой кишки, когда формируется разрыв промежности III–IV степени (в англоязычной литературе – «задний разрыв») [27]. В одном из немногих рандомизированный клинических исследований при сравнении срединной и медиолатералбной эпизиотомжи было отмечено, что ее продление в разрыв промежности третьей степени произошло в 11,6% случаев при разрезе по средней линии и только в 2% случаев при медиолатералбной эпизиотомжи [41]. При срединной эпизиотомжи, выполняемой в ходе инструментальных ванильных родов (щипцы, вакуум-экстракция), риск акушерских повреждениях анального сфинктер возрастает примерно в два раза [21].
В исследовании V.L. Hana (2001), основанном на анализе двух миллионов ванильных родов, было показано, что проведение эпизиотомжи снижает вероятность разрывов промежности третьей степени, но повышает риск разрывов промежности четвертой степени [14].
Заключение
Таким образом, оценка значения эпизиотомжи в профилактике глубоких разрывов промежности остается весьма неоднозначной. С одной стороны, выполнение эпизиотомжи проводится с целью предотвращения разрывов промежности и профилактики повреждения наружного анального сфинктер и прямой кишки. С другой стороны, рассечение промежности является фактором, не только в 3–4 раза увеличивающим риск разрыва промежности III–IV степени, но и повышающим общее количество травм промежности. В этой связи, при выполнении эпизиотомжи необходимо не только строго учитывать многочисленные факторы риска разрыва промежности, на основании которых, как правило, и выполняется эта хирургическая манипуляция, но и совершенствовать теоретические и практические навыки врачей и акушерок в выполнении медиолатералбной эпизиотомжи в соответствии с последними рекомендациями. Зарубежный опыт показывает, что во многих университетских акушерских клиниках разработаны и проводятся симуляционные и тренинговых курсы для врачей и акушерок с целью улучшения практических навыков как в выполнения эпизиотомжи, так и в восстановлении целостности промежности при ее разрывах. В дальнейшем это способствует значительному снижению распространенности разрывов промежности III–IV степени в родах, а также их долгосрочных негативных последствий.
