Актуальность
Развитие беременности всегда связано с многочисленными изменениями в организме женщины. Это и гормональная перестройка, и адаптационно-приспособительные реакции всех органов и систем. К сожалению, не всегда эти изменения благоприятно сказываются на здоровье женщины. В некоторых случаях беременность может привести к тяжелым осложнениям сопутствующих заболеваний. В иных ситуациях заболевания будущей матери оказывают крайне негативное влияние на развитие плода, вплоть до его гибели и самопроизвольного прерывания беременности. Неразвивающаяся беременность является одним из наиболее тяжелых осложнений гестационного периода. Сложность заключается в неподготовленности шейки матки и инертности миометрия, которые ведут к пролонгированной неспособности матки к эмбрио- или плодоизгнанию (в среднем 2,8±0,1 недель). Неразвивающаяся беременность чревата возникновением массивных коагулопатических кровотечений, воспалительных заболеваний женской половой сферы в раннем и позднем послеабортном/послеродовом периодах, ведущих к повышенной материнской заболеваемости и смертности [1]. При лечении пациенток с данной патологией используется большой арсенал медикаментозных средств, эффективность которых оказывается не всегда достаточной, что обусловлено тяжестью процесса, снижением иммунной реактивности и наличием тяжелой экстрагенитальной патологии. В связи с этим продолжается поиск эффективных современных методов, позволяющих прервать беременность с минимальным воздействием на весь организм женщины и не усугубляющих течение сопутствующих заболеваний.
Хирургическое прерывание беременности с дилатацией цервикального канала с помощью металлических расширителей Гегара с последующим удалением плодного яйца нередко приводит к серьезному травмированию эндоцервикальной коллагеновой структуры и даже к перфорации матки.
Использование ламинариев для цервикального расширения уменьшает риск травматизации эндоцервикса и нивелирует риск перфорации матки. Недостатками применения ламинарий являются нечасто сопутствующая их введению острая боль, а также умеренно выраженная боль спастического характера во время нахождения палочек в цервикальном канале [2, 3]. Возможны экспульсия палочек во влагалище, ущемление разбухшей ламинарии в шейке. Кроме того, для достаточного расширения цервикального канала необходимо неопределенное количество палочек (от 2–3 до 10–12), и требуется длительное время для получения клинического эффекта (до 16–24 часов и более), имеется риск инфекционных осложнений, а также аллергических реакций [4].
При расширении цервикального канала – возможно использование дилататора — осмотического расширителя Dilapan-S. Его преимуществами является достаточное нетравматическое воздействие на шейку матки, предсказуемый эффект, быстрое начало действия, возможность использования и в первом, и во втором триместре беременности [4].
Препарат мизопростол (синтетический аналог простагландина Е1) используется как самостоятельный метод прерывания беременности или в сочетании с мифепристоном. Утеротонический эффект мизопростола также может использоваться после расширения цервикального канала осмотическими дилататорами. Два метода введения препарата (per os (под язык) и per vaginalis) обладают сопоставимой эффективностью [5]. Однако сублингвальное применение мизопростола вызывает большее количество побочных эффектов, при этом возрастает и длительность временного периода от введения препарата до появления первых клинических эффектов [5]. Медикаментозное прерывание беременности имеет свои ограничения, в частности, при артериальной гипертензии использование простагландинов противопоказано. Кроме того, их применение в 2–3% сопровождается следующими побочными эффектами: тошнота, рвота, диарея, головная боль, бронхоспазм, вазомоторные расстройства, эпилептиформные судороги.
Представляем описание трех клинически сложных случаев прерывания беременности при внутриутробной гибели плода/эмбриона при наличии тяжелой сопутствующей патологии.
Описание клинических наблюдений
Пациентка А., 39 лет. Поступила в стационар с диагнозом: Беременность 13–14 недель. Антенатальная гибель плода. Гипертоническая болезнь 3-й степени, стадия 2, риск 3. Метаболическая кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность 0. Узловой зоб. Ожирение 2-й степени. Назначение мизопростола данной пациентке ограничено в связи с наличием артериальной гипертензии. С целью подготовки шейки матки перед прерыванием беременности 31 мая 2016 года в 20:00 интрацервикально введены 3 палочки Dilapan-S, через 14 часов удалены. Через час после удаления Dilaplan-S без назначения мизопростола произошел выкидыш. Постабортный период протекал без осложнений. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Пациентка В., 30 лет. Поступила в стационар с диагнозом: Острый панкреатит. Очаговый панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат. Острое парапанкреатическое жидкостное скопление. Распространенный ферментативный асцит-перитонит. Синдром системной воспалительной реакции. Беременность 17 недель. 25.03.2016 г. проведено оперативное вмешательство: лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. По данным лабораторных методов исследования – альфа-амилаза крови 491 е/л; альфа-амилаза мочи 3780 е/л. После оперативного вмешательства, на фоне ухудшения состояния, обусловленного формированием абсцесса головки поджелудочной железы, проведена повторная операция 31.03.16: вскрытие, дренирование абсцесса головки поджелудочной железы, секвестрэктомия, санация и дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период осложнился аррозивным кровотечением из сальниковой сумки, на фоне которого диагностирована анемия смешанного генеза (постгеморрагическая и интоксикационная) средней степени тяжести и антенатальная гибель плода в сроке беременности 18 недель (УЗИ от 10.04.2016 г.). В связи с чем проведено третье оперативное вмешательство: 14.06.16 Санация сальниковой сумки, остановка кровотечения путем прошивания, редренирование полостей абсцессов поджелудочной железы (головка, хвост). После окончания оперативного вмешательства принято решение провести удаление погибшего плодного яйца. С целью подготовки шейки матки интрацервикально введены 3 палочки Dilapan-S на 12 часов. После извлечения Dilaplan-S без дополнительного введения запланированных препаратов произошел индуцированный выкидыш, осложнившейся гематометрой. Параллельно диагностировано осложнение послеоперационного периода: Абсцесс области хвоста поджелудочной железы, разлитой серозный перитонит. Операция 16.06.16: Пункционное дренирование абсцесса области хвоста поджелудочной железы под контролем УЗИ. Вакуум-аспирация содержимого полости матки. После проведенного лечения состояние пациентки улучшилось, через 3 недели выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Пациентка С., 30 лет. В сроке беременности 10 недель на фоне варикозного расширения вен ног появилась отечность и болезненность левой ноги, незначительное затруднение дыхания, в связи с чем госпитализирована в стационар. Проведено дообследование: на МСКТ ОГК с внутривенным контрастированием диагностирована тромбоэмболия правой нижнедолевой артерии с формированием инфаркт-пневмонии в S8-9. Начато лечение низкомолекулярными гепаринами. По результату контрольного ультразвукового исследования диагностирована антенатальная гибель плода в сроке 10 недель. Диагноз: Беременность 10 недель. Антенатальная гибель плода. Тромбоэмболия правой нижнедолевой артерии с формированием инфаркт-пневмонии в S8-9 правого легкого. Носительство ДНК полиморфизмов в генах: MTHFR: 677-СТ, MTRR: 66 AG, ITGB3:1565 TC, PAI-1: 4G4G. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность – 0. С целью подготовки шейки матки к индуцированному выкидышу интрацервикально введены 3 палочки Dilapan-S на 12 часов. После извлечения Dilaplan-S через 3 часа произошел выкидыш. Контрольное УЗИ – патологии полости матки не выявлено. Получала утеротоническую и антибактериальную терапию, enoxaparin sodium с последующим переводом на варфарин.
Обсуждение
Таким образом, нами отмечено, что Dilaplan-S не только вызывает расширение цервикального канала, но и в ряде случаев самостоятельно приводит к индуцированному выкидышу. Воздействуя на ткани шейки, одновременно с расширением цервикального канала, Dilaplan-S способствует высвобождению эндогенного простагландина в следствие деградации коллагена, что приводит к размягчению, созреванию шейки матки и в ряде случаев к индуцированному выкидышу, в том числе при антенатальной гибели плода.
Заключение
Таким образом, данный препарат может получить широкое применение в акушерской практике для прерывания несостоявшегося выкидыша при наличии тяжелой экстрагенитальной патологии.
