Актуальность проблемы стратегии и тактики восполнения острой кровопотери в гинекологической практике не вызывает сомнения. Поскольку хирургическая агрессия и интраоперационная кровопотеря сопровождаются выраженными и серьезными нарушениями гомеостаза организма, особое внимание уделяется повышению эффективности современных трансфузионных программ обеспечения оперативных вмешательств, в частности при гинекологических операциях.
Трансфузиологическая тактика в последние 15 лет претерпевает большие изменения. Возникновение многочисленных осложнений, связанных с переливанием донорской крови, привело к тому, что многие клиницисты стали задумываться над проблемами уменьшения их использования в лечебной практике. В то же время отмечаются трудности адаптации к происходящим переменам, продолжается использование компонентов донорской крови. Отчасти это объясняется недостаточностью информации об альтернативных методах замены гомологичной крови без ущерба для результатов оперативного лечения больных.
Имеется несколько стратегических подходов для снижения потребности в трансфузии гомологичной крови. Прежде всего это определение приемлемого снижения уровня гематокрита или гемоглобина. В большинстве клинических ситуаций необходимость в переливании гомологичных эритроцитов при уровне гемоглобина выше 70 г/л и гематокрита более 25% отсутствует.
Вместе с тем более широкое применение получают аутотрансфузии. На Всемирном конгрессе трансфузиологов (Амстердам, 1994), Балтийском симпозиуме «Методы сбережения крови в хирургии» (Рига, 1997), симпозиуме «Служба крови в 21 веке» (Торонто, 1997), международном симпозиуме «Альтернативы переливанию крови в хирургии» (Москва, 1998) сообщалось об опыте применения аутодонорства у больных, которые порелигиозным мотивам отказываются от переливания «чужой» крови. Многочисленность приверженцев такого религиозного направления (только в США более 12 млн человек) заставила трансфузиологов искать пути замены гомологичной крови. Все операции, требующие восполнения эритроцитов (в том числе операции на открытом сердце), проводятся у них с использованием только аутокрови, причем не отмечено увеличения частоты послеоперационных осложнений или возрастания операционной летальности по сравнению с аналогичными показателями в случаях применения гомологичной крови. Это подтверждает целесообразность и сравнительную безопасность аутодонорства в современной трансфузиологии [3, 7, 12, 18].
В гинекологической практике последние годы также ознаменовались бурным развитием кровесберегающей хирургии. Общие лечебные принципы и методы, направленные на отказ от переливания донорской крови, включают рациональную хирургическую тактику, аутотрансфузию, управляемую гипотонию, гемодилюцию, плазмозаменители, гемостатические средства для остановки кровотечения и коррекции нарушений свертывания крови, средства, увеличивающие синтез компонентов крови, и др. [6, 8, 14]. По данным ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ (НЦ АГиП), основанным на опыте хирургического лечения более 700 больных (1992—2002 гг.), при использовании различных трансфузиологических кровесберегающих технологий количество инфекционно-воспалительных осложнений уменьшилось на7,5%, а длительность пребывания в стационаре после операции — на 2 сут, по сравнению с аналогичными показателями у пациенток, которым переливали компоненты донорской крови [2, 12].
Одним из наиболее значимых методов кровесбережения, используемых при оперативном лечении в гинекологическом стационаре, по нашему мнению, является аппаратная интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА).
По решению 25-го съезда Международного трансфузиологического общества (Осло, 1998), к числу абсолютных противопоказаний к ИРА относится наличие в брюшной полости гнойного и кишечного содержимого. Считается, что при отмывании эритроцитов удаляется не более 80% бактерий и даже добавление антибиотиков не может гарантировать полной очистки эритроцитной массы от бактериальной контаминации. Абсолютным противопоказанием считается и наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло (перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, гемостатические препараты на основе коллагена и др.), поскольку они в процессе отмывания не могут быть удалены полностью и вызывают у реципиента системные или токсические реакции.
До недавнего времени абсолютно противопоказанным считалось проведение интраоперационной реинфузии во время операций по удалению злокачественных опухолей ввиду высокого риска гематогенной диссеминации опухолевых клеток. Однако в процессе усовершенствования данной методики появлялись работы, доказывающие безопасность данной процедуры при онкологических операциях [13, 15, 16]. Разрабатываются и внедряются эффективные методы очистки полученной аутоэритромассы от лейкоцитов и опухолевых клеток. Одним из таких способов является инфузия эритроконцентрата через лейкоцитарный фильтр. В исследованиях, проведенных при злокачественных опухолях органов мочевых путей, раке печени и почки с прорастанием в сосуды, не выявлено возрастания числа рецидивов или частоты диссеминации опухолевого процесса. Итогом многолетней работы многих исследователей разных стран мира явилось решение 25-го съезда Международного трансфузиологического общества об исключении злокачественной онкологии из перечня абсолютных противопоказаний к ИРА.
Реинфузия крови показана при гинекологических операциях с предполагаемой кровопотерей более 500 мл и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом.
Показаниями к применению данного метода являются внематочная беременность, апоплексия яичников, в том числе при развитии синдрома гиперстимуляции последних, миома матки больших размеров, множественная миома матки, миома матки с атипичной локализацией узлов, миома матки на фоне беременности, доброкачественные опухоли органов малого таза, тяжелые формы эндометриоза, интраоперационное ранение магистральных сосудов, варикозное расширение вен матки, выраженный спаечный процесс в малом тазу.
Операции по поводу миомы матки остаются наиболее частыми в гинекологии и составляют 80% плановых хирургических вмешательств. Одним из основных клинических проявлений миомы матки являются маточные кровотечения. Причем патологическая кровопотеря наблюдается почти у 50% женщин. Хроническая постгеморрагическая анемия является показанием к гистерэктомии более чем у 70% больных, страдающих миомой матки. Хронические кровотечения истощают адаптивные возможности организма женщины, способствуют развитию хронической тканевой гипоксии. К моменту возникновения показаний к хирургическому лечению в организме возникают метаболические расстройства, а имеющиеся нарушения гемостаза носят характер хронического ДВС-синдрома. На таком фоне становится понятной необходимость использования ИРА для минимизации интраоперационной кровопотери. Определенную опасность в плане развития массивного кровотечения представляет миома матки больших размеров. Трудности при выполнении хирургической операции создаются в результате смещения органов малого таза и нарушения нормальных анатомических соотношений. Кроме того, при миоме измененная матка депонирует большой объем крови, который накапливается в венозном синусе. Наиболее мощное развитие вены получают в случаях, когда эти участки миометрия оказываются в контакте с поверхностью растущего узла. Масштабы развития венозной системы миометрия намного превышают потребности в оттоке крови от опухоли. Капиллярная сеть миометрия становится бесформенной, неравномерно заполняется кровью. Как и при любой опухоли, рост миомы сопровождается процессом неоангиогенеза. Сосуды миомы матки отличаются от нормальных по-своему строению, так как имеют капиллярный синусоидный характер, лишены мышечной оболочки, кровоток в них является низкорезистентным, не зависящим от тонуса матки, имеются многочисленные артериоловенулярные анастомозы и повышенная проницаемость сосудов. Таким образом, создаются предпосылки, обусловливающие возможность развития массивного кровотечения во время операций у больных с миомой матки.
Под термином «атипичные формы» миомы матки понимают такое состояние, при котором узлы опухоли располагаются ниже уровня внутреннего зева либо в непосредственной близости к связочному аппарату матки. Другими словами, узлы имеют шеечно-перешеечную или интралигаментарную локализацию, при которой радикальное удаление матки представляет определенные трудности, поскольку матка становится неподвижной. Отсюда возможны ранение смежных органов и массивные, трудноостанавливаемые кровотечения.
Однако, несмотря на очевидность необходимости проведения ИРА при оперативном лечении миомы матки, имеется крайне малое число сообщений об использовании данного метода у столь сложной категории больных. Так, А.М. Абубакирова и соавт. [1] приводят данные об интраоперационной реинфузии у 42 женщин, которым одновременно выполнили оперативное родоразрешение и консервативную миомэктомию или надвлагалищную ампутацию матки. Средний объем кровопотери у них составил 1071±57 мл, а объем возврата — 647±46,4 мл. О.В. Семенова [9] также сообщает о безопасности и высокой эффективности данного метода аутодонорства при абдоминальном родоразрешении больных с миомой матки. Об опыте реинфузии излившейся крови при абдоминальной гистерэктомии у 40 пациенток сообщают T. Iahamada и соавт. [17]. Авторы сообщили об отсутствии падения концентрации гемоглобина после операции.
Многие клиницисты после операций, сопровождающихся ИРА, отмечают гладкое течение послеоперационного периода, отсутствие тромбоэмболических и инфекционных осложнений [4, 8, 10].
В НЦ АГиП разработаны методики инфузионно-трансфузионной терапии для восполнения кровопотери при абдоминальной гистерэктомии у женщин с миомой матки больших размеров и атипичным расположением узлов, позволяющие избежать или минимизировать использование донорских компонентов крови, а следовательно, и возможные осложнения, связанные с ними [1, 2, 5].
Среди экстренной гинекологической патологии наиболее частыми оказываются внематочная беременность и апоплексия яичников (в том числе при гиперстимуляции последних), сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением. Объем кровопотери при данных патологических состояниях может быть различным — от минимального до массивного, с развитием гемодинамических расстройств и геморрагического шока, что наблюдается при ранении магистральных сосудов в ходе оперативного вмешательства на органах репродуктивной системы. Естественно, что применение в условиях острой кровопотери таких кровесберегающих технологий, как предоперационная заготовка аутокомпонентов крови и нормоволемическая гемодилюция, недопустимо в связи с наличием выраженной анемии и нарушений гемодинамики. Методом выбора в данных ситуациях оказывается ИРА, позволяющая обеспечить практически полный возврат теряемых эритроцитов с сохранением в 100% случаев их ультраструктурных свойств [6, 10].
Согласно данным литературы, у больных, которым проводилась ИРА, не происходило снижения уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, что отмечалось при использовании донорской эритроцитной массы (снижение уровня гемоглобина на 14,7%, количества эритроцитов на 6,3%). Реинфузия аутологичных эритроцитов оказывает положительное влияние насостав красной крови, приводя к быстрому восстановлению ее показателей.
При ИРА у больных не наблюдается выражен-ной гипопротеинемии и не изменяется уровень билирубина. Это свидетельствует об отсутствии значительного гемолиза эритроцитов в результате проведения процедуры и токсического влияния аутокрови на функциональное состояние печени. Авторы показали, что аутоэритроциты сохраняют свою кислородтранспортную функцию, в то время как при использовании донорских эритроцитов отмечается метаболический ацидоз, который связан с действием цитрата натрия и нарушением микроциркуляции в органах и тканях. При применении реинфузии аутоэритроцитов послеоперационный период протекает более благоприятно.
В НЦ АГиП имеется собственный значительный опыт применения аппаратной ИРА в хирургическом лечении 392 больных с различной гинекологической патологией (внематочная беременность, апоплексия яичников, доброкачественные опухоли матки и ее придатков, распространенный эндометриоз, ранение магистральных сосудов) [1, 2, 6].
Величину кровопотери оценивали по показателям аппаратной реинфузии, она колебалась от 800 до 10 000 мл и в среднем составила 2507,5±25,0 мл. При аппаратной реинфузии было возвращено от 400 до 2400 мл аутоэритроцитов с гематокритом 60% (в среднем 919,1±18,5 мл).
Оценку эффективности трансфузионного обеспечения гинекологических операций проводили путем динамического определения параметров гемодинамики, свертывающей системы крови, электролитного баланса, гемограммы и биохимических показателей крови у больных, которым был применен метод ИРА (основная группа), и у женщин, у которых для компенсации кровопотери использовали донорские эритроциты (группа сравнения). Наиболее благоприятные изменения всех параметров наблюдали у женщин основной группы, у которых период наблюдений отличался стабильностью показателей периферической и центральной гемодинамики. На фоне проведения трансфузионно-инфузионных программ отмечалось увеличение ударного объема на 37%, сердечного индекса на 33%, среднее артериальное давление снизилось на7%, частота сердечных сокращений не изменилась. Впоследствии наблюдали тенденцию к возвращению этих параметров к норме, стабилизации их к концу 2-х суток после операции.
У больных группы сравнения в послеоперационном периоде отмечалось увеличение сердечного индекса при сниженном ударном объеме, что создавало худшие условия для работы сердца и перфузии тканей, приводило к снижению адаптационных реакций организма [2].
Показатели системы гемостаза в основной группе женщин свидетельствовали о том, что применяемая программа не только не вызывает серьезных гипокоагуляционных нарушений и не усиливает кровотечения во время операции, но и способствует нормализации системы гемостаза в послеоперационном периоде. В группе сравнения операция вызывала ухудшение параметров свертывающей системы, с развитием выраженных гиперкоагуляционных изменений, которые сохранялись до10-х суток [2, 11].
При изучении показателей гемограммы у больных основной группы величина гематокрита достоверно снижалась до 31,6± 1,04% и приближалась к исходным данным (до 36%) к 10-м суткам. У женщин группы сравнения величина гематокрита оставалась сниженной и к 10-м суткам после операции была на 40,4% ниже исходных показателей. По мнению многих авторов, развитие анемии в послеоперационном периоде связано как с влиянием операционной кровопотери, так и с развитием «третьего круга» кровообращения в области операционной раны [5, 8, 11].
При изучении биохимических показателей в послеоперационном периоде в основной группе выявлены снижение уровня общего белка плазмы и нормализация данного показателя к 10-м суткам после операции. В группе сравнения величина общего белка оставалась сниженной в течение всего периода наблюдения и к 10—11-м суткам была ниже исходных показателей на 8%. Снижение содержания белка в крови, по-видимому, связано с его расходами на гемостаз и неизбежный в послеоперационном периоде катаболизм белков [4, 8].
У женщин группы сравнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались гипергликемия, гипопротеинемия, гиперкреатининемия, гипербилирубинемия и электролитный дисбаланс, тогда как в основной группе эти показатели не изменялись. Повышение содержания мочевины и креатинина связано с задержкой азотистых шлаков вследствие микроциркуляторных нарушений в почечной паренхиме после трансфузии компонентов донорской крови. Многие исследователи считают, что увеличение уровня билирубина обусловлено гемолизом части перелитых донорских эритроцитов [2, 6, 11].
Послеоперационный койко-день в основной группе составил 9,9 ± 0,4, в группе сравнения — 15,7± 0,4.
Таким образом, программа трансфузионно-инфузионного обеспечения с использованием ИРА в хирургическом лечении гинекологических больных является эффективной и позволяет отказаться от применения компонентов донорской крови. Эта программа не вызывает серьезной перестройки регуляторных систем кровообращения и создает наилучшие условия для работы сердца и других органов, что способствует возможности проведения органо-сохраняющих операций, особенно у молодых женщин, сокращению сроков пребывания в стационаре, уменьшению медикаментозной нагрузки, снижению частоты тяжелых послеоперационных осложнений, сохранению и улучшению показателей качества жизни женщин.
